INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE : dépistage, suivi et prise en charge.

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1 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE : dépistage, suivi et prise en charge. DOSSIER DOCUMENTAIRE Document établi avec le concours méthodologique de la HAS et conforme à la méthode de la HAS de production des listes de critères d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles JUILLET 2011 Groupe de travail (Pays de la Loire): - Dr A.Chaslerie médecin conseil ERSM Nantes - Dr T.Dumais ARS Nantes - Dr Y.Lequeux généraliste St Père en Retz coordonateur GQ Pays de la Loire - Dr J.Pivette médecin conseil ERSM - Nantes Groupe de lecture (Haute Normandie) : - Dr Jean-Pierre Mairesse médecin coordonateur GQ Haute Normandie - Dr Alain Libert médecin APIMED Haute Normandie

2 PROBLEMATIQUE : L Insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème de santé publique qui a justifié, le programme d action IRC ainsi que la mise en place du projet national REIN. Ce plan rapporte l existence de patients en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) ; les 2/3 sont traités par dialyse, et 1/3 ont un greffon rénal fonctionnel. L incidence de l insuffisance rénale chronique augmente avec l âge dans les 2 sexes. Selon les données récentes de la CNAMTS le nombre d admission en ALD 19 (IRC) a plus que doublé entre 2000 et 2008, passant de 5286 à patients. L IRC évolue longtemps silencieusement, jusqu au stade d IRCT symptomatique. Il est important pour des raisons de qualité et de durée de vie ainsi que de coût, de repérer le plus précocement possible l IRC. Le dosage sanguin de la créatinine permet d avoir une bonne estimation de la fonction rénale avec la formule de Cockcroft et Gault et ou celle de Levey (MDRD). La diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) avec l âge semble variable d un individu à l autre et d une population à l autre. Il est admis que l insuffisance rénale débute pour un DFG inférieure à 60ml/mn ; 25% des sujets de plus de 70 ans sont dans ce cas. L IRC est la conséquence de pathologies chroniques qui doivent être recherchées, le plus fréquemment les maladies hypertensives et diabétiques. Devant ces pathologies un dosage de la créatinine plasmatique doit être fait pour repérer une IRC avant le stade symptomatique. Certains traitements néphrotoxiques doivent être évités chez l insuffisant rénal. Les principaux facteurs modifiables de la progression de l IRC (néphroprotection) sont la protéinurie et l hypertension artérielle. La correction de ces facteurs permet de ralentir la progression de l IRC principalement dans les atteintes glomérulaires chroniques (grade A). Les facteurs associés à une prise en charge tardive de l IRC sont un âge élevé et l existence de comorbidités, une méconnaissance des critères définissant le moment idéal pour adresser le patient au néphrologue, des facteurs liés aux patients, une mauvaise coordination des soins.

3 LES SOURCES DOCUMENTAIRES : E S 1) ANAES. Diagnostic de l insuffisance rénale chronique chez l adulte. Recommandations Septembre ) ANAES. Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l insuffisance rénale chronique chez l adulte. Recommandations Septembre ) INVS. L insuffisance rénale chronique. BEH. Numéro thématique. 2005;37/38: ) Hallan S et coll. : «Screening strategies for chronic kidney disease in the general population : follow-up of cross sectional health survey.» Br Med J 2006, 333 : ; 5) HAS «Néphropathie chronique grave», Guide ALD n 19, juin ) «Bonnes pratiques cliniques pour le diagnostic, l'évaluation, la prévention et le traitement des troubles minéraux et osseux associés aux maladies rénales chroniques (TMO-MRC)», recommandations KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), CKD-MBD Work Group, Kidney International, 2009, n 76 (suppl. 113), pp ) Afssaps «Traitement de l anémie au cours de l insuffisance rénale chronique de l adulte». mai ) HAS «Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle».rpc juillet ) Kouchner B. Insuffisance rénale chronique et santé publique. Programme d action IRC T E S 10) HAS. Néphropathie chronique grave. Guide affection longue durée ALD 19. Juin ) INVS. L insuffisance rénale chronique. BEH. Numéro thématique. 2005;37/38: ) HAS.2010.Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l insuffisance rénale en France. Note de cadrage. 13) Groupe de travail de la Société de Néphrologie. Evaluation de la fonction rénale et de la protéinurie pour le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l adulte. RPC. Néphrologie & Thérapeutique (2009) 5, ) HAS Dosage de la créatininémie, evaluation du débit de filtration glomérulaire et rapport albuminurie/créatininurie dans le diagnostic de l insuffisance rénale chronique». Note de cadrage. Mai ) Vaccination et insuffisance rénale chronique. Journal de Pharmacie Clinique. Volume 29, Numéro 3, , juillet-août-septembre 2010, Synthèse. 16) Guidelines for the management of chronic kidney disease.cmaj.nov ) Insuffisance rénale chronique : attitudes et pratiques de dépistages en l absence d études randomisées. Revue Médicale Suisse - juillet 2010

4 SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS - LES PRINCIPAUX MESSAGES : La fonction rénale doit être évaluée systématiquement : o Lors du bilan initial chez tout patient ayant une HTA o Lors du bilan initial chez tout patient diabétique o De façon annuelle dans le cadre du suivi du diabète o De façon annuelle dans le cadre du suivi HTA o De façon annuelle chez tout patient de plus de 65 ans o De façon annuelle chez tout patient traité par lithium La fonction rénale est appréciée par l évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule de Cockcroft et Gault. Il est recommandé au biologiste de la réaliser pour chaque demande de créatininémie (indiquer le poids et l âge du patient sur la prescription). Au-delà de 75 ans, ces estimations ne sont pas validées et il est important de s appuyer sur les autres marqueurs de la maladie rénale. Les autres marqueurs de la maladie rénale sont: o Protéinurie (>150 mg/24h) ou microalbuminurie chez le diabétique ; o Anomalie du sédiment urinaire : albuminurie, hématurie, leucocyturie ; o Anomalies morphologiques. Quelque soit le débit de filtration glomérulaire (DFG) la persistance pendant plus de 3 mois de marqueurs biologiques d atteinte rénale (protéinurie, leucocyturie, hématurie, microalbuminurie chez le diabétique) et/ou d anomalies morphologiques des reins, témoigne d une maladie rénale chronique (MRC). Un DFG inférieur à 60 ml/mn/1,73 m² signe une insuffisance rénale indiscutable qu il y ait ou non des marqueurs d atteinte rénale associés (biologiques et/ou morphologiques et/ou histologiques). Devant une élévation de la créatininémie et une diminution du DFG estimé, il faut rechercher, en particulier chez le sujet âgé, une insuffisance rénale fonctionnelle ou une insuffisance rénale aiguë nécessitant une prise en charge urgente. Les principales causes d une insuffisance rénale aigue sont : fonctionnelles, un obstacle, la prise de médicaments toxiques, néphrologiques (GNA) ou vasculaires. Il est nécessaire de réaliser une réévaluation régulière de toutes les prescriptions et plus particulièrement les médicaments à fort potentiel néphrotoxique (AINS, aminosides, lithium, produits de contraste iodés ), L absence de réversibilité de l insuffisance rénale ou des anomalies rénales au-delà de 3 mois signe le passage à la chronicité. L évaluation du niveau de gravité de l IRC permet de guider la prise en charge thérapeutique du patient et de ralentir la progression de la maladie.

5 La néphroprotection est un ensemble de mesures visant à ralentir la progression de l IRC. Ces mesures comprennent en particulier : o la prescription d IEC ou d ARA 2 chez le patient hypertendu et/ou protéinurique ; o le traitement de l hypertension artérielle (objectif: PA < 140/90 mmhg) ; o la prévention de risques cardio-vasculaires (HTA,dyslipidémies, tabagisme, diabète) o des règles hygiénodiététiques. Les antagonistes du système rénine-angiotensine, inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l angiotensine II (ARA2), sont les médicaments recommandés pour ralentir la progression de l IRC. Leur association est possible avec une efficacité prouvée sur ce paramètre comparativement à chacune des molécules prise isolément. Une meilleure coordination entre généralistes et néphrologue à un stade précoce de l IRC (DFG < 60ml/mn) est bénéfique pour ralentir la progression vers une IRT. Un avis spécialisé est recommandé en cas de : o DFG<30ml/mn o ratio protéinurie/créatininurie>1000mg/g o déclin rapide de la fonction rénale : baisse DFG>4ml/mn par an ou >30% en 4 mois. o hyperk+>5,5mmol/l résistante au traitement o HTA résistante au traitement o doute sur étiologie de la néphropathie, o âge<18 ans. Le traitement de l'anémie n'a pas prouvé son efficacité sur l'évolution de l'irc. La correction de l'anémie améliore le confort de vie. Le contrôle des troubles du métabolisme phosphocalcique repose avant tout sur l application de règles diététiques. Un traitement pharmacologique se discute si les mesures diététiques ne permettent pas d atteindre les objectifs. En cas d hyperkaliémie supérieure à 7 mmol/l une hospitalisation en urgence s impose. La restriction sodée n est pas systématique chez le patient insuffisant rénal chronique, limiter le sel en cas d HTA et/ou insuffisance cardiaque (< 6g/24h). Une restriction protidique (0,8g/kg/jour) est recommandée. Pas de restriction hydrique (apport < 1,5 l/24h). La vaccination contre le VHB est un enjeu majeur chez les patients dialysés, car ils constituent un groupe à haut risque d'infection. Il est recommandé de vacciner les patients IRC le plus tôt possible (stade 3) avant le stade de la dialyse. Chez le patient IRC, la vaccination contre le VHB est moins efficace que chez les sujets normo-rénaux. En effet, ces patients ont des taux de séroconversion et des taux d'anticorps moins élevés. De plus, le taux d'anticorps décroît dans le temps plus rapidement. Les posologies recommandées chez le patient adulte et dialysé sont de 4 doses de 40 μg d'engérix B, 3 doses de 40 μg d'hbvaxpro (Sanofi Pasteur), 5 doses de 20 μg de Genhevac B (Sanofi Pasteur), Il est également recommandé de vacciner les patients IRC contre le pneumocoque avec une dose usuelle de PNEUMO23 avec un rappel dans les 3 ans suivant la première administration. En effet, même si plus de 75 % des patients dialysés vaccinés présentent une réponse immunologique adéquate, leurs taux d'anticorps demeurent bien inférieurs à ceux des patients normo-rénaux. De plus, les taux d'anticorps des patients IRC diminuent rapidement dans le temps (6 mois à 5 ans)

6 LES INDICATEURS DE SUIVI Indicateur 1 : Patients hypertendus ayant eu au moins 2 dispensations d'un médicament ayant AMM pour HTA sur un semestre, ayant eu un dosage de la clairance de la créatinine et une protéinurie datant de moins de 1 an. Numérateur : patient hypertendu traité ayant au moins un marqueur de la surveillance de la fonction rénale (créatininémie, protéinurie, microalbuminurie) au cours de l année Dénominateur : patient hypertendu traité (patient ayant reçu au moins deux dispensations d un médicament ayant l AMM pour traitement de l HTA sur une période de 6 mois) Indicateur 2 : Patients âgés de plus de 65 ans ayant eu un dosage de la clairance de la créatinine et une protéinurie datant de moins de 1 an Numérateur : patient âgé de plus de 65 ans ayant au moins un marqueur de la surveillance de la fonction rénale (créatininémie, protéinurie, microalbuminurie) au cours de l année Dénominateur : patient âgé de plus de 65 ans à la date de début de la période de sélection