WATER BALANCE. objectifs. Exploration biochimique des troubles hydroélectrolytiques et acidobasiques. prérequis. A) Dehydration: types

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Marie-Noëlle Constance Lemieux
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1 objectifs 1 2 1/ Comprendre le choix des moyens diagnostiques et les facteurs de variabilité préanalytique pour sélectionner les analyses adéquates et les moyens nécessaires 2/ Connaître l ordre de grandeur de la protidémie, de l ionogramme, de l hématocrite 3/ Comprendre et expliquer les déshydratations et les moyens de les explorer 4/ Expliquer les principales causes de variation de la natrémie et de la kaliémie Exploration biochimique des troubles hydroélectrolytiques et acidobasiques 5/ Savoir utiliser l équation de Henderson & Hasselbach et savoir ce qu est le trou anionique prérequis SocratesErasmus Vet. Clin. Path. 196 WATER BALANCE 3 Les points suivants sont supposés connus : 1/ secteurs hydriques et métabolisme de l eau 2/ distribution et métabolisme (dont régulation) du sodium, du potassium, des phosphates, des chlorures et des bicarbonates 3/ mécanismes de la régulation du ph sanguin : systèmes tampons, fonctions des poumons et des reins; définitions de acidose, alcalose, compensée vs décompensée; équation de HendersonHasselbach 4 A) Dehydration: types Cause Possible analytical changes Hypertonic water loss, but little or no electrolyte losses plasma osmolality Isotonic water losses associated with proportionate losses of and plasma and osmolality unchanged Hypotonic dehydration with loss and in lesser extent loss plasma, osmolality B) Overhydration, water excess Excessive fluid administration to patients with compromised renal function 1

2 Déshydratations Exemple de déshydratation hypotonique 5 fréquentes intracellulaires vs extracellulaires isotonique vs hypotoniques seul secteur accessible : SEC sang en pratique vomissements, diarrhées abreuvement insuffisant lutte contre la chaleur saignements 6 = quantité totale d osmoles volume osmolalité Chien de 9,3 kg % eau totale 64.5% évaluation nécessaire pour réhydrater le sujet souvent clinique pli de peau, UDensité élevée (sauf affection rénale) Nb hyperhydratation rare Exemple de déshydratation Exemple de déshydratation 7 8 Chien de 9,3 kg % eau totale 64.5% Chien de 9,3 kg % eau totale 64.5% = = Perte de 1 L eau pure (exemple, chaleur) Déshydratation ~% Perte de 1 L eau pure (exemple, chaleur) Déshydratation ~% 6 mosm/kg > mosm/kg 6 mosm/kg > mosm/kg 2

3 Exemple de déshydratation Evaluation de déshydratation 9 Chien de 9,3 kg % eau totale 64.5% = > Perte de 1 L eau pure (exemple, chaleur) Déshydratation ~% SgHématocrite PProtéines = Mouvement d eau pour équilibrer l osmolalité Résultat : hyperosmolarité SgHématocrite & PProtéines : interprétation Evaluation de déshydratation Facteurs de variation indépendants de déshydratations Hte : anémies/hyperglobulies Prot: dénutritions, malabsoprtions pertes urinaires ou digestives Essentiel de surveiller pendant toute réhydratation SgHématocrite PProtéines?? SIC 3

4 Evaluation de déshydratation SocratesErasmus Vet. Clin. Path. 195 PLASMA ELECTROLYTE CONCENTRATIONS SgHématocrite PProtéines PSodium Evaluation de osmolalité du SEC Concentration (mmol/l) SO 4 2, organic anions H 2 PO 4, HPO 4 2 Cl SocratesErasmus Vet. Clin. Path. 195 PLASMA ELECTROLYTE CONCENTRATIONS Evaluation de déshydratation Concentration (mmol/l) SO 4 2, organic anions H 2 PO 4, HPO 4 2 ~% de l osmolarité du SEC Cl SgHématocrite PProtéines PSodium Evaluation de osmolalité du SEC «N» mvt eau de SIC 4

5 Evaluation de déshydratation Evaluation de déshydratation SgHématocrite SgHématocrite PProtéines PProtéines PSodium Evaluation de osmolalité du SEC PSodium Evaluation de osmolalité du SEC «N» mvt eau de SIC eau SIC vers SEC déshydratation IC >EC «N» mvt eau de SIC eau SIC vers SEC eau de SEC vers SIC déshydratation IC >EC hyperhydratation IC PProtides & PSodium : préanalytique & analytique Sodium et protéines : intervalles de référence 19 2 Plasma héparine de préférence! Pas héparinate de sodium Sérum éventuellement (! PProtéines > à SProtéines ~2 à 6 g/l) Stables dans le plasma ou le sérum Techniques de mesure disponibles dans cliniques vétérinaires donnent des résultats analogues Pour le sodium : différences avec les laboratoires qui mesurent en photométrie de flamme (fausses hyponatrémies en cas de lipémie) Avec l analyseur des cliniques de l ENVT Sodium Protéines Chat mmol/l 5571 g/l Cheval mmol/l 4969 g/l Chèvre mmol/l 6474 g/l Chien mmol/l 4866 g/l Lapin mmol/l 5572 g/l Mouton mmol/l 5678 g/l Porc mmol/l 68 g/l Singe Rhésus 1371 mmol/l 5874 g/l Vache mmol/l 5875 g/l 5

6 PPotassium : préanalytique & analytique PPotassium : préanalytique & analytique Plasma héparine ou sérum jamais EDTA / oxalate (K) Plasma héparine ou sérum jamais EDTA / oxalate (K) SK > PK ~.5 mmol/l concentration en K élevée dans GR de certaines espèces pas d hémolyse délai centrifugation court grande vitesse stable dans plasma ou sérum pas d hémolyse délai centrifugation court grande vitesse stable dans plasma ou sérum S/PK erroné S/PK erroné Cheval, Primates Vaches, Moutons mais pas dans GR Chat Chien PPotassium : préanalytique & analytique PPotassium : variations 23 Plasma héparine ou sérum jamais EDTA / oxalate (K) pas d hémolyse délai centrifugation court grande vitesse stable dans plasma ou sérum analyse : cf PSodium fausses hyperkaliémies SK > PK ~.5 mmol/l S/PK erroné S/PK erroné concentration en K élevée dans GR de certaines espèces Cheval, Primates Vaches, Moutons mais pas dans GR Chat Chien 24 Hyperkaliémie!!!! 6.57 mmol/l très svt secondaire à IR, stt IRA parfois IR prérénale par déficit de perfusion chez sujets déshydratés insuffisance surrénalienne (déficit Aldostérone Mie Addison) lésions musculaires massives (crash) diurétiques antagonistes de aldostérone Hypokaliémie!! mmol/l pertes durables : diarrhée, vomissements diurétiques de l anse (furosémide, fuite de K) début de traitement insulinique (pénétration intracellulaire) 6

7 Bilan électrolytique Bilan électrolytique routine base indispensable : PSodium (cf hydratation) PPotassium (surveillance du risque cardiaque) base indispensable : PSodium (cf hydratation) PPotassium (surveillance du risque cardiaque) souvent simultanément : PChlorures PBicarbonates Surtout pour équilibre acidobasique svt simultanément : PChlorures PBicarbonates Bilan électrolytique routine Bilan électrolytique routine base indispensable : PSodium (cf hydratation) PPotassium (surveillance du risque cardiaque) base indispensable : PSodium (cf hydratation) PPotassium (surveillance du risque cardiaque) svt simultanément : PChlorures PBicarbonates Concentration (mmol /L) SO 4 2, organicanions H 2 PO 4, HPO4 2 Cl svt simultanément : PChlorures PBicarbonates Restent anions et cations non dosés Concentration (mmol /L) SO 4 2, organicanions H 2 PO 4, HPO4 2 Cl 7

8 Bilan électrolytique routine Bilan électrolytique routine 29 ( K) (Cl + HCO3) = différence des ions non dosés = trou anionique ( K) (Cl + ) = différence des ions non dosés = trou anionique Équilibre de charges Anions = Cations Restent anions et cations non dosés Concentration (mmol /L) SO 4 2, organicanions H 2 PO 4, HPO4 2 Cl Avant tout les protéines (albumine) =t acides organiques Intérêt dans l exploration de l équilibre acidobasique Concentration (mmol /L) SO 4 2, organic anions H 2 PO 4, HPO4 2 Cl TA lsq acides organiques Déséquilibres acidobasiques Équilibre acidobasique : préanalytique Objectif de l exploration évaluer acidose ou alcalose avant que ph modifié, c esàdire avant acidémie ou alcalémie Moyens de l évaluation déterminer deux des termes de l équation d Henderson Hasselbach pour calculer le 3 conditions anaérobies essentielles si mesure de pco2 et ph sujet à jeun de préférence sang artériel pour ph et gaz du sang 8

9 équilibre acidobasique PCO 2 total/pbicarbonates théoriquement : 2 des 3 termes de l équation d Henderson Hasselbach en pratique : ph, pco 2 : impossible sans matériel spécifique dosage de CO 2 total ou de dosage des chlorures HCO 3 = % du CO 2 total reste : CO 2 dissous, dérivés carbaminés pco 2 air < pco 2 sang veineux conservation > perte : reste Pbicarbonates Échange chloruresbicarbonates Échange chloruresbicarbonates Dans de très nombreuses cellules (dont GR) Échangeur Cl Dans de très nombreuses cellules (dont GR) Échangeur Cl En gnl, lsq : PBicarbonates : PChlorures (ex. diarrhée) 9

10 PBicarbonates PBicarbonates probabilité acidose métabolique compensation de perte par réabsorption rénale de Cl gain d anions organiques acidoses métaboliques avec et sans hyperchlorémie cause acidose =?? compensation de perte par réabsorption rénale de Cl gain d anions organiques acidoses métaboliques avec et sans hyperchlorémie PBicarbonates en pratique 39 4 déficit en bicarbonates compensé par : anions organiques chlorures Pchlorures = N Trou anionique = Pchlorures = Trou anionique = N La routine repose sur : Sghématocrite/Pprotéines totales Psodium Ppotassium Pbicarbonates (+ Pchlorures) Approfondissement beaucoup plus difficile

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