A quand l angio-tdm pour le diagnostic étiologique des précordialgies?
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- Jean-Michel Grenier
- il y a 7 ans
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1 URGENCES CARDIO-VASCULAIRES 2016 SESSION SYNDROME CORONAIRE AIGU A quand l angio-tdm pour le diagnostic étiologique des précordialgies? Aurélie Dehaene 1-2, Jean-Yves Gaubert 1-2, Jérôme Soussan 2, Claire Falque 1, Kathia Chaumoître 2, Jean-Michel Bartoli 1, Alexis Jacquier Service de Radiologie Adultes Hôpital La Timone, Marseille 2 Service de Radiologie Hôpital Nord, Marseille
2 Douleur thoracique aux urgences : Challenge diagnostique 5,5 M patients / an aux USA Seuls environ 13% : ischémie myocardique 2 à 5% de SCA non diagnostiqués Angor instable non diagnostiqué 15% STEMI à 2 mois, risque mortalité x 2 Impact sur Prise en charge Pronostic Mortalité Coût Bhuiva et al. NCHS Data Brief 2010 Budge et al. Cardiol Research Practice 2011
3 Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG SCORE DE RISQUE Khorff et al. Heart 2006
4 Rechercher une autre cause Le doute persiste Coronarographie en urgence
5 Douleur thoracique aigue : Outils diagnostiques actuels CLINIQUE BIOMARQUEURS ECG SCORE DE RISQUE ECG D EFFORT ET... MODALITES D IMAGERIE Imagerie de perfusion myocardique ETT Coronarographie Coroscanner et IRM Khorff et al. Heart 2006
6 Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +)
7 Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Coroscanner Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +)
8 Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Triple Rule out? Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire CAD SCA (douleur, troponine +)
9 Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire STEMI coro + SCA (douleur, troponine +) STEMI coronaires saines
10 Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire STEMI coro + SCA (douleur, troponine +) STEMI coronaires saines TDM Myocardite Infarctus coronaires saines Tako Tsubo
11 Douleur thoracique aigue troponine - / ECG risque faible ou intermédiaire Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Coroscanner Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire SCA (douleur, troponine +)
12 Une condition requise : Probabilité clinique de SCA faible ou intermédiaire Score clinique GRACE Eagle et al. JAMA 2004
13 CT-STAT Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Comparer coroscanner / imagerie repos et effort Coût, efficacité, sécurité Goldstein et al. JACC 2011
14 ROMICAT II Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Patients faible risque : ECG et troponine Comparer coroscanner / PEC classique Durée hospitalisation Hoffmann et al. NEJM 2012
15 ACRIN-PA Place du coroscanner dans la douleur thoracique chez le patient à faible risque Patients faible risque : 0 < TIMI score < 2 Comparer coroscanner / PEC classique MACE à J30 Litt et al. NEJM 2012
16 3 essais randomisés: place du coroscanner Suspicion de CAD chez le patient faible risque Nieman et al. Eur Heart Journal 2015
17 Mais un peu plus de coronarographies et de revascularisations... Méta-analyse études randomisées Comparer coroscanner / PEC classique 3266 patients : 1869 corotdm / 1397 PEC classique 2% coronarographies 2% revascularisations Hulten et al. JACC 2013
18 Roffi et al. Eur Heart J 2016
19 ECG - troponine - dans 24 à 48h Niveau de preuve I Niveau de preuve IIA Roffi et al. Eur Heart J 2016
20 Roffi et al. Eur Heart J 2016
21 Montalescot et al. Eur Heart J 2013
22 Taylor et al. JACC 2010
23 Taylor et al. JACC 2010
24 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010).
25 Score calcique : Peut-il être vraiment utile? 2 objectifs : - Ca score nul permet il vraiment d exclure une CAD? - Le seuil de 400 est-il bien choisi pour prédire une moindre efficacité du coroscanner? Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
26 Score calcique : Peut-il être vraiment utile? 300 patients Doul. thoracique Stable Probabilité pré-test Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
27 Calcium Score : Bonne précision diagnostique Ca score nul et faible probabilité pré-test : CAD = 0 Ca > 400 : forte prévalence de CAD (94%) Ca score : excellentes Sen et VPN ++ Yerramasu et al. Eur Heart J 2014
28 OUI mais. son intérêt reste controversé!! Pas de valeur ajoutée du Ca score / coroscanner Ca score = 0 n élimine pas une CAD Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015
29 Coroscanner : lien sténose / MACE? Nieman et al. Eur Heart Journal 2015
30 Coroscanner : COMMENT faire? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014
31 Coroscanner : QUI interprète? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014
32 Coroscanner : COMMENT interpréter? Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 Cheezum et al. Circulation 2014
33 L analyse robotisée peut-elle être une option? 128 patients consécutifs Douleur thoracique aigue Coroscanner (128 barrettes bi-tube) + coronarographie Coroscanner : 2 radiologues et CAD Min et al. AJR 2014
34 L analyse robotisée peut-elle être une option? CAD Radio Min et al. AJR 2014
35 L analyse robotisée peut-elle être une option? Bonne VPN du CAD pour sténose > 50% Peut être utile en «2 nd» lecteur Min et al. AJR 2014
36 Coroscanner : quelles perspectives? Explorations complémentaires : sténose 50% - 69% Recherche ischémie : perfusion myocardique Raff et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010)
37 Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81
38 Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Patients ROMICAT I + CAD Diagnostic de SCA : 13 / 81
39 Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Coroscanner et Même précision diagnostique perfusion repos / SPECT stress
40 Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015 Imagerie de perfusion myocardique au repos Coroscanner et Même précision diagnostique perfusion repos / SPECT stress ET 1 seule exploration pas de sur irradiation imagerie de repos
41 Et la FFR CT? 252 patients, octobre 2010 octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFR CT Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFR CT / FFR Min et al. JAMA 2012
42 Et la FFR CT? 252 patients, octobre 2010 octobre 2011 CAD suspectée ou connue ICA, FFR et FFR CT Comparaison précision diagnostique Coroscanner + FFR CT / FFR Ischémie définie par FFR ou FFR CT 0.80 Sténose 50% Min et al. JAMA 2012
43 Et la FFR CT? Min et al. JAMA 2012
44 Et la FFR CT? Amélioration précision diagnostique de coroscanner En 1 seul examen là aussi Peut permettre éviter épreuve stress Min et al. JAMA 2012
45 Imagerie de la plaque athéromateuse Remodelage positif Caractère hypodense = plaque à risque de rupture Montoyama et al. JACC 2009
46 Imagerie de la plaque athéromateuse Montoyama et al. JACC 2009
47 Imagerie de la plaque athéromateuse Puchner et al. JACC 2014
48 Imagerie de la plaque athéromateuse Puchner et al. JACC 2014
49 Douleur thoracique aigue atypique : Place du scanner Triple Rule Out? Triple Rule out? Douleur thoracique atypique Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire CAD SCA (douleur, troponine +)
50 Douleur thoracique aigue non spécifique faible probabilité CAD : recommandations Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015
51 Triple rule out? Le cœur est dans le thorax! Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015
52 Scanner Triple Rule Out : QUI? Embolie pulmonaire? «Population sélectionnée» Douleur thoracique atypique Coronaropathie? Probabilités pré test EP / CAD identiques Protocole cardiologues / urgentistes / radiologues Bien choisir le patient! Dissection aortique? Pathologies pulmonaires? Ropp et al. J Thoracic Imaging 2015
53 Scanner Triple Rule Out : COMMENT? Exploration de tout le thorax de la crosse aortique au diaphragme temps apnée plus long Injection triphasique contraste 300 UH aorte et 200 UH AP Synchronisation au rythme cardiaque Reconstructions en petit champ pour le cœur en grand champ pour le thorax et l aorte Halpern et al. Radiology 2009
54 Scanner Triple Rule Out : POURQUOI? Exploration de tout le thorax Opacification réseau artériel pulmonaire et systémique
55 Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique? Juillet 2007 septembre patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
56 Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique? Juillet 2007 septembre patients Douleur thoracique aigue aux urgences 53 hôpitaux Michigan Triple Rule Out : 1555 / CCTA : Rentabilité diagnostique TRO / CCTA Irradiation, contraste et qualité image Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
57 Triple Rule Out : Rentabilité diagnostique? patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : Rentabilité diagnostique identique TRO / CCTA CAD : 15.5% / 17.2% EP : 1.1% / 0.4% Dao : 1.7% / 1.1% Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
58 Triple Rule Out : Mais patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : Irradiation TRO > irradiation CCTA Contraste TRO > contraste CCTA Artéfacts TRO > artéfacts CCTA Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
59 TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie! patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015
60 TRIPLE RULE OUT : place encore mal définie! patients Douleur thoracique aigue aux urgences Triple Rule Out : 1555 / CCTA : Burris et al. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Hoffmann et al. J Am Coll Radiol 2015
61 Douleur thoracique aigue : Place de l ANGIOSCANNER? Douleur thoracique atypique Douleur thoracique Douleur thoracique troponine - ECG - risque faible ou intermédiaire STEMI coro + SCA (douleur, troponine +) STEMI coronaires saines TDM Myocardite Infarctus coronaires saines Tako Tsubo
62 Scanner cardiaque et myocardite 12 patients, 24 mois Suspicion myocardite : clinique, bio, ECG Comparaison TDM / IRM pour diagnostic myocardite Dambrin et al. Eur Radiol 2007
63 Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Dambrin et al. Eur Radiol 2007
64 Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Dambrin et al. Eur Radiol 2007
65 Scanner cardiaque et myocardite TDM cardiaque synchronisé Phase précoce artérielle coronaires Phase tardive 5min myocarde Bonne corrélation TDM / IRM Dambrin et al. Eur Radiol 2007
66 Conclusion Coroscanner Excellente VPN Population sélectionnée par score de risque Développement activité en collaboration Urgentistes, Radiologues, Cardiologues
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