Conseil général CIDPA CLIC départemental 72

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1 CIDPA CLIC départemental Centre d Information Départemental Personnes Agées 38 avenue Bollée LE MANS Fax cidpa@cg72.fr - Site internet : Conseil général CIDPA CLIC départemental 72 LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE CMU LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLEMENTAIRE CMUC - C L AIDE COMPLEMENTAIRE SANTE ACS Ce document réalisé par le CIDPA vous a été remis par : Dans le but d améliorer l accès aux soins et de réduire les disparités sociales dans le domaine de la santé, la loi du 27 juillet 1999* a mis en place une couverture maladie universelle assurant une protection de base et une protection complémentaire. A la différence des dispositifs antérieurs (assurance volontaire, assurance personnelle, régime spécifique aux chômeurs ) qui constituaient des régimes particuliers stigmatisant une partie de la population, la couverture universelle a vocation à intégrer au régime général l ensemble de la population, et plus particulièrement les plus démunis, sur seul critère de résidence. * Loi n du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle, JO 28 juillet Document non contractuel. Reproduction autorisée avec mention de la source obligatoire. Janvier 2012

2 La couverture maladie universelle Le grand principe de la couverture maladie universelle est de garantir à tous une prise en charge des soins par un régime d assurance maladie sur critère de résidence et une couverture complémentaire gratuite pour les personnes les plus démunies. La couverture de base : une affiliation sur critère de résidence Pour bénéficier de la CMU, le demandeur doit justifier d une résidence stable et régulière en France métropolitaine ou dans un DOM (art L380-1 CSS*). Circulaire n DSS/2A/DAS/DPM/2000/239 du 03 mai 2000 relative à la condition de résidence en France prévue pour le bénéfice de la CMU (assurance maladie et protection complémentaire). * CSS : Code de la Sécurité sociale * CASF : Code de l action sociale et de la famille La résidence régulière La couverture ayant une vocation universelle, aucune condition de nationalité n est exigée. Elle s adresse à tous : Français et étrangers. Toutefois, les ressortissants étrangers doivent justifier de la régularité de leur séjour sur le territoire au regard de la réglementation. Cette preuve peut être apportée par tout moyen : carte de séjour, récépissé de demande de renouvellement, rendez-vous à la Préfecture Par exception, les étrangers assignés à résidence et ceux détenant un visa de plus de 3 mois et de moins de 6 mois avec la mention «dispense temporaire de carte de séjour» n ont pas à justifier d un titre de séjour (circulaire du 3 mai 2000). Les personnes en situation irrégulière relèvent de l aide médicale de l Etat (AME). 2 15

3 Choix de l organisme et dispense d avance de frais de santé Chaque bénéficiaire de plus de 16 ans peut choisir individuellement son organisme de complémentaire santé. Les organismes n ont aucune obligation d accepter les bénéficiaires de l aide. Le bénéficiaire a droit à une dispense d avance de frais médicaux sur la partie prise en charge par l assurance maladie, s il respecte le parcours de soins coordonnés. Il doit présenter l attestation de dispense d avance de frais remise par la caisse ainsi que sa carte vitale à jour. Cette attestation de dispense est valable dix-huit mois à compter de l émission du chèque santé. DISPOSITIONS PRINCIPALES ACS Résidence stable et régulière Ressources supérieures au plafond d octroi de la CMU-C d au plus 35% Montant de l aide en fonction de l âge du bénéficiaire. La résidence stable Le demandeur doit également résider de manière stable sur le territoire. La résidence stable est constituée par un séjour ininterrompu de plus de 3 mois. La date d arrivée et la continuité du séjour peuvent se prouver par tout moyen : 3 quittances successives de loyer, 2 factures successives d électricité, gaz, téléphone Par ailleurs, le demandeur doit établir que sa présence est stable et habituelle, ce qui découle «des motifs pour lesquels l intéressé est venu en France, des conditions de son installation, des liens d ordre personnels ou professionnels qu il peut avoir dans le pays, des intentions qu il manifeste quant à la durée de son séjour» (Conseil d Etat avis 8 janvier 1981 relatif aux conditions de résidence posées par l article 124 du CASF* ancien). En conséquence, une présence occasionnelle ne constitue pas une résidence stable. La condition de résidence stable s applique également aux Français qui reviennent de l étranger. Ils doivent seulement attester sur l honneur de résider plus de 3 mois sur le territoire. Des exceptions à la condition de stabilité de résidence sont prévues notamment pour les personnes : - bénéficiaires d'allocations aux personnes âgées ou handicapées (allocation de solidarité aux personnes âgées, allocation supplémentaire d invalidité, allocation personnalisée d autonomie, prestation de compensation du handicap, allocation aux adultes handicapés), - bénéficiaires d'une allocation de logement ou de l'aide personnalisée au logement, - inscrites dans un établissement d'enseignement ou effectuant 14 3

4 un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique, - bénéficiaires de prestations d'aide sociale, du revenu de solidarité active, - reconnues réfugiées, admises au titre de l asile ou ayant demandé le statut de réfugié. (art R CSS*, circulaire n du 3 mai 2000). Les personnes sans domicile fixe ou ayant un habitat mobile ou très précaire doivent élire domicile auprès d un Centre Communal d Action Sociale (CCAS) ou d un organisme agréé. La procédure est gratuite. Les caractères de l affiliation Un droit immédiat et automatique Pour assurer l effectivité de l accès aux soins, l affiliation à la CMU est immédiate dès le dépôt de la demande si le demandeur remplit la condition de résidence : stabilité et régularité de séjour (art L al 1 CSS*). Il appartient ensuite à la caisse qui a reçu la demande de déterminer la caisse primaire compétente et de lui transmettre le dossier (art R CSS*). Les caisses peuvent également affilier d office au régime général les personnes remplissant les conditions de la CMU (art R380-2 CSS*). La caisse doit délivrer une attestation de droit pour permettre l accès aux soins. Un droit prioritaire L affiliation au régime général sous condition de résidence est obligatoire en ce sens que tout contrat d assurance portant sur les risques couverts par la CMU est résilié de plein droit à la date du bénéfice de la CMU. Seuls les contrats offrant une garantie plus importante que le régime général sont maintenus. 4 Demande et renouvellement L octroi de l aide n est pas automatique. Il est indispensable de faire une demande auprès de la caisse d assurance maladie à l aide du formulaire prévu à cet effet. La demande est faite pour l ensemble du foyer c est-à-dire le demandeur, son conjoint ou concubin ou partenaire de Pacs et les enfants ou autres personnes à charge de moins de 25 ans. Il en va de même pour le renouvellement des droits. Il est indispensable de faire une demande de renouvellement auprès de la caisse d assurance maladie deux mois avant l échéance du contrat de complémentaire santé. La demande doit être faite à l aide du formulaire «Aide pour une complémentaire santé». L imprimé doit être accompagné des justificatifs demandés et d un document rempli par l organisme de complémentaire santé précisant la date de fin du contrat. Le montant : attribution d un chèque santé Lorsque le demandeur remplit les conditions d octroi de l aide, la caisse adresse à chaque membre du foyer un chèque santé. Le montant de celui-ci est fonction de l âge du bénéficiaire au 1 er janvier de l année en cours. L aide est à faire valoir dans les six mois directement auprès de l organisme de complémentaire santé choisi. Elle vient en déduction de la cotisation annuelle demandée. L aide est valable sur les contrats en cours comme sur les nouveaux contrats. A noter : les bénéficiaires de l aide pour une complémentaire santé sont dispensés de cotisation pour la CMU de base. 13 /.

5 L aide complémentaire santé Les personnes dont les ressources sont supérieures au plafond sont exclues du dispositif CMU-C. Sont notamment concernés les titulaires de certains minima sociaux tels que l Allocation aux Adultes Handicapés (A.A.H.) ou l Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA). Afin de pallier cette exclusion, un dispositif d aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) a été instauré. Il s agit d une aide financière au paiement des cotisations. Conditions d attribution Une résidence stable et régulière Le demandeur doit justifier d une résidence stable (plus de trois mois) et régulière en France métropolitaine ou dans un DOM. Les personnes sans domicile fixe doivent élire domicile auprès d un CCAS ou d un organisme agréé. La procédure est gratuite. Les ressources Le demandeur doit justifier de revenus dépassant d au plus 35% le plafond d octroi de la CMU-C. L ensemble des ressources du foyer est pris en compte sur les douze mois civils précédant la demande. Les aides au logement sont prises en compte forfaitairement dans les mêmes conditions que pour la CMU-C. Il en va de même pour les avantages en nature autres que ceux liés au logement et les libéralités, servis par un tiers, ainsi que les éléments du train de vie. 12 Un droit subsidiaire et gratuit pour les plus démunis L affiliation à la CMU est subsidiaire. En conséquence, seules les personnes ne pouvant prétendre aux prestations d assurance maladie et maternité à un autre titre ont droit à la CMU (art L CSS*). Sont donc exclus les usagers qui remplissent les conditions d affiliation au régime général (à un autre titre que la CMU), ceux remplissant les conditions d affiliation à un autre régime, mais aussi ceux qui ont la qualité d ayant droit. Un droit continu L affiliation à la CMU est continue. Elle s interrompt seulement si une autre caisse prend effectivement en charge les prestations. La condition de ressources Les personnes dont les revenus (revenu fiscal de l année précédente pour les demandes faites après le 1 er octobre de l année en cours ou revenu fiscal de deux ans auparavant pour les demandes faites avant le 1 er octobre de l année en cours) sont inférieurs à un plafond fixé par décret bénéficient de la CMU gratuitement. Les ressources de l ensemble du foyer sont prises en compte. Le foyer se compose du demandeur et de ses ayants droit (conjoint, concubin ou partenaire de Pacs et personnes à sa charge). Lorsque les ressources dépassent le plafond, l usager est redevable d une cotisation. Celle-ci est fixée à 8% du montant du revenu fiscal dépassant le plafond. La cotisation est calculée annuellement pour la période du 1 er octobre au 30 septembre de l année suivante. Elle est due à partir du 1 er jour du trimestre civil suivant la date d affiliation à la CMU. Elle n est pas due si son montant trimestriel est inférieur ou égal à 37. 5

6 A noter que les bénéficiaires de la CMU-C ou de l ACS sont exonérés de cette participation Les titulaires du RSA sont affiliés à la CMU de base s ils ne sont pas couverts, à un autre titre, contre les risques de maladiematernité. Leur affiliation est gratuite s ils peuvent bénéficier, par ailleurs, de la CMU-C, de l ACS ou si leurs ressources sont inférieures au plafond fixé par décret. Les principales ressources prises en compte sont : les traitements et salaires ; les pensions de retraite, d invalidité, alimentaires ; les revenus d activité non salariée ; les revenus fonciers ; les revenus des valeurs et capitaux mobiliers Ne sont pas pris en compte dans le calcul des ressources : les prestations familiales, le RSA, l Allocation aux Adultes Handicapés (A.A.H.), l allocation de solidarité aux personnes âgées, les indemnités temporaires, prestations et rentes viagères servies aux victimes d accidents du travail ou à leurs ayants droit % par l assurance maladie et 30 % par la CMU-C. En revanche, en cas de non respect du parcours de soins, les dépassements d honoraires autorisés pratiqués par les spécialistes de secteur 1 ne sont pas remboursés. Pour obtenir un formulaire de demande de CMU-C, s adresser auprès des caisses d assurance maladie, des Centres Communaux d Action Sociale (C.C.A.S.) et des organismes agréés. La demande Pour bénéficier de la CMU, il est nécessaire de remplir un formulaire de demande. Ce dernier est disponible auprès des caisses d assurance maladie, des Centres Communaux d Action Sociale (C.C.A.S.) et des organismes agréés. La demande est faite pour l ensemble du foyer, c'est-à-dire le demandeur et ses ayants droit. DISPOSITIONS PRINCIPALES CMU Régime de base ; Résidence stable et régulière ; CMU gratuite si les ressources de l ensemble du foyer (demandeur et ayants droit) sont inférieures au plafond. Ressources supérieures au plafond : cotisation de 8 % du montant du dépassement. 6 DISPOSITIONS PRINCIPALES CMU-C Protection complémentaire ; Résidence stable et régulière ; Ressources mensuelles de l ensemble du foyer inférieures au plafond. A défaut, il n y a pas de droit à la CMU-C. 11

7 La demande Comme pour la CMU, il est nécessaire de remplir un formulaire de demande de CMU-C auprès de la caisse d assurance maladie. La demande est faite pour l ensemble du foyer (demandeur et ayants droit). Le demandeur doit choisir l organisme chargé de gérer sa protection complémentaire. Ce peut être un organisme agréé inscrit sur une liste établie par le préfet (mutuelle, institution de prévoyance ) ou la caisse d assurance maladie. Les prestations octroyées sont identiques quel que soit l organisme choisi. L articulation CMU-C et parcours de soins Le dispositif de la CMU-C permet au bénéficiaire d être dispensé de l avance de frais. Sont pris en charge : le forfait hospitalier sans limitation de durée, la participation forfaitaire de 1 due pour tout acte ou consultation réalisés par un médecin, en ville dans un établissement ou un centre de santé, et pour tout acte de biologie médicale, les franchises médicales sur les médicaments, les actes médicaux et les transports sanitaires, les dépassements de tarifs pour certains soins (prothèses dentaires, lunettes...). Avec la mise en place du parcours de soins coordonnés, la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) précise que les bénéficiaires de la CMU-C sont soumis au dispositif de déclaration du médecin traitant. Ils doivent respecter le parcours de soins pour être pris en charge totalement. Ainsi, la majoration de coordination accordée au médecin spécialiste inscrit dans le parcours de soins est applicable. Elle est remboursée à hauteur de 10 La couverture maladie universelle complémentaire La mise en place de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) complète le dispositif d une couverture universelle. Elle permet de garantir l accès aux soins des plus démunis en leur offrant une protection complémentaire. Elle les dispense de l avance des frais. Elle permet la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier et du panier de biens : forfait pour optique, prothèses dentaires, traitement orthodontique, prothèses auditives. Si la condition de résidence est la même que pour la CMU, les conditions de ressources répondent à des critères différents. De plus, la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) a précisé l articulation de la CMU-C avec le parcours de soins coordonnés. La condition de résidence Afin de bénéficier de la CMU-C, le demandeur doit justifier d une résidence stable et régulière en France, c est-à-dire une résidence de 3 mois ininterrompus avec l intention de rester sur le territoire. Les personnes sans domicile fixe ou ayant un habitat mobile ou très précaire doivent élire domicile auprès d un Centre Communal d Action Sociale (CCAS) ou d un organisme agréé. Cette procédure est gratuite. Par exception, certains demandeurs sont dispensés du délai de 3 mois notamment les bénéficiaires d'allocations aux person- 7

8 nes âgées ou handicapées, les personnes affiliées à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à trois mois, les bénéficiaires d un revenu de remplacement... Le droit à la CMU-C est accordé pour un an. Il y a un maintien des droits pendant cette période même si le demandeur ne remplit plus la condition de résidence. La condition de ressources La CMU-C étant gratuite, le plafond de ressources, fixé par décret et revalorisé chaque année, sert à déterminer les personnes éligibles au dispositif. Seules les personnes dont les ressources sont inférieures au plafond ont droit à la CMU-C. L appréciation des ressources est fonction de la composition du foyer. Ce dernier est constitué du demandeur, de son conjoint, concubin ou partenaire de Pacs et des personnes à sa charge ou à celle de son conjoint de manière effective et continue. L ensemble des ressources perçues au cours des douze derniers mois par tous les membres du foyer est pris en compte, après déduction des cotisations sociales, de la CSG et de la CRDS (salaire, indemnité chômage, prestations sociales et familiales, revenus de biens mobiliers et immobiliers, avantages en nature...). Ce sont les revenus réellement perçus qui sont pris en compte et non pas les ressources fiscales. Sont notamment inclues dans les ressources, les aides personnelles au logement (allocation de logement familiale ou sociale, aide personnalisée au logement) perçues par le demandeur. Ces aides sont évaluées forfaitairement selon un pourcentage du RSA fixé en fonction de la composition du foyer. Cette évaluation vaut 8 pour les premières demandes comme pour les demandes de renouvellement de droit à la CMU-C. En outre, les avantages en nature autres que ceux procurés par le logement et les libéralités, servis par des tiers, sont pris en compte s ils excèdent 7% du plafond des ressources applicable à une personne seule (art R CSS*). Ce pourcentage est calculé indépendamment de la taille du foyer. Seules les ressources mentionnées à l article R du code de la sécurité sociale sont expressément exclues, notamment : allocation d éducation de l enfant handicapé et ses compléments, majoration pour tierce personne et allocation compensatrice, Allocation Personnalisée d Autonomie (APA)... Par ailleurs, lorsqu une disproportion marquée est constatée entre le train de vie et les ressources déclarées, une évaluation forfaitaire des éléments du train de vie est effectuée et intégrée aux ressources. A noter que concernant les bénéficiaires du RSA, deux situations peuvent se présenter. Lorsque l allocataire dispose de ressources qui ne dépassent pas le montant forfaitaire maximum du RSA fixé en fonction de la composition du foyer (art L262-2 CASF*), il est éligible de plein droit à la CMU-C. Lors du dépôt de la demande de RSA, un dossier de demande de CMU-C est effectué. En revanche, lorsque l allocataire perçoit des revenus qui sont complétés par un versement de RSA, son droit à la CMU-C est soumis à l examen de ses ressources perçues au cours des douze derniers mois (hors montant RSA). Un dossier de demande de CMU-C doit être complété. Dans tous les cas, le montant du RSA n est pas pris en compte dans les ressources et le droit à la CMU-C doit être renouvelé chaque année. 9