La Présidente par intérim Nantes, le 12 mars Monsieur le Directeur,

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1 La Présidente par intérim Nantes, le 12 mars 2014 Référence à rappeler : GD140401KJF Monsieur le Directeur, Je vous ai adressé par lettre du 29 janvier 2014 le rapport d observations définitives concernant la gestion de votre établissement pour les années 2007 et suivantes, que la chambre a arrêté après contradiction dans sa séance du 14 janvier Ce rapport a également été adressé à vos prédécesseurs, MM. Martin, Pailhé, pour ce qui les concerne, ainsi qu à M. Bourdouleix, Président du conseil de surveillance de cet établissement. Le délai d un mois imparti par la loi pour répondre aux observations de la chambre étant expiré, la procédure est désormais close et vous trouverez ci-joint le rapport, complété de votre réponse. Ce rapport est également transmis au président du conseil de surveillance de votre établissement. Ainsi que je l indique à ce dernier, ce rapport, complété de la réponse reçue, doit être communiqué au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion, en application de l article L du code des juridictions financières. Il doit être inscrit à son ordre du jour, être annexé à la convocation adressée à chacun des membres du conseil et donner lieu à un débat. A compter de la date de cette réunion, que je demande au président du conseil de surveillance de me faire connaître, la communication du rapport accompagné des réponses à toute personne en faisant la demande est de droit. J en transmets par ailleurs une copie à la Directrice Générale de l Agence régionale de Santé, au représentant de l Etat dans le département et au Directeur départemental des finances publiques. Je vous prie d agréer, Monsieur le Directeur, l expression de ma considération distinguée. Monsieur Pierre VOLLOT Directeur du Centre Hospitalier de Cholet 1, rue Marengo CHOLET CEDEX Viviane BOURDON crcpdl@pl.ccomptes.fr

2 Nantes, le 29 janvier 2014 Référence à rappeler L001/SM Observations définitives concernant la gestion du centre hospitalier de CHOLET Années 2008 et suivantes Principales observations du rapport Plateau technique de recours au sud du département du Maine-et- Loire, le centre hospitalier de Cholet répond, en outre, aux besoins d une patientèle située au nord de la Vendée comme au nord des Deux-Sèvres. Cette réponse, qui correspond aux flux migratoires naturels des populations, ne semble pas être totalement prise en compte par la tutelle dans sa politique d organisation des soins. Ainsi, la construction d un nouveau plateau technique dans le nord du département des Deux-Sèvres, si elle est menée à son terme, est susceptible de pouvoir présenter un risque pour la viabilité financière des investissements engagés par l hôpital de Cholet, notamment en ce qui concerne le pôle femmemère-enfant. Jusqu en 2013, l hôpital de Cholet ne s était pas complètement engagé dans les principes de nouvelle gouvernance définis règlementairement dès 2005 et précisés par décret du 11 juin En effet, avant cette dernière année, malgré l existence d outils de pilotage suffisants, aucun dialogue de gestion n avait été instauré entre les chefs de pôle et l équipe de direction en vue d une meilleure efficience dans l utilisation des moyens. Les délégations accordées début 2013 aux chefs de pôle, pour une mise en place complète en 2014, devront intégrer une plus forte composante en gestion des ressources humaines, en ce qui concerne les personnels médicaux, notamment au titre de l organisation de la permanence des soins, ainsi que pour l appréciation des moyens en personnels non médicaux.

3 L évolution des effectifs non médicaux est cohérente avec les données d activité, qui progressent tant en volume qu en fonction des modifications dans le mode de prise en charge des patients. Le taux d absentéisme est d un niveau convenable, malgré la dégradation constatée au cours de la période , qui représente l équivalent de 16,6 équivalents temps plein (ETP) pour les seules maladies ordinaires. Cependant, les indicateurs de fréquence, gravité et exposition semblent témoigner d une amélioration des conditions de travail au sein de l établissement. En ce qui concerne les personnels médicaux, les recrutements réalisés ne se traduisent pas dans tous les domaines par une augmentation proportionnelle de l activité. En outre, il est observé une importante augmentation du coût de la permanence des soins, même si elle est compensée partiellement par l enveloppe «Mission d intérêt général» (MIG) attribuée. Les difficultés rencontrées par l hôpital de Cholet dans le recrutement de certaines spécialités expliquent en partie cette augmentation. La situation financière du centre hospitalier de Cholet est devenue tendue dans la mesure où les restructurations immobilières et les investissements matériels réalisés en vue de conforter l activité de l établissement génèrent des surcoûts de fonctionnement, du fait des amortissements et frais financiers. De plus, l établissement a présenté un résultat de fonctionnement artificiellement équilibré jusqu en 2011, année où la pratique du provisionnement est devenue plus conforme à la règle. Depuis cette dernière année, l hôpital présente un déficit qui s aggrave, malgré les efforts déployés pour dégager une bonne couverture financière de ses investissements. En effet, la marge brute d exploitation est constante : elle s établit à près de 10 M, montant plutôt élevé au regard des hôpitaux de même catégorie. Jusqu en 2012, la stratégie de l hôpital, validée par la tutelle, visant à recourir à une ligne de trésorerie pour le financement de ses investissements, a généré de graves tensions budgétaires qui sont apparues à compter de Cette gestion, dite de «trésorerie zéro», n est pas critiquable en tant que telle, car elle a permis d optimiser les frais financiers en n engageant que les sommes nécessaires, mais elle a placé l établissement dans une situation de fragilité financière. Aussi, la programmation des opérations futures ne devra être basée qu au regard d un plan de financement fondé sur des ressources d emprunts avérées, ce qui est le cas depuis Afin d améliorer la chaine de facturation, et notamment le délai de recouvrement des titres de recettes, le centre hospitalier de Cholet devra perfectionner l organisation du recueil des données administratives des patients. Une application plus rigoureuse de la tarification des chambres individuelles, qui avait pourtant été décidée dès 2009, aurait ainsi pu assurer à l hôpital une recette supplémentaire évaluée par la chambre à près de 1,3 M en 2011 et de 1,4 M en 2012, soit un montant supérieur au déficit de l établissement. La récente conclusion d une convention avec la Mutualité française dans le cadre de la tarification de la chambre individuelle permettra, sans nul doute, une amélioration du recouvrement de cette prestation.

4 SOMMAIRE 1 Les suites données aux observations du précédent contrôle L insertion de l hôpital dans le réseau de soins et l évolution des structures L insertion dans le réseau de soins L évolution des structures et de l activité L achat des médicaments 6 2 L hôpital dans son environnement Présentation du centre hospitalier Le positionnement de l hôpital sur son territoire institutionnel et vis-à-vis des territoires limitrophes La politique générale de l établissement 9 3 La gouvernance et le pilotage médico économique Les instances décisionnelles Les outils de pilotage disponibles La qualité du dialogue de gestion 12 4 Principales données d activité L évolution des capacités installées Les principales données issues des fiches SAE Le taux d utilisation des lits par rapport au taux d occupation L examen de l activité au regard du programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) Le nombre de séjours en hospitalisation complète ou partielle L optimisation de la durée moyenne de séjour L activité ambulatoire L activité du bloc opératoire La maternité L activité du service des urgences 19 5 Les moyens en personnels L évolution des effectifs Le personnel non médical Le personnel médical Le temps de travail Le temps de travail du personnel médical et la permanence des soins Le temps de travail du personnel non médical 29 CRC des Pays de la Loire 3/68

5 5.3 La gestion administrative des personnels non médicaux Les avancements d échelon et de grade La prime de service L absentéisme 36 6 L activité libérale au sein de l établissement Le cadre général et l exercice de l activité libérale au sein du CH de Cholet Le nombre de praticiens concernés L analyse des contrats d activité libérale des praticiens La vérification du nombre de consultations et actes La commission de l activité libérale 43 7 La chaîne de facturation L évolution du montant des restes à recouvrer L organisation et les résultats du recouvrement direct Le taux de facturation en recouvrement direct Le délai d émission des titres par l ordonnateur et de prise en charge par le comptable Le délai de recouvrement des créances L impact financier des délais d émission et de prise en charge des titres de recettes L organisation des régies La facturation des chambres individuelles 47 8 La situation financière La fiabilité des comptes Les prévisions budgétaires Les charges et produits constatés d avance Les provisions L impact de la politique de provisions sur le résultat au 31 décembre La situation financière Le compte de résultat consolidé L évolution du budget principal Les budgets des EHPAD L analyse des résultats et la formation de la CAF Le financement des investissements 59 CRC des Pays de la Loire 4/68

6 8.2.6 La structure de la dette de l établissement Les principaux ratios de la dette Les résultats patrimoniaux : le bilan fonctionnel de l établissement Les perspectives à moyen terme 65 9 Recommandations 66 Annexe : Evolution des restes à recouvrer entre 2008 et CRC des Pays de la Loire 5/68

7 1 Les suites données aux observations du précédent contrôle La gestion de l hôpital de Cholet avait fait l objet d un examen de la chambre régionale des comptes des Pays de la Loire portant sur les années 2001 à 2004, qui avait donné lieu le 20 octobre 2006, à l envoi d un rapport d observations définitives. Les principales observations retenues concernaient les domaines suivants. 1.1 L insertion de l hôpital dans le réseau de soins et l évolution des structures L insertion dans le réseau de soins La carte sanitaire du secteur de Cholet faisait état de distorsions entre les capacités (autorisées) et les indices de besoins, avec un excédent de capacités dans les trois disciplines Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO), particulièrement en chirurgie (excédent de 48 lits en 2004), et un très fort déficit de lits en soins de suite et de réadaptation (SSR, déficit de 164 lits en 2004), ainsi qu en psychiatrie. Depuis, la construction d une unité de 31 lits a été prévue dans le domaine des soins de suite et une reconfiguration des unités d hospitalisation des deux secteurs de psychiatrie générale a été décidée L évolution des structures et de l activité L activité de l hôpital étant fortement influencée par la pénurie de praticiens dans certaines spécialités médicales, et plus particulièrement en anesthésie et radiologie, une convention de coopération avec la polyclinique du Parc aux fins de partage de ressources et de l activité avait été prévue (gardes communes, contrat de relais d activités et de traitement des urgences), avec une mise en place échelonnée en quatre étapes, dont les deux premières remontent à 1998 et 2003, et les deux dernières à 2011 et D une manière générale, l hôpital de Cholet a bien mis en place des coopérations avec la polyclinique du Parc pour répondre aux difficultés inhérentes à la pénurie de praticiens. Certaines de ces coopérations étaient déjà engagées avant que la chambre ne relève leur nécessité. La plupart, qui ont été mises en place ultérieurement, ont pu l être en partenariat avec l agence régionale de santé (ARS), autorité de tutelle de l établissement. 1.2 L achat des médicaments Il avait été observé une absence de dispensation nominative des médicaments et une gestion des stocks lacunaire. En réponse, l hôpital précise qu au 30 juin 2012, 69,3 % des lits et places en MCO bénéficiaient d une prescription informatisée complète transmise à la PUI 1 (objectif du contrat de bon usage du médicament : 69,7 % et 57,7 % pour l ensemble des lits de l établissement). 1 Pharmacie à usage interne. CRC des Pays de la Loire 6/68

8 En outre, à la suite des dysfonctionnements constatés sur la gestion des stocks de la pharmacie, une demande d appui à l ANAP 2 a été formulée en mars 2011, avec un diagnostic et un plan d actions proposé en mai De fortes résistances à la pharmacie n ont, semble-t-il, pas permis de mettre en œuvre ce plan d action. La nomination d un nouveau chef de service en juillet 2012 et une nouvelle affectation des pharmaciens (suite à un départ à la retraite en 2013) sont, selon l hôpital, de nature à lever ces résistances. 2 L hôpital dans son environnement 2.1 Présentation du centre hospitalier Le centre hospitalier de Cholet est situé aux confins des départements de Maine-et-Loire, de la Vendée, des Deux-Sèvres et de la Loire-Atlantique, ce qui représente un bassin de population d environ habitants. Son activité fait de lui l un des quatre pôles de référence de la région (en dehors des CHU de Nantes et d Angers ainsi que du CH du Mans) au même titre que les hôpitaux de Saint-Nazaire, La Roche-sur-Yon et Laval. Il partage une offre de soins avec la polyclinique du Parc, située à proximité immédiate, qui propose 43 lits et 12 places en médecine et 111 lits et 19 places en chirurgie, ainsi que 50 lits en obstétrique. Les patients hospitalisés proviennent à 65,74 % de Maine-et-Loire, à 22,56 % de la Vendée, à 8,57 % des Deux-Sèvres, à 1,79 % de Loire-Atlantique, à 1,33 % d autres départements. Développant son activité sur deux sites principaux, l établissement dispose actuellement de 748 lits et 161 places installés en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), soins de suite spécialisés et non spécialisés, rééducation et réadaptation fonctionnelles, psychiatrie adulte et infanto-juvénile, ainsi qu en Etablissement d'hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). Au 31 décembre 2012, l'hôpital de Cholet emploie 232 personnels médicaux et personnels administratifs, soignants, éducatifs, médicotechniques et techniques. Pour son fonctionnement, il dispose d un budget principal de 136 M en 2012 et d un budget consolidé de 143 M. 2.2 Le positionnement de l hôpital sur son territoire institutionnel et vis-à-vis des territoires limitrophes En médecine, l hôpital de Cholet présente une position dominante dans son secteur avec une activité en légère augmentation sur les années 2008 à 2011, bien que ses parts de marché restent stables. En chirurgie, il présente une activité en augmentation sensible sur les années 2008 à 2011 mais, là aussi, ses parts de marché restent globalement stables, la polyclinique du Parc réalisant plus de séjours. En obstétrique, il bénéficie d une position dominante avec, cependant, une activité relativement stable sur les mêmes années mais des parts de marché qui progressent sensiblement. 2 Agence nationale d appui à la performance des EPS. CRC des Pays de la Loire 7/68

9 Les parts de marché dans le territoire de santé de proximité Pour l hôpital de Cholet, le territoire de santé répondait jusqu en 2010 à un projet médical de territoire, élaboré en partenariat avec l ARS et qui concernait habitants répartis sur : - 11 cantons du département de Maine-et-Loire 3 avec habitants, - Quatre cantons du département de la Vendée 4 avec habitants, - Un canton du département des Deux-Sèvres 5 avec habitants. Sur le territoire ainsi défini, l hôpital avait réalisé près de 40 % des séjours hospitaliers ( séjours sur ) dont 41,7 % de ceux des cantons de Maine-et-Loire ( séjours sur ), 34,19 % de ceux des cantons de la Vendée (5 133 séjours sur ) et 40,33 % de ceux des Deux-Sèvres (1 209 séjours sur 2 998). Depuis 2010, le territoire de santé a été redéfini par l ARS pour être reconfiguré sur la totalité du département du Maine-et-Loire, supprimant ainsi la spécificité du Choletais. Plus récemment, en avril 2013, l ARS a décidé d englober les sept plus importants hôpitaux des départements de Maine-et-Loire et de la Mayenne dans une seule communauté hospitalière de territoire, renforçant par la même le rôle du CHU d Angers comme plateau technique de référence. Cette nouvelle configuration de l offre de soins recentrée sur le département de Maine-et- Loire n empêche cependant pas d observer un recrutement de la patientèle de l hôpital de Cholet dans les départements limitrophes (Vendée, Deux-Sèvres, Loire-Atlantique), les flux migratoires domicile-travail «naturels» et habitudes de consommation de soins d une population d environ habitants ne coïncidant pas nécessairement avec les limites administratives fixées par l ARS. Le principal «concurrent» de cet établissement est la polyclinique du Parc située géographiquement à côté de l hôpital de Cholet et qui a réalisé 26,54 % des séjours du territoire en 2011 (soit séjours sur ). Par ailleurs, le centre hospitalier de Cholet est confronté à la «concurrence» annoncée du projet de construction d un plateau technique public en médecine chirurgie obstétrique (MCO) situé à Faye l Abbesse dans le nord du département des Deux-Sèvres et dont la proximité géographique avec l hôpital de Cholet sera renforcée après la mise en service de la 2 x 2 voies prévue pour Ce futur ensemble supportera l activité de 316 lits et places en MCO afin de prendre en charge la totalité des séjours de son secteur (voire au-delà, notamment en Vendée et au sud du Maine-et- Loire, l activité hospitalière en MCO n étant pas sectorisée). Ce nouvel ensemble hospitalier avait été inscrit pour un accompagnement financier de la tutelle dans le cadre du Plan hôpital 2007 dans un premier temps, puis dans le cadre du Plan hôpital 2012 dans un second temps. Le pôle femme-mère-enfant, prévu au CH de Cholet, s inscrit lui aussi dans une perspective d aide financière du Plan hôpital 2012, dans un contexte global de diminution de l activité en gynéco obstétrique comme il sera vu plus loin. 3 Cholet, Saint-Macaire en Mauge, Beaupreau, La Séguinière, Maulevrier, Chemillé, Saint-Pierre Monlimart, Montfaucon, Vihiers, le May/Evre, Trementines. 4 Les Herbiers, Pouzauges, La Gaubretière, Mortagne-sur-Sèvre. 5 Mauléon. CRC des Pays de la Loire 8/68

10 La tutelle a donc prévu deux programmes d investissement «concurrents» dans un contexte de tarification à l activité. Il est à noter que cet investissement portera, entre autres, sur un secteur (l obstétrique) qui enregistre une baisse continue d activité depuis quelques années. 2.3 La politique générale de l établissement L hôpital de Cholet a conclu avec l ARS, le 30 mai 2007, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) pour les années 2007 à Ce contrat s inscrit dans le cadre des orientations prévues au schéma régional d organisation sanitaire (SROS), qui s articule lui-même selon quatre principes fondamentaux : qualité des soins, accessibilité, subsidiarité et complémentarité, auxquels s ajoute le principe de l efficience dans l organisation des soins. L ensemble des orientations du CPOM est décliné en termes d actions à mettre en place, de moyens nécessaires à engager et d indicateurs de suivi pour évaluer l atteinte des objectifs. Une revue annuelle des contrats d objectifs est réalisée et un bilan quinquennal de la période a fait l objet d un rapport présentant pour chaque orientation l état des réalisations effectuées. Ce CPOM a connu de nombreux avenants afin d adapter la politique de l hôpital aux évolutions réglementaires et à celles liées aux politiques de santé publique, ainsi qu à la définition du périmètre budgétaire lié aux principales opérations de constructions ou restructurations envisagées, qu elles soient immobilières ou fonctionnelles. Ainsi, trois opérations importantes ont été engagées sur la période et restent en voie d achèvement début Il s agit de la construction du pavillon femme-mère-enfant, de l extension de locaux nécessaires à la création de 30 lits en SSR et de la modernisation des systèmes d informations hospitaliers. * La construction d un pavillon femme-mère-enfant répond aux objectifs du plan périnatalité. Il s inscrit dans les orientations du SROS III, qui prévoient d «assurer la mise aux normes des maternités en fonction de leur classement», et répond également aux mesures opérationnelles s agissant des adolescents («améliorer l accueil de populations spécifiques identifier une unité spécialisée pour adolescents par territoire de recours dans le cadre d un réseau d intervenants»). Un avenant au CPOM, conclu le 15 mai 2009, a défini une première esquisse budgétaire de l opération prévue pour 23,3 M avec un autofinancement arrêté à 9,32 M et un montant d emprunt évalué à 13,98 M. Des crédits d aide à la contractualisation sont prévus pour 2008 à hauteur de sans caractère pérenne mais reconductibles chaque année durant un maximum de 20 ans, soit un montant total de Un second avenant du 15 décembre 2009 a limité l aide accordée à hauteur maximale de , soit pour 2008, pour 2009 et pour 2010, avec un montant maximum de par an. Il est à noter que ce montant a été réduit à par an à compter de 2013 en raison, selon l ARS, «de l incapacité de l établissement à mobiliser l autofinancement prévu». Un troisième avenant du 17 juillet 2012 modifie le plan de financement, qui reste prévu à hauteur de toutes dépenses confondues, mais se décompose désormais comme suit : au titre des emprunts, de subventions dans le cadre du plan hôpital 2012 et par autofinancement. CRC des Pays de la Loire 9/68

11 Un quatrième avenant du 7 septembre 2012 conclu pour la période modifie le plan de financement, qui reste prévu à hauteur de toutes dépenses confondues 6, mais pour lequel l aide de la tutelle et de l assurance maladie représente désormais 27 % du programme, soit un montant de réparti en d aide en capital et d aide en exploitation (crédits ONDAM). Ainsi, ce programme d investissement majeur, qui va impacter fortement les conditions d équilibre budgétaire de l hôpital sur les prochaines années, a vu son plan de financement modifié à quatre reprises. En réponse aux observations provisoires de la chambre, l ancien directeur précise que «(...) la principale difficulté rencontrée [dans cette opération] est liée à la variation des modalités d accompagnement financier des autorités de tutelle, même si l établissement s est organisé à respecter le montant initial du projet». * La seconde importante opération consiste en une extension de locaux en vue de l ouverture de 30 lits en SSR. Elle s inscrit dans le cadre d un volet complémentaire du SROS III qui avait déjà reconnu le déficit majeur en équipements de ce type sur le territoire. Ce projet consiste à construire une surface utile de 995 m² pour un coût global estimé par avenant du 15 mai 2009 à 3,4 M. Le plan de financement était à l époque le suivant : - Autofinancement de 1,36 M ; - Emprunt de 2,04 M. Une participation de la tutelle au titre du «plan hôpital 2012»a été prévue dans le cadre des crédits d aide à la contractualisation à hauteur de , dont ont été délégués sous la forme de subventions du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés «FMESPP» et versés annuellement pendant 20 ans. Par avenant du 17 juillet 2012, cette opération a vu son périmètre remanié puisque la surface «dans œuvre» 7 a été réévaluée à m², sans précision quant à la surface utile, avec un plan de financement évalué désormais à hauteur de , modifié comme suit : - Autofinancement : ; - Subvention dans le cadre du Plan hôpital 2012 : ; - Emprunt : * La troisième opération consiste à développer et adapter le système d information hospitalière (SIH) à l activité de l établissement mais également aux évolutions à caractère réglementaire. Trois thèmes doivent être traités : l informatisation du parcours du patient, l informatisation du circuit du médicament et celle des urgences. Aucun plan de financement n est prévu pour ce SIH, à l exception d une enveloppe annuelle représentative d une partie du budget d investissement mais sans précision sur l origine des ressources (emprunt, subvention, autofinancement...) 8. 6 I.e. dépenses de construction et d équipement, TVA inclue. 7 Surface utile plus circulations, paliers d étage, escaliers, ascenseurs, couloirs. 8 * 9,91 % des dépenses d investissement pour 2007 ; 13,15 % des dépenses d'investissement pour 2008 ; en 2009 : 8,95 % ; en 2010 : 7,43 %, en 2011 : 18,64 %. CRC des Pays de la Loire 10/68

12 Par avenant du 25 juillet 2011, ce plan de modernisation a été évalué à hauteur de 3,558 M avec une aide maximale de 1,601 M, qui se matérialise par une subvention du FMESPP de au titre de la seule année 2010 et par une aide en fonctionnement de l ONDAM 9 de Cette aide a été reconduite pour le même montant en 2011 et à hauteur de en 2012 et Au total, les deux premières opérations représentaient initialement un effort de l établissement à hauteur de 10,68 M en autofinancement et 16,02 M d emprunts. A la fin du CPOM , l effort de l établissement se répartit finalement comme suit : 1,553 M en autofinancement et 23,897 M d emprunts. Pour le financement des systèmes d information hospitalière, le flou quant à l origine des crédits consacrés reste de mise. La chambre observe, en définitive, que le CPOM présente de manière claire et documentée les orientations du centre hospitalier de Cholet, en précisant tant les actions à engager que les moyens à mettre en œuvre. Un suivi est prévu avec des indicateurs mesurables. Cependant, pour les trois principales opérations patrimoniales de l hôpital, le plan de financement apparaît particulièrement fluctuant et sans précision suffisante quant aux montants et à la pérennité des aides accordées. 3 La gouvernance et le pilotage médico économique 3.1 Les instances décisionnelles Les nouvelles instances de gestion que sont le conseil de surveillance et le directoire sont conformes aux dispositions du code de la santé publique. Leur fonctionnement est continu depuis leur mise en place et fait l objet des procès-verbaux et relevés de conclusions attestant de la transparence des débats sur la gestion de l hôpital. 3.2 Les outils de pilotage disponibles Le centre hospitalier de Cholet n adhère pas au recueil de l'étude nationale des coûts à méthodologie commune «ENCC». Il adhère en revanche à la base de comptabilité analytique hospitalière développée au CHU d Angers 10 qui présente les coûts de 29 activités effectuées par 138 centres hospitaliers impliqués dans la démarche. Les modalités d'adhésion sont connues de l'établissement. L hôpital de Cholet adhère, en outre, à la banque de données hospitalières de France, gérée par la Fédération hospitalière de France qui, outre les informations issues des comptes financiers, recueille les données de grandes bases nationales, telles que le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) et la statistique annuelle d établissement (SAE). 9 L objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l assurance maladie en France. C'est un outil de régulation des dépenses de l'assurance maladie. 10 La base d Angers est une base de données des coûts par activités qui permet aux établissements de santé adhérents d appréhender notamment le coût des productions à caractère médico-technique et logistique. Elle permet de comparer dans le temps l évolution de leurs coûts à ceux de l échantillon de la base. CRC des Pays de la Loire 11/68

13 Le CH de Cholet a recruté trois contrôleurs de gestion afin de mettre en place d autres outils de pilotage permettant la connaissance des résultats budgétaires de l activité des services. Cette équipe utilise des outils requêteurs 11 ainsi que l outil PMSI-PILOT qui est à la disposition de l'ensemble du corps médical. Les premiers comptes de résultat d exploitation analytique (CREA) ont porté sur l activité et les résultats de gestion des services. Ils ont été réalisés dès 2007 sur les résultats 2006 et, depuis, sont présentés annuellement aux responsables de pôle, chefs de service et cadres de santé. Les renseignements donnés dans ces rapports portent sur des indicateurs d activité (nombre d entrées, de journées, taux d occupation, nombre de séjours, séjours les plus fréquents en terme de GHM 12 ), des indicateurs de moyens (en capacités installées, en effectifs à temps plein), et des indicateurs de résultats budgétaires, comme les recettes de valorisation d activité, les dépenses directes (en personnels, médicaments, quote-part d amortissements), les dépenses logistiques médicales (DIM 13, hygiène, stérilisation, biomédical ), les dépenses logistiques générales et administratives de structure (logistique administrative, blanchisserie, restauration ) et les dépenses induites (laboratoire, bloc, imagerie ). En outre, des tableaux de bord par service sont construits chaque trimestre et transmis aux chefs de service pour leur donner des indications relatives au pilotage des ressources humaines, couplées aux résultats d activité des pôles en termes de PMSI et de fiches SAE. Fin 2012, les tableaux de bord par service ont été agrégés pour devenir des tableaux de bord par pôle. Ils sont transmis puis commentés aux chefs de pôle et cadres de santé. De manière globale, les moyens mis en œuvre par l établissement semblent pertinents, tant au niveau des services qu au niveau des pôles. 3.3 La qualité du dialogue de gestion L ordonnance n du 2 mai 2005 a instauré une nouvelle gouvernance 14 basée sur un partenariat renforcé entre médecins et directeurs, au travers de la contractualisation interne 15, basée sur des pôles d activité hospitalière. Elle a initié de fait un dialogue de gestion entre les praticiens et l administration. A l hôpital de Cholet, la création effective des pôles remonte à une décision du conseil d administration du 15 décembre Hexagone, Magh2, Xplore, CORA. 12 GHM : groupe homogène de malades. 13 DIM : département de l'information médicale. 14 Article 6 de l ordonnance n du 2 mai 2005 : «Dans les établissements autres que les hôpitaux locaux, le conseil d administration définit l organisation de l établissement en pôles d activité sur proposition du conseil exécutif. Les pôles d'activité peuvent comporter des structures internes. Les pôles d'activité clinique et médico-technique sont définis conformément au projet médical de l établissement. Les structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées peuvent être constituées par les services et les unités fonctionnelles créés en vertu de la législation antérieure à celle issue de l ordonnance n du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé». 15 Article 5 de l ordonnance n du 2 mai 2005 : «Les établissements publics de santé mettent en place des procédures de contractualisation interne avec leurs pôles d activité, qui bénéficient de délégations de gestion de la part du directeur. Le contrat négocié puis cosigné entre le directeur et le président de la commission médicale d'établissement, d une part, et chaque responsable de pôle d activité, d'autre part, définit les objectifs d activité, de qualité et financiers, les moyens et les indicateurs de suivi des pôles d activité, les modalités de leur intéressement aux résultats de leur gestion, ainsi que les conséquences en cas d inexécution du contrat. La délégation de gestion fait l objet d une décision du directeur». CRC des Pays de la Loire 12/68

14 La logique qui a prévalu à leur constitution s apparentait, en premier lieu, à une logique de spécialité, basée sur les habitudes de coopérations existantes, et la diversité des méthodes de prise en charge médicale. Ainsi, certains pôles 16 ont travaillé sur l amélioration des pratiques internes et l harmonisation des protocoles de prise en charge, incluant à la fois les praticiens hospitaliers et les personnels soignants non médicaux. En second lieu, une logique de filière était affichée pour que ces pôles soient cohérents avec les orientations du projet médical de l établissement. Cette nouvelle gouvernance n a permis qu une gestion «médico-centrée» des pôles, sans laisser de place à d éventuelles délégations de gestion en termes de moyens logistiques et humains, fortement discutées entre les responsables de pôle et l équipe de direction alors en place 17. Une des conséquences en est l augmentation du coût du temps additionnel accordé pour les praticiens au-delà des avis formulés par la commission d organisation de la permanence des soins de l hôpital («CROPS»). Ce point est évoqué plus loin dans le chapitre consacré à la gestion des ressources humaines. Ces délégations sont pourtant prévues par le décret n du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou médico-technique dans les établissements publics de santé 18. De même, aucun règlement intérieur de pôle n est mis en place pour l organisation interne des relations et des responsabilités respectives entre chef de pôle, chef de service et praticiens hospitaliers, cadre de santé du pôle/cadre de service, ni pour l organisation de la permanence des soins. Il est à noter qu au cours du comité consultatif de pôle du 5 janvier 2011, ce point a été évoqué de la manière suivante : «Il importe de déterminer les relations entre chef de pôle et chef de service. Le chef de pôle a pour mission : - La conduite et le pilotage du contrat de pôle avec des enjeux de qualité et d efficience - Le management du pôle, qui comprend les organisations médicales (effectifs médicaux, continuité et permanence des soins ) Un projet de contrat de pôle sera soumis au prochain Conseil Consultatif des Pôles». Pour autant, les chefs de pôle ne disposent d aucune délégation de gestion en matière budgétaire et de ressources, et les pôles ne bénéficient d aucun mécanisme d intéressement aux résultats de leur gestion. Il semble cependant que la communauté médicale soit intéressée puisqu au cours du conseil consultatif de pôles du 2 février 2011, il a été indiqué qu en matière de délégation de gestion : «le chef de pôle sera «consulté» pour les questions afférentes aux ressources humaines. Cette notion apparaît trop vague. Il est décidé d apporter des précisions sur le périmètre d intervention du chef de pôle, en distinguant ce qui relève de l information et de la décision. Dans le respect de la réglementation et en lien avec la direction fonctionnelle concernée, un socle commun à l ensemble des pôles sera déterminé. Il importe également de préciser le rôle du cadre référent de pôle. Le directeur conservera toutefois un contrôle d opportunité dans la mesure où il est juridiquement le seul responsable». 16 Il s agit du pôle III «appareil locomoteur et de la face» et du pôle IV «pôle cardiovasculaire, thoracique et maladies métaboliques». 17 Cf. les comptes-rendus des conseils consultatifs de pôles pour Codifié à l article R du CSP. CRC des Pays de la Loire 13/68

15 Ainsi, force est de constater que même si un projet de contrat-type de pôle a bien été élaboré en 2011, il a fallu attendre 2013, avec l arrivée du nouveau directeur, pour que le projet de contrat de pôle soit proposé aux responsables des pôles d activité clinique et médico-technique. Ce projet de contrat précise que les délégations de gestion seront «mises en œuvre progressivement...». A ce titre, l hôpital invoque la mise en œuvre d un échéancier détaillé de délégations. Cet échéancier, annoncé lors de la réunion du conseil consultatif des pôles le 17 janvier 2013, prévoit les délégations suivantes, la plupart à compter du 1 er janvier 2014 : Formation personnel non médical : 2014 ; Achats : o Délégation de commande publique sur certains produits et fournitures de services à l ensemble des pôles d activité clinique et médico-technique ; o Délégation de commande publique sur certains produits et fournitures au pôle technique et médico-technique ; o Délégation de commande de fourniture de bureau à titre expérimental à un seul pôle d activité en vue d une délégation à l ensemble des pôles au cours du 2 ème trimestre Il est à noter que parmi les délégations accordées, la gestion des ressources humaines (GRH) n est toujours pas prévue alors qu elle constitue l un des objectifs du décret du 11 juin 2010 précité. Aussi, la chambre recommande à l hôpital de progresser dans la mise en œuvre de ce principe de gouvernance prévu par la réglementation. 4 Principales données d activité 4.1 L évolution des capacités installées L évolution des capacités installées correspond à l évolution des modes de prise en charge, notamment avec le développement de l activité ambulatoire. Ainsi, l augmentation des lits correspond principalement à l hospitalisation partielle (+ 32 lits et places, notamment en médecine et chirurgie) alors que l augmentation des lits en hospitalisation complète ne concerne que la médecine. Cette dernière hausse semble répondre aux besoins provenant des urgences, notamment pour ce qui concerne les urgences gériatriques, qui progressent de passages suivis d hospitalisation, au cours de la période sous revue. 4.2 Les principales données issues des fiches SAE Il ressort des fiches SAE que la fréquentation de l hôpital de Cholet est en progression notable avec 9 % d entrées supplémentaires, même si le nombre de journées d hospitalisation complète reste stable, principalement en raison de la diminution de la durée moyenne de séjour (DMS). L activité ambulatoire (+ 25 %) et les hospitalisations partielles (+ 27 %) présentent un volume en progression significative, en lien avec une modification des modes de prise en charge incitée par l assurance maladie, au travers des nouvelles modalités de tarification. De même, l activité de SSR présente un taux d occupation proche de la saturation puisqu il reste supérieur à 90 % sur l ensemble de la période examinée. Cette situation justifie l extension programmée de 30 lits pour ce service. Ces données sont importantes dans la prise en compte des moyens, notamment humains, à mettre en œuvre pour organiser une offre de soins de manière efficiente. CRC des Pays de la Loire 14/68

16 4.3 Le taux d utilisation des lits par rapport au taux d occupation Cet indicateur diffère du taux d occupation «classique» dans la mesure où il se rapporte aux journées-lits exploitables selon les disciplines de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO). Il porte sur les journées des séjours au sens du PMSI et non sur les journées passées dans des lits des services de MCO. Il permet ainsi de se focaliser sur les patients hospitalisés pour un diagnostic MCO dans les lits de l établissement et met donc en évidence l adéquation de l utilisation des lits aux types de pathologies traitées. Ainsi, un taux supérieur à 100 % dans une discipline peut indiquer que des patients présentant une pathologie (par exemple en médecine) sont en fait hospitalisés dans des lits appartenant à d autres services (par exemple en chirurgie). Cette approche doit renvoyer l hôpital à sa politique d ouverture et de fermeture des lits par discipline. Taux d'utilisation/taux d'occupation Région Catégorie ème decile 8 ème decile 2 ème decile 8 ème decile Médecine 80, ,5 74, , ,4 Chirurgie 90,3 90,9 87,8 86,1 53,2 92,1 61,7 91,7 Obstétrique 62,8 61, ,8 46,9 72,8 47,1 67,8 Source : base SNATIH. Les indicateurs de taux d utilisation de l hôpital de Cholet font apparaître une diminution du taux d utilisation en médecine et chirurgie, au regard des établissements publics de santé (EPS) de la région comme de ceux de même catégorie au plan national. Selon le directeur, cette baisse provient des fermetures réalisées à certaines périodes du printemps ou de l été. Celles-ci entrainent un ajustement corrélatif des effectifs (planification des congés, réduction des remplacements). La chambre observe une bonne adéquation des taux d hospitalisation par rapport aux spécialités médicales et chirurgicales, avec un taux d utilisation des lits en lien avec les moyens en effectifs mis en œuvre par l établissement. 4.4 L examen de l activité au regard du programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) Le nombre de séjours en hospitalisation complète ou partielle D une manière générale, le nombre de séjours en hospitalisation complète présente, hors séances et consultations externes, une augmentation pouvant être rapprochée de celle observée dans les données administratives portant sur le nombre de journées réalisées, puisqu incluant l ambulatoire (zéro jour) et l hospitalisation partielle (un jour). L activité de l hôpital est cependant plus marquée dans le secteur de la chirurgie (+ 10 % de séjours) en raison d une progression du mode de prise en charge en ambulatoire (+ 30 %). Dans le même temps, la médecine reste relativement stable (+ 3 %), en raison d une substitution à l hospitalisation de moins d une journée (- 12 % de séjours) d une hospitalisation plus longue (+ 15 % de séjours d un jour et + 6 % de séjours supérieurs à un jour). CRC des Pays de la Loire 15/68

17 La gynéco-obstétrique voit le nombre de séjours diminuer (- 4 %). Selon la direction de l hôpital, cette baisse reflète celle observée au plan régional au cours de la même période. De même, la baisse de la durée moyenne de séjour (DMS) dans ces disciplines est un facteur explicatif supplémentaire. Pour l hôpital de Cholet, cette modification se traduit principalement par une diminution des séjours de moins d une journée (- 8 %), corrélée à une augmentation du nombre de consultations externes (+ 8 %) et une augmentation des hospitalisations partielles (+ 19 %). Par ailleurs, l hôpital de Cholet se positionne comme établissement de proximité dans la prise en charge en cancérologie, ce qui se traduit par une activité soutenue, notamment par un nombre de séances en forte progression (+ 52 %). Au final, le nombre de séjours hospitaliers, tous modes de prise en charge confondus, est en progression notable sur l ensemble de la période (+ 16 %). L attractivité de l établissement, qui s étend au-delà du seul département de Maine-et-Loire, en est une des explications. D une manière générale, l hôpital de Cholet semble profiter de sa position d établissement hospitalier de recours, même s il reste confronté sur le territoire choletais à la concurrence de la polyclinique du Parc. Dans le même temps, comme il sera vu plus loin, son activité s est largement redéfinie par une progression du mode de prise en charge en ambulatoire (moins rémunératrice), ainsi que par une augmentation des prises en charge en cancérologie. Centre Hospitalier CHOLET ASO/Nb. RSS /2012 * hors séances M* C O 0 j % Source : PMSIPilot 1 j % Source : PMSIPilot > 1 j % Source : PMSIPilot Total M % 0 j % Source : PMSIPilot 1 j % Source : PMSIPilot > 1 j % Source : PMSIPilot Total C % 0 j % Source : PMSIPilot 1 j % Source : PMSIPilot > 1 j % Source : PMSIPilot Total O % Total hospitalisations hors séances % séances % Source : PMSIPilot Total hospitalisation % consultations externes % Source: BO Total Général % Les consultations externes sont hors imagerie et hors urgences. Elles ne comportent pas non plus les explorations réalisées au profit de patients hospitalisés. Séances = séjours avec GHM de séance. Source : DIM CH CHOLET. CRC des Pays de la Loire 16/68

18 4.4.2 L optimisation de la durée moyenne de séjour La durée moyenne de séjour (DMS) constitue, dans le système actuel de tarification à l activité, un indicateur important car le financement des séjours devient dégressif à la journée, au-delà d une durée qualifiée de «borne haute du séjour». Pour l hôpital, la notion de performance économique d une activité médicale dépend donc de deux facteurs primordiaux, la réduction de la DMS et le nombre de séjours. Ainsi, un service médical parvenant à réduire sa DMS (idéalement à la borne basse de référence du même séjour) et, d autre part, à maintenir voire à augmenter son taux d occupation par une progression du nombre d entrées, a l assurance d améliorer ses résultats budgétaires à conditions tarifaires équivalentes, sous réserve corrélativement de maîtriser ses effectifs, à qualité de soins équivalente. Il existe deux manières d analyser la DMS. La première consiste à estimer la performance de l hôpital par lecture directe de la moyenne arithmétique entre le nombre d entrées et le nombre de journées réalisées. Cette méthode est cependant jugée obsolète par les directeurs d hôpitaux, en raison de la nouvelle tarification en fonction des actes réalisés. En effet, les séjours pris en compte dans la fiche SAE ne font pas toujours l objet d un mode de décompte identique d un établissement à l autre, en raison de leur nature. Sous cet angle, l hôpital de Cholet affiche une diminution d environ 6 % de sa DMS. La seconde méthode est basée sur l analyse d un indicateur de performance qui compare la DMS réelle de l établissement (au numérateur) à celle théorique d un établissement de même «case mix» 19 auquel on appliquerait les DMS de référence de chaque groupe homogène de malade (GHM) (au dénominateur). Cette méthode, retenue par l Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), est basée sur l exploitation des groupes homogènes de séjours (GHS) en PMSI et paraît plus consensuelle quant à son interprétation. Les durées de séjours longues (IP 20 DMS supérieure à un) ont souvent des causes liées à l environnement de l hôpital, comme l absence d organisation de filières d aval (SSR) ou d hospitalisation à domicile (HAD), ou des causes liées à son organisation (gestion des lits, protocole de prise en charge, efficience des plateaux techniques 21, organisation des sorties). L indicateur retenu s exprime alors dans une valeur par rapport à un, sachant que plus l établissement a un indicateur proche ou inférieure à un, plus courte est sa DMS et donc meilleure est sa performance. Selon cette seconde méthode, l hôpital de Cholet présente sur l ensemble de la période un indicateur de performance supérieur à un en médecine et chirurgie, qui le situe parmi les établissements n optimisant pas au mieux leur DMS tant sur le plan régional qu au niveau des établissements de même catégorie sur le plan national. Ainsi, en 2011, le ratio de DMS en chirurgie est en moyenne de 5,8 % plus longue que celle des EPS de même catégorie, ce qui rapproche l établissement des 20 % d EPS les moins performants, avec un ratio de DMS de l ordre de 1,016. En revanche, la comparaison avec des EPS de même catégorie au plan national donne un meilleur ratio. L hôpital de Cholet doit donc porter une attention particulière à la gestion des flux de patients, tant à l entrée qu à la sortie, afin de ne pas subir de diminution de recettes à activité constante, pour les séjours à durée normée. 19 «Case mix» : éventail des cas traités. 20 IP DMS : indicateur de productivité DMS. 21 Imagerie, bloc, cardiologie interventionnelle. CRC des Pays de la Loire 17/68

19 4.4.3 L activité ambulatoire L organisation d un secteur ambulatoire performant suppose une organisation rigoureuse et complexe, parfois difficile à mettre en œuvre dans le secteur public avec, dans la mesure du possible, un bloc opératoire dédié dont le programme ne soit pas perturbé par les urgences ou des dépassements de temps opératoire. En outre, pour le développement de ce type de prise en charge, l hôpital doit organiser un réseau de praticiens «adresseurs» avec la médecine de ville. L hôpital de Cholet a récemment réalisé une extension de son bloc opératoire et a prévu, dans son projet médical, d associer les médecins de ville à son projet d établissement. Au plan quantitatif, le nombre de séjours en ambulatoire présente une progression marquée (+ 51 % sur la période). Ainsi, le secteur chirurgical est en progression pour les actes classants opératoires (+ 33 %) tout comme pour les actes classants non opératoires (+ 77 %). Le secteur médical enregistre une augmentation impressionnante d activité (+ 166 %), mais celle-ci reste anecdotique par rapport à la chirurgie (170 GHM sur GHM ambulatoire au total). Par ailleurs, le taux d utilisation des places en chirurgie ambulatoire 22 est en progression importante, ce qui tendrait à démontrer une saturation de ce type de prise en charge, nécessitant de reconsidérer le périmètre des capacités installées. En effet, fin 2011 ce taux est de 116,9 % à l hôpital de Cholet contre 107,6 % pour les EPS les plus actifs de la région et 98,1 % pour les EPS de même catégorie au plan national. Cependant, malgré une saturation des places dédiées à cette activité, l hôpital de Cholet n est pas classé parmi les plus performants dans ce domaine au regard de la liste des 18 «gestes marqueurs» élaborée conjointement par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et l association française de chirurgie ambulatoire (AFCA). Au final, les augmentations constatées en activité ambulatoire peuvent être considérées comme significatives de l évolution du mode de prise en charge en chirurgie. A l inverse, le taux élevé d utilisation des places, conjugué à un faible résultat dans les «gestes marqueurs» de l activité ambulatoire, appelle soit une redéfinition du périmètre des capacités installées, soit une amélioration des conditions de production et de déclaration de l activité menée par les praticiens, à travers le codage des actes. La création récente, en avril 2012, de 10 places supplémentaires en chirurgie ambulatoire est de nature à améliorer ce type de prise en charge L activité du bloc opératoire Les données observées montrent que si, en nombre d interventions, la progression est lente mais continue, en revanche la lourdeur des cas traités augmente, notablement en ambulatoire. Ce dernier constat explique en partie la progression d environ 51 % du nombre de journées réalisées en chirurgie ambulatoire au cours de la période Cet indicateur reflète l organisation au niveau de la chirurgie ambulatoire : il permet de mettre en évidence une sur ou sous-capacité d accueil des patients en chirurgie ambulatoire (hors endoscopies). CRC des Pays de la Loire 18/68