APONEVROTOMIE ENDOSCOPIQUE du Syndrome Compartimental d Effort à l Avant-bras

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1 APONEVROTOMIE ENDOSCOPIQUE du Syndrome Compartimental d Effort à l Avant-bras Didier FONTÈS Institut Main, Epaule et Sport Paris Espace Médical Vauban - Paris VII e Séminaire DIU d Arthroscopie 2012

2 Le syndrome compartimental d'effort à l'avant-bras w Plus rare qu'au membre inférieur w Localisation à la loge antéro-interne + rarement postérieure ou externe +/- ++ From McGrouther and O'Higgins: The Interactive Hand (c) 1997 Primal Pictures Ltd.

3 Le syndrome compartimental d'effort à l'avant-bras w Sensation douloureuse de muscles «de bois» = «arm pump» du motard w Lié exclusivement à l'effort et résolutif à son arrêt qui est obligatoire w Après même type d'activité, survenue après des délais de + en + brefs

4 Circonstances de survenue w Lors de contractions prolongées des muscles fléchisseurs sans période de relâchement ( ± combinaison serrée) motocross, moto de compétition +++ aviron jet ski windsurf

5 La physiopathologie w Le volume musculaire (augmente de 20 à 30% au cours d'un effort intense) w Si le volume de la loge est inextensible, la pression devient supérieure à celle de la perfusion capillaire w Si > seuil critique de 30mmHg, le drainage devient impossible => HYPERPRESSION TISSULAIRE Elle peut survenir dans deux types de situations : Augmentation excessive du volume musculaire à l effort (>20 à 30%) : hypertrophie musculaire constitutionnelle ou acquise, entraînement inadapté ou trop intensif Réduction du volume de la loge : lésions musculo-aponévrotiques, loges étroites, fascia épaissis ou peu élastiques

6 La physiopathologie Augmentation Volume musculaire Plusieurs théories : Mécanique Hémodynamique Métabolique Ischémique Diminution du volume de la loge Pression Tissulaire Compression Nerveuse veineuse Artériolo-capillaire Œdème perméabilité capillaire Ischémie

7 L anatomie musculaire de l AVB w Loge antérieure superficielle w «Loge» antérieure profonde w Loge postérieure et externe

8 La démarche Diagnostique w Clinique stéréotypée (++) avec ex. négatif w Biologie sans intérêt (enzymes musculaires) w EMG / diagnostic différentiel w IRM : modification du signal après effort w Scintigraphie dynamique? w Doppler dynamique / art. ulnaire (O. Dufour) w Mesures de Pressions Musculaires (++)

9 La mesure des Pressions w Whitesides ou STIC w P. de repos 10mmHg w P. après effort >> 30mmHg w Temps de normalisation w Surface de la courbe? Mais n'est significative que si la DOULEUR a pu être reproduite P mmhg P mmhg SCEA Normal début exercice fin

10 Attitude Thérapeutique w Traitement préventif : entraînement musculaire contrôlé, éviter reprises trop brutales après arrêt w Traitement fonctionnel : technopathies, modification du geste, physiothérapie, étirements («warm up») Traitements décevants devant un syndrome de loge chronique déclaré deux solutions arrêt du sport causal aponévrotomie

11 Les techniques d aponévrotomies à l AVB w Techniques à ciel ouvert promues par O. Dufour w Justifiées par la description d une loge profonde symptomatique +/- artère ulnaire piégée w Abord longitudinal ou étagé w Peu de séries documentées w Rançon cicatricielle ++

12 Notre technique d aponévrotomie endoscopique w Développée depuis 1992 («Chirurgie Endoscopique» D. Fontès ; 2, Fev 1993 : 7-10) et publiée dans revues internationales depuis w A partir des principes du Release endoscopique du Canal Carpien à deux voies de Chow w Permet l'aponévrotomie antérieure superficielle et postéro-externe Dans le but d épargner les veines et les nerfs superficiels et de limiter les cicatrices

13 Les repères anatomiques w Repérage : du M veineux des veines superficielles de l'épitrochlée des petit et grand palmaires w 2 courtes incisions Tracé de la ligne épitrochléo-palmaire

14 La Technique et le Matériel w Garrot pneumatique w ALR ou AG (bilat) w Ancillaire de canal carpien "2 voies» w Petite rugine mousse w Optique à 30 de 4,5 mm w Récemment Speculum éclairant STORZ et couteaux Smith & Nephew w Section de l aponévrose sous contrôle endoscopique

15 La Technique et le Matériel w Garrot pneumatique w ALR ou AG (bilat) w Ancillaire de canal carpien "2 voies» w Petite rugine mousse w Optique à 30 de 4,5 mm w Récemment Speculum éclairant STORZ et couteaux Smith & Nephew w Section de l aponévrose sous contrôle endoscopique

16 La Technique et le Matériel w Garrot pneumatique w ALR ou AG (bilat) w Ancillaire de canal carpien "2 voies» w Petite rugine mousse w Optique à 30 de 4,5 mm w Récemment Speculum éclairant STORZ et couteaux Smith & Nephew w Section de l aponévrose sous contrôle endoscopique

17 La Technique et le Matériel

18 Validation de notre Technique w Mesures de Pressions per-opératoires: La simple aponévrotomie antérieure superficielle décomprime la loge superficielle et profonde antérieure mais aussi la loge postérieure L'aponévrotomie dorsale complète cette décompression

19 Notre série w De 1992 à 2011 : 81 cas (nombre d AVB) de SCEAVB w Chez 45 patients (40 Hommes / 5 Femmes) (cas bilatéraux) w 25 associations loge antérieure - loge postérieure w Recul de 4 mois à 10 ans w Âge moyen = 25 ans (17-48)

20 Etiologie causale w 43 Sportifs : 21 Motocross 12 Moto de course 3 Jet ski 1 Musculation 4 Aviron 2 Wind surf w 2 Musiciens : 1 Pianiste 1 Bassiste

21 Résultats Complications : l l l un hématome pas de névrome ni de sepsis deux épicondylalgies secondaires Moyens 5% 42 patients ont eu une reprise précoce des activités sportives ou musicales (3sem) l 40 s estiment guéris (32 AVB soit 89%) l 2 sont partiellement améliorés (4 AVB soit 5 %) 3 échecs précoces (5 AVB soit 6 %) (2 repris / chirurgie Conventionnelle, 1 PDV) et confirmés par de nouvelles Mesures de Pression Echecs 6% Nb AVB Guéris 89%

22 Analyse des Echecs w Cas 1 : Motard 17 ans Reprise moto à 8 jours MPIM ++ 1/3 distal Reprise chirurgicale Cicatrice aponévrotique ++ w Cas 2 : Bassiste 33 ans Hyper Tonicité des fléchisseurs MPIM ++ 1/3 distal Cicatrice aponévrotique ++ Pas de loge profonde

23 Discussion w Gelberman : L'ouverture de la peau ne diminue pas les pressions La seule décompression ant => décompression post + lat w Allen et Kouvalchouk : Nécessité de décompression de la "loge ant profonde" w Murbarak et Heppenstall : Critères d'opérabilité sur clinique et pressions Mesure d'un nouveau paramètre? w Dufour : Libération du Flexor Carpi Ulnaris et de l artère ulnaire

24 Discussion w Dans notre expérience : Ouverture de la peau et de la «loge» profonde non déterminants MPIM spécifiques Problème essentiel de pathologie aponévrotique et des tissus conjonctifs? w A qui proposer une excision aponévrotique de première intention? w Physiopathologie à explorer

25 Conclusion w Technique plus fiable que la section sous-cutanée "à l'aveugle» et moins lourde qu'une Aponévrotomie classique (Volkmann) w Incapacité de travail et sport raccourcie w Pas de dégradation fonctionnelle avec le temps w Cicatrices minimes, satisfaction subjective des patients ++ w Mais résultat non prédictible / explorations pré-opératoires

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