Malaises et pertes de connaissance brèves

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1 Malaises et pertes de connaissance brèves Dr Antonio Teixeira Service de Gériatrie GH Lariboisière F. Widal Saint Louis Etiologies : malaise Épilepsie AVC troubles métaboliques déshydratation dysnatrémies hypoglycémies anémies hémorragies état de choc ivresse Syncopes réflexes communes sino-carotidiennes hypotension orthostatique cardiaques TDR mécanique: obstacle à l éjection du VG ou au remplissage EP,IDM 2 1

2 Définition La syncope : Perte de connaissance brutale, brève et complète pouls et mouvements respiratoires absents Reprise de conscience secondaire totale Amnésie totale Lipothymie Malaise bénin Vertige Sans arrêt Cardiorespiratoire 3 Physiopathologie des syncopes Baisse transitoire du débit sanguin cérébral bilan étiologique = circulation rech cardiopathie pronostic 4 2

3 Causes des syncopes Hypotension orthostatique & Autres pertes de connaissance réflexes : Syndrome du sinus carotidien Malaise vagal Malaises situationnels (toux, miction, post-prandiale, ) Causes cardiaques : Rétrécissement aortique, CMO Tr du rythme, Tr de conduction Causes neuropsychiatriques Crises épileptiques 5 6 3

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5 Cohorte de Framingham (20 à 96 ans) Suivi 17 ans Pathologie du sujet âgé: L incidence croit fortement à partir de 70 ans À 80 ans incidence : 2-6 %/an Étiologie indéfinie : 40% 9 Pronostic plus sombre Si cause cardiaque Avec ou sans ATCD cardiaque Si cause neurologique Double le risque d épisode fatal 10 5

6 11 Orientation clinique +++ interrogatoire Neurologique Cardiologique Examen clinique Hypotension orthostatique dysautonomie Examens complémentaires simples ECG Cardiologique Echographie 12 6

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8 Syncopes chez le sujet âgé L incidence annuelle de chutes chez le sujet âgé est de 30% Près de 30% de ces chutes = syncopes Présentation clinique des syncopes chez le sujet âgé Variable Atypique Prendre en compte les interactions médicamenteuses Et la poly pathologie 15 Facteurs prédisposant Des facteurs liés à l âge prédispose les sujets âgés aux syncopes: Le risque de déshydratation Altération des barorecepteurs Diminution de la réponse cardiaque à l orthostatisme Associés à la poly médication et à la iatrogénie : Risque d intolérance à l orthostatisme et aux syncopes 16 8

9 941 patients de Mars à Septembre 2008 Diagnostic après l évaluation initiale: 21% Diagnostic après 3 examens : 61% Pas de diagnostic : 18%

10 19 Incidence : augmente fortement à partir de 70 ans (25 % des patients concernés par l étude étaient dans la tranche d âge 70 79) 20 10

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12 Hypotension orthostatique Pathologie commune: 6 à 33% des causes de syncopes A connaître : Hypotension post prandiale Hyperexcitabilité du sinus carotidien (jusqu à 30 % des cas) Causes neurologiques +++ En rapport avec des traitements 23 Critères d hypotension orthostatique Baisse de la PA systolique de 20 mmhg ou plus durant les 3 mn suivant le passage de la position couchée à debout Et/ou Baisse de la PA diastolique de 10 mmhg ou plus durant la même période Avec ou sans symptômes 24 12

13 Recherche des causes d hypotension orthostatique 25 Médicaments favorisant l hypotension orthostatique 26 13

14 Traitement de l hypotension orthostatique Correction de la déshydratation et des facteurs médicamenteux Bas de compression veineuse élastique Si échec ou effet insuffisant : midodrine 27 Hypotension post-prandiale Monitoring de la pression artérielle par MAPA durant un repas Critères de positivité : Baisse de la PA systolique de 20 mmhg durant les 90 qui suivent le début du repas Avec ou sans malaise 28 14

15 Traitements de l hypotension post-prandiale Épaississant du bol alimentaire Caféine 29 Recherche d un syndrome du sinus carotidien Étude de la réponse hémodynamique après massage bref du sinus carotidien Unilatéral, puis controlatéral, et si nécessaire après orthostatisme Critères : Pause cardiaque > 3 sec ou Baisse de la PA systolique de 50 mmhg Avec ou sans malaise 30 15

16 Traitements du syndrome du sinus carotidien Formes cardio-inhibitrices ou mixtes avec bradycardie : stimulateur cardiaque (Kenny, J Am Coll Cardiol 2001) Forme vasodépressive : midodrine (Moore, JAGS 2005)

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18 Chutes chez le sujet âgé importante cause de morbidité marqueur de fragilité 1/3 des plus de 65 ans chutent au moins 1 fois par an Malaise et chutes : 9/10 malaise sans chute 99 % des chutes sans malaise 35 Chutes chez le sujet âgé Les plus de 65 ans victimes de plus de accidents de la vie courantes (AcVC) avec recours aux urgences (11% du total des AcVC). Chutes retrouvées dans 84% de ces accidents Répartition hommes/femmes déséquilibrée 3 accidents pour 100 hommes ( chutes par an) 5.6 accidents pour 100 femmes ( chutes par an) importante cause de morbidité et mortalité 41% de fractures, 30% de contusions, 19% de plaies 77% des décès par AcVC surviennent chez les plus de 65 ans Augmentation avec l âge du taux d hospitalisation: 27% entre 65 et 69 ans 40% après 90 ans marqueur de fragilité Baromètre santé 2005 : ¼ des plus des PA de 65 à 75 ans déclarent avoir chuté dans l année passée 36 18

19 La chute du sujet âgé Trébuchement Inconnu Malaise ou PC 37 Attitude pratique Existence d une perte de connaissance? évaluer les conséquences mener une enquête étiologique pister les facteurs de récidive 38 19

20 Evaluer les conséquences Conséquences immédiates : traumatismes hématomes plaies des tissus mous fractures (côtes, tassement ) HED 39 Différencier... la bonne chute : fracture du scaphoïde, du poignet... de la mauvaise : fracture de côtes fracture du col = pas de réaction «parachute» 40 20

21 Conséquences du «temps de rescousse» troubles métaboliques rhabdomyolyse déshydratation hypothermie insuffisance rénale (non prise de traitement vital) 41 Conséquences à distance hospitalisation uniquement si nécessaire en gériatrie Risque nosocomial majeur (contention, incontinence ) complications de l immobilisation risque iatrogénique (médicaments sédatifs ) HSD 42 21

22 Conséquences perte d autonomie de par les traumatismes par peur de tomber, perte de la confiance en soi, diminution de l espace de déambulation phobie de la marche contentions variées 43 Conséquences re-chute perte de motivation à la marche Complication de décubitus (à prévenir ++) risque d institutionnalisation décès 44 22

23 Le vieillissement affecte l équilibre La Vue Diminution de l AV Diminution de la vision des contrastes Fonction vestibulaire Diminution de la sensibilité des récepteurs labyrinthiques Omission vestibulaire Conduction nerveuse Démyélinisation Ralentissement des vitesses de conduction nerveuse Augmentation des temps de réaction Proprioception Diminution des récepteurs sensitifs surtout au niveau de la voûte plantaire Sarcopénie Déficit en hormones anabolisantes Excès de substances catabolisantes Dénutrition Sous utilisation 45 Enquête étiologique Interrogatoire : souvent répété 1 épisode ou non? PC, phase post-critique? heure et lieu, chronologie par rapport aux repas et aux prises médicamenteuses? circonstance favorisante? symptômes associés? examens complémentaires 46 23

24 Enquête étiologique examen clinique : complet cardio-vasculaire Neurologique hydratation Vue et audition ++ Proprioception ++ Recherche d une hypotension orthostatique 47 Enquête étiologique TESTER LA MARCHE!!! 48 24

25 Facteurs prédictifs de chute baisse de la vision des contrastes troubles de la sensibilité des MI diminution force musculaire du quadriceps et des muscles de la dorsiflexion du pied 49 Facteurs prédictifs de chute augmentation des oscillations en équilibre statique yeux fermés augmentation des temps de réaction appui monopodal inférieur à 5 secondes 50 25

26 Marche pathologique Causes nombreuses : Iatrogènes Sédatifs, hypotenseurs, hypoglycémiants Antalgiques: Arthroses Neurologiques : Neuropathies du diabètes (proprioception) Sensorielles: Dégénérescence maculaire Troubles vestibulaires Post chute : Marche de désadaptation psychomotrice à 40% des sujets âgés adressés aux urgences seront hospitalisés pour une durée moyenne de 8 à 15 jours 2.2% des sujets âgés hospitalisés aux urgences pour chute décèdent à court terme 50% de ceux immobilisés au sol plus de une heure décèdent dans les 6 mois 52 26

27 Dans 50 à 70% des cas il n y a pas de malaises ou de perte de connaissances Il s agit d un trébuchement : finalité d un enchaînement d événements 53 Enquête étiologique examens complémentaires : ECG NFS ionogramme sanguin glycémie créatininémie Bilan cognitif 54 27

28 Etiologies vieillissement + pathologies d organes + effets à distance de l altération d autres organes = POLYFACTORIELLES 55 La chute du sujet âgé CHUTEURS ATCD - anamnèse Traitements examen de la vision examen neuro., orthop. et CV examen de l équilibre et de la marche recherche d 1 hypotension orthostatique 56 28

29 Etiologies chutes souvent addition de plusieurs facteurs enchaînement physiopathologique cohérent malaises PC ou non 1 cause nécessaire et suffisante si PC Un malaise ou une perte de connaissance est retrouvé dans 10 à 15% des chutes 57 Facteurs favorisants les chutes mécaniques troubles de la vision (cataracte, DMLA, lunettes) troubles de l équilibre et de la statique troubles de la sensibilité profonde déficit neurologique amyotrophie, sarcopénie ostéo-arthropathies DEMENCES, dépression 58 29

30 Facteurs favorisant la baisse de vigilance médicaments sédatifs état confusionnel 59 Médicaments et RR de chute 60 30

31 Etiologies : chutes Mécaniques malaises avec PC troubles proprioceptifs troubles de l attention hypotension orthostatique 61 La chute du sujet âgé : l environnement L environnement est en cause dans 30 à 50 % des chutes lieux privilégiés Chambre salle de bain escaliers 62 31

32 L environnement : prévention Vérifier l éclairage Dégager les espaces de circulation Faciliter les moyens d appel Stabiliser les appuis 63 L environnement : prévention Ne pas hésiter à faire appel aux ergothérapeutes Penser aux aides financières pour l aménagement du domicile 64 32

33 Fausses chutes = psychiatriques hystérie, tétanie, angoisse 65 Prévention des récidives appareillage, rééducation aménagement du domicile apprendre à tomber et à se relever 66 33

34 Prévention des récidives de leur conséquences : casques protecteurs de hanche traitement de l ostéoporose 67 Prévention des récidives Evaluer les facteurs de risque test de Tinetti get-up and go stop walking when talking 68 34

35 En pratique station unipodale > 5 secondes poussée sternale se lever d une chaise sans accoudoir demi-tour mobilité articulaire des chevilles et des genoux 69 Et bien sûr JAMAIS DE CONTENTION JAMAIS D ALITEMENT (si possible ) 70 35

36 La chute du sujet âgé dément bradykinésie et troubles de la concentration réaction inadaptée devant les obstacles incontinence = facteur de risque surajouté après-chute = loi du tout ou rien 71 La chute du sujet âgé dément éviter les situations à risque pas de contention physique ou chimique adapter l environnement matériel et humain supprimer les obstacles éviter le stress éviter de les faire parler en marchant éviter de les interpeller brutalement 72 36

37 Syndrome post chute Signes neurologiques : Akinésie Hypertonie oppositionnelle variable dans le temps Altération des reflexes posturaux Avec perte des automatismes protecteurs en cas de chute Trouble de la posture : Rétropulsion du tronc Déjettement en arrière même en position assise Tendance à la chute en arrière Altération de la marche : Marche à petits pas Majoration du temps de station bipodale Anomalies psycho comportementales : Phobie de la station verticale Apparition de troubles exécutifs. 73 Conclusion malaise signe d appel d un risque vital immédiat chute pathologie fréquente conséquences immédiates souvent sévères risque de perte d autonomie majeur TROUBLES COGNITIFS 74 37

38 La fracture du col du fémur 1% des chutes en en % des survivants ont une perte d autonomie 20 à 30% de ceux qui vivaient à domicile vont entrer en institution 12 à 25% de mortalité dans l année qui suit 75 La fracture du col du fémur Coût d une FESF coût annuel chirurgie + post-op immédiat = 2,8 milliards de Francs coût avec la rééducation = 3,5 à 4 milliards de Francs coût avec les complications immédiates = X