Emilie Hope-Rapp. Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes. (Mise ligne 06/05/11 LIPCOM-RM) Année Universitaire

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1 Objectifs Pathologies d inoculation Item n 101 Identifier les situations à risques de pathologie d inoculation Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement d une maladie de Lyme, d un érysipèle et d une maladie des griffes du chat MT 7/1 14/03/2011 SMIT CHU Carémeau Les maladies d inoculation Contamination par un agent infectieux après rupture de la barrière cutanée: Situations à risque de pathologies d inoculation Contamination de plaies traumatiques Maladies transmises par piqures de matériel inerte (aiguille, arête de poisson, épine ) Maladies transmises par arthropodes (insectes, acariens ) Maladies après griffure ou morsure animale

2 Maladies après griffures ou morsures animales Pasteurellose Maladie des griffes du chat (y (lymphoréticulose bénigne d inoculation) Infections à pyogènes Maladie de Rouget du porc Sodoku, leptospirose Tularémie Rage ERYSIPELE Érysipèle Dermo-hypodermite bactérienne aiguë superficielle localisée Germe: - streptocoque pyogène Staphylocoque - BGN plus rares Facteurs de risque Age: 55 et 65 ans ; sexe ratio = 1 principal p facteur favorisant = stase vasculaire insuffisance veineuse insuffisance cardiaque insuffisance lymphatique primitive ou secondaire autres facteurs favorisants diabète sucré Obésité conditions de vie précaire avec défaut d hygiène.

3 Clinique: DHB membre inférieur DHB membre inférieur Membre inférieur = % des cas début brutal Fièvre: C ; frissons grosse jambe rouge aiguë, douloureuse Membre douloureux, spontanément et à la mobilisation Peau rouge vif parfois parsemé de pétéchies, tendue, indurée en peau d orange, luisante Chaleur à la palpation p ADP satellite au creux inguinal DHB face placard érythémateux chaud, induré, douloureux, localisé au départ au niveau de la porte d entrée extension rapide de part et d autre du nez en ailes de papillon. lésion limitée en périphérie par un bourrelé bien visible. plus rarement = cuir chevelu, régions abdomino-périnéal, fesses, membres supérieurs Recherche d une porte d entrée Systématique ulcération trophique plaie intertrigo des orteils +++ point de départ ORL ou dentaire

4 DHB: examens complémentaires Diagnostic différentiel diagnostic clinique +++ syndrome inflammatoire biologique hémocultures + = 5 % prélèvements de porte d entrée ou de bulles + = 25 % anticorps antistreptococcique + = 50 % et diagnostic rétrospectif écho-doppler veineux des membres inférieurs IRM dans formes graves Thrombose veineuse profonde Fasciite nécrosante Prise en charge Hospitalisation fréquemment nécessaire AB: - pénicilline G IV = 10 à 20 millions UI/jour en traitement d attaque - relais po par amoxicilline 50 mg/k/jour ou pénicilline V à la posologie 4 à 6 millions UI/jour dès que l apyrexie est obtenue. Si allergie aux bêta-lactamines - macrolide ou synergistine durée traitement = au moins 10 jours Prise en charge élargissement du spectre de l AB si : - terrain immuno-déprimé (BGN?) - porte d entrée particulière (morsure ou griffure d animal, plaie chirurgicale, pied diabétique) (staphylocoque?) - signe de gravité (anaérobies?)

5 Prise en charge Anticoagulation préventive si de fdr de TVP. (risque faible de TVP : 0.7 à 4.9%) Prévention des récidives - Traitement de la porte d entrée - Recherche et traitement des facteurs favorisants Évolution habituellement favorable - phase de desquamation - pigmentation ou un lymphoedème séquellaire - suppuration du placard érythémateux signes locaux et les signes généraux = - évolution défavorable qui peut se faire vers la fasciite nécrosante Évolution Les récidives constituent l accident évolutif le plus habituel. - recherche h et désinfection de gîtes streptococciques t (ORL, cutané, dentaire) - traitement de facteurs favorisants - antibiothérapie au long cours par exemple : benzathine pénicilline à la dose de 2,4 millions UI/toutes les 3 semaines ou encore roxitromycine à la dose de 300 mg/jour Maladie des griffes du chat - risque: récidive à l arrêt de traitement car l antibiothérapie n a qu un effet suspensif

6 Généralités Bactériologie : - Infection fréquente, due à des bactéries à développement intracellulaires - Bartonella henselae, petit bacille Gram négatif Contamination : - morsures ou griffures de chat le plus souvent - ou blessure végétale. Incubation : de 7 à 60 jours. Evolution en règle favorable Forme clinique: Adénopathies - dans le territoire de drainage de la morsure - volumineuses, peu douloureuses, fermes - parfois fistulisation ti Pas ou peu de signes généraux. Evolutions possibles : - guérison spontanée pfs en plusieurs mois - fistulisation prolongée - érythème noueux. Forme disséminée (angiomatose bacillaire) des immunodéprimés Diagnostic Evoqué par la clinique. Confirmé par : - Examen anatomo-pathologique: granulome, microabcès, bacilles intra et extracelllullaires (coloration argentique) - Isolement du germe(pus, ou biopsie ganglionnaire). - PCR sur prélèvement de pus de biopsie ganglionnaire - Sérologie.

7 Traitement Antibiotique à bonne pénétration intracellulaire : - Cyclines - Quinolones - macrolides (efficacité non prouvée ou inconstante). Maladie de Lyme Pendant au moins 1 mois. Cure chirurgicale en cas d échec. Maladie de Lyme Due à un spirochète = Borrelia burgdorferi Vecteur = Ixodes (ricinus) Distribution en Europe = gradient Nord-Sud Incidence Europe centrale +++ Incubation 3 à 30 jours Manifestations cliniques Phase primaire = érythème chronique migrant - centré par la morsure de la tique - macule rouge et arrondie - propagation centrifuge - décoloration centrale - taille 20 à 30 cm de voir plus - non douloureuse - durée environ 21 jours. - siège souvent dans la partie inférieure du corps - évolution spontanée vers la guérison - manifestations générale = fébricule, céphalées

8 Erythème chronique migrant Phase secondaire: qq sem à qq mois ECM multiples (rares en Europe) Manifestations cardiaques myocardite ; péricardite Lésion initiale Manifestations rhumatologiques - Arthralgies précoces - Arthrites (+ 2 mois) grosses articulations (genou > épaule > coude) aiguë Phase secondaire: qq sem à qq mois Phase tertiaire = chronicité (+ pls mois ou ans) Manifestations neurologiques - Méningite lymphocytaire chronique - Atteinte radiculaire - Atteinte des nerfs crâniens Manifestations oculaires (rares) uvéite Acrodermatite chronique atrophiante = maladie de Pick- Herxheimer - Érythème parfois cyanotique - Contours arrondis, mal limités - Membres inférieurs Évolution atrophique ; mise à nu du réseau veineux Lymphocytome cutané bénin - Nodule rouge violacé (1 à 2 cm) - Lobule de l oreille, thorax

9 Phase tertiaire Diagnostic Manifestations rhumatologiques - Arthrite chronique (genou +++) - Peu douloureuse - Épanchement, hypertrophie synoviale Interrogatoire +++ Clinique +++ Manifestations neurologiques - Encéphalomyélite - tableaux de pseudo-sclérose en plaque, - démence... Biologie - Sérodiagnostic sang et / ou LCR: ELISA faux + autres spirochètes faux - début de la maladie - Western Blot si ELISA douteuse Traitement curatif ECM - amoxicilline ou doxycycline 14 jours ECM + signes de diffusion systémique ou phase secondaire - amoxicilline ou ceftriaxone 21 jours Risque infectieux selon la nature des plaies Phase tertiaire - ceftriaxone 1 mois

10 Plaie ou morsure Risques, germes Conduite à tenir Objet (métal, bois, etc) S. aureus S. pyogenes CIG ou péni M ou péni A + inhib bl ou pristinamycine et si souillure tellurique anaérobies (Clostridium) Gangrène gazeuse péni A + inhib bl ou clindamycine Piqûre végétale Pasteurellose péni A ou doxy ou fluoroquinolone Lymphoréticulose bénigne d'inoculation (B. benselae) Mycose doxy ou macrolide ou rifampicine ou fluoroquinolone antifongique Plaie ou morsure Risques, germes Brûlure S. pyogenes (peu étendue) (scarlatine des brûlés) Conduite à tenir péni G ou péni A ou pristinamycine Morsure humaine Anaérobies, strepto, péni A + inhib bl staph, VHB, VHC, ou pristinamycine VIH Chien ou chat Pasteurellose (délai<24 h) CGP, anaérobies (délai>24 h) Lymphoréticulose bénigne d'inoc (7-60j) péni A ou doxy ou fluoroquinolone péni A + inhib bl ou clindamycine Doxy ou macrolide ou rifam ou fq Plaie ou morsure Risques, germes Conduite à tenir Rat Sodoku (Asie), péni G ou péni A haverhiliose, hili leptospirose Os de porc ou arête de poison Rouget du porc péni G ou péni A Lièvre Tularémie doxycycline (hi (thiamphénicol hé i si moins de 8 ans) ou aminoside Plaie ou morsure Risques, germes Conduite à tenir Tique Maladie de Lyme péni A ou doxy ou ceftriaxone FBM Encéphalite virale européenne (Est de la France) Babésiose doxycycline ou josamycine Ig (48 h après expo) vaccin pré-expo (Ticovac ) clindamycine IV + quinine IV