LES TESTS DE DIAGNOSTIC AU CABINET DU PÉDIATRE. DR Gérard BELEY

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1 LES TESTS DE DIAGNOSTIC AU CABINET DU PÉDIATRE. DR Gérard BELEY

2 TDR Examens complémentaires Faits par le médecin Sans laboratoire Dans le temps de la consultation

3 SENSIBILITÉ ( SE)- SPÉCIFICITÉ (SP) Évaluent la capacité du test à distinguer les malades et les non malades Se=Fréquence des tests positifs chez les malades Bonne Se : très informatifs si négatif Exemples :PCR, Bandelette urinaire Sp=fréquence des tests négatifs chez les non malades Bonne Sp : très informatif si positif

4 VPP-VPN Exemple: Grippe chez les moins de 13 ans présentant une infection respiratoire Diagnostic clinique Se=38% VPP=32% Si pic épidémique Se=45% VPP=41% 7-13 ans Se=53% VPP=48% Moins de 3 ans Se=21% VPP=16%

5 UTILITÉ DIAGNOSTIQUE Nos décisions en urgence sont probabilistes Suspicion clinique, probabilité pré-test qu une maladie soit présente Un résultat positif doit donner la probabilité post-test la plus grande et un résultat négatif la plus faible

6 ACCEPTABILITÉ DES TDR Facilité d utilisation Rapidité du résultat en minutes Coût de l examen Prise en charge

7 TDR Bandelette urinaire Dextro TDR Streptocoque PCR TDR grippe TDR Rota Adéno TDR VRS

8 TDR STREPTO 9 millions de prescriptions d antibiotiques en France pour Angine 2 millions seulement dues au Strepto Soit 7 millions d antibiothérapies inutiles Problèmes de résistance bactériennes

9 TDR STREPTO Le test fourni par la CPAM est le streptatest de dextrapharm Sensibilité=98% Spécificité=94,7% VPP=85% VPN=98,9% Corrélation=95% Ces tests peuvent être commandés par internet sur espacepro.ameli.fr

10 TDR STREPTO Trop peu utilisé 33 % des généralistes 39 % des pédiatres Intégration dans le P4P

11 PCR Corrélation avec la macrométhode : démontrée Intérêt aux urgences hospitalières : démontré Intérêt en pédiatrie ambulatoire : démontré Faisabilité en pratique courante

12 LA CRP:INTÉRÊT DE CE MARQUEUR Intérêt en clinique Marqueur de risque cardio-vasculaire(adulte) Marqueur d efficacité d une antibiothérapie Marqueur de (l inflammation)d infection bactérienne chez l enfant Infection néonatale Infection post chirurgicale Fièvre isolée du nourrisson ( et de l enfant)

13 LA PROTÉINE C RÉACTIVE INTÉRÊT Augmentation lors d infection d origine bactérienne Pas ou peu d augmentation lors d infection d origine virale Aide pour le médecin / validation ou non de l hypothèse initiale quant à l étiologie de la pathologie

14 NYCOCARD CRP SINGLE TEST Progen biotechnique Test immunologique en phase solide 5 microlitre 1 goutte 3 minutes

15 NYCOCARD CRP SINGLE TEST Un échantillon dilué de sang est déposé sur la casette test. Lorsque celui-ci est absorbé dans la membrane, les PCR sont capturées par les anticorps monoclonaux anti PCR. On ajoute un conjugué contenant des anticorps marqués par de fine particule d or qui se lient au PCR. En présence d une concentration élevée de PCR,la membrane apparaît pourpre. L intensité de la coloration est mesuré quantitativement avec le Nycocard Reader par lecture optique.

16 NYSOCARD

17 RÉSULTAT TRES POSITIF

18 ETUDES ANTERIEURES HOSPITALIERES Caflisch 2000 Thèse Baudy Cohen 2006 Corrélation Crp versus macrométhode Prise en charge plus rapide

19 CR PMicrocode CRP CAPILLAIRE NOUVEAU DOCTOR TEST? 300 Cohen et al 2006 Cœff. Corrélation 0, CRPMacrocode

20 ETUDES ANTERIEURES AMBULATOIRES Godard et AL 2000 Cohen 2008 Moins d examens prescrits 7 euros versus 32 Moins d hospitalisations 3% versus 15%

21 ETUDE RÉALISÉE Septembre 2008 à Août 2009 PRÉSENTATION 61 enfants : Agés de 2 mois à 6 ans et demi Fiévreux depuis plus de 12 heures sans point d appel particulier Absence de pathologie sous jacente connue

22 Nombre d'enfants Etude réalisée Résultats Diagnostics finaux origine virale ou certainement virale origine bactérienne ou certainement bactérienne origine virale ou bactérienne autres roséole pyélonéphrite pharyngite grippe GEA otite méningite postvaccin pneumopathie rhinopharryngite salmonellose kawasaki* angine inconnues

23 Etude réalisée Résultats COMPARAISON DES DIAGNOSTICS FINAUX AVEC LE TAUX DE PCR

24 Un test semi quantitatif Sans équipement 100 les 40 tests 2,5 le test

25 QUICK READ CRP ALL DIAG 1500

26 CONCLUSION CRP Capillaire en ville et aux urgences de l hôpital :oui En complément d un interrogatoire et un examen clinique rigoureux. Évite adressages aux urgences inutiles Diminue le délai de prise en charge aux urgences, (le nombre d hospitalisation) Diminue le nombre et le coût d examen complémentaire.

27 CONCLUSION Faisabilité en cabinet de pédiatrie boites de 48 tests Soit 20 par mois

28 GRIPPE Problème de santé publique Fréquence sous-estimée Cause majeure de recours aux services d urgence Hospitalisation fréquente Mortalité non négligeable (78 morts/an en Angleterre)

29 GRIPPE Diagnostic difficile chez l enfant Une pathologie respiratoire hivernale parmi d autre Chez le nouveau-né fièvre isolée, léthargie,anorexie, apnée Chez le nourrisson signes de virose respiratoires non spécifiques, symptômes digestifs, neurologiques

30 TDR GRIPPE Technique:immunochromatographie sur membrane: un anticorps monoclonale marqué par une enzyme et spécifique du virus recherché est pré-adsorbé sur les bandelettes. Le prélèvement nasopharyngé est déposé sur la bandelette. Lorsque le virus (antigènes) est présent, un complexe antigène-anticorps se forme et une ligne colorée apparaît. Bonne sensibilité (>80%) Bonne spécificité (>90%)

31 ÉTUDE DE NICE Objectif:Impact du TDRG sur la prescription d examen complémentaire Méthode : Étude prospective sur 1 mois (Février 2007),Enfants 1 mois-6 ans. Fièvre 48H; TDRG et culture Résultats : 177 cas ;75 TDRG + Se=95% Sp=91% VPP=88% VPN=97% Moins d examens complémentaires

32 TDR GRIPPE Meilleure sensibilité chez le jeune enfant et dans les premiers jours du fait d une excrétion virale plus abondante En période épidémique, un test positif permet de prescrire moins d antibiotique, d examens complémentaires et de proposer un antiviral Un test négatif et un état préoccupant oriente vers d autres examens et vers la prise en charge d une pathologie potentiellement sévère

33 J. GAUDELUS La pratique de ces tests aux urgences et en médecine de ville a montré qu en cas de test positif, le traitement spécifique est mieux adapté, les examens complémentaires moins nombreux et la prescription d antibiotiques diminuée. Maximun d intérêt avant 3ans en période épidémique en présence d un tableau clinique compatible. Progrès considérable pour améliorer le diagnostic.

34 VRS Recherche du virus non recommandé par l HAS Diagnostic rapide dans nos labos de ville Est-ce utile dans le temps de la consultation? Gravité évaluée par la clinique et la saturation Intérêt pour la surveillance et la contagion

35 CONCLUSION L AFPA est et a été un acteur majeur dans la qualité des examens systématiques. Nous avons progressé dans la prise en charge des maladies chroniques (ASTHME, DIFFICULTEES SCOLAIRES ) Dans le domaine de la pathologie aigue l apport des TDR est une révolution.

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