La périménopause en pratique

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1 La périménopause en pratique Z. SADI H. BESSAHA MADANI B.ADDAD Clinique de Gynécologie Obstétrique CHU Mustapha 9 ème Congrès National de la Société Algérienne d Etude et de Recherche sue la Ménopause 4 ème Congrès de la FAFEM 7-8 mai Alger

2 Définition de la périménopause L OMS la définit comme étant : «la période pendant laquelle apparaissent les signes cliniques et/ou biologiques annonçant la ménopause et au moins l année qui suit l arrêt des règles» La périménopause dure en moyenne 4 à 1O ans.

3 Caractéristiques de la périménopause Elle est marquée par une grande variabilité des sécrétions hormonales se traduisant par des troubles du cycle menstruel. Des troubles vasomoteurs: bouffées de chaleur, sueurs.. Autres troubles: syndrome prémentruel, mastodynie, prise de poids

4 Évolution de la masse osseuse pendant la périménopause Presque toutes les études aboutissent au même résultat: la perte osseuse commence en périménopause. On observe même une perte osseuse plus importante chez les femmes ayant des irrégularités menstruelles.

5 Risque cardio-vasculaire et périménopause chez la femme, le risque cardiovasculaire augmente dès 35 ans. Il est bien entendu que ce risque dépend d autres facteurs de risque que l âge.

6 Périménopause et fécondité La fécondité diminue à partir de ans mais persiste jusqu à la ménopause. Mais les grossesses survenant à cet âge sont à risque maternel (augmentation de la mortalité maternelle, de l HTA, du diabète gestationnel, de la môle..), et à risque fœtal (augmentation de mortalité périnatale, du RCIU, de la prématurité, des aberrarions chromosomique) La périménopause est pour ces raison associée àl idéedecontracepionajustée

7 Prise en charge de la périménopause Les objectifs de cette prise en charge nous paraissent être les suivants: Le traitement des troubles du cycle et des troubles du climatère lorsqu ils existent L ajustement de la contraception Cette prise en charge doit tenir compte de la prévention des maladies cardio-vasculaires et de l ostéoporose.

8 Notre consultation de ménopause reçoit: 14% périménopa 37% use 49% postménopause ménopause précoce

9 Contraception à la périménopause données actuelles la pilule estroprogestative: son utilisation est liée au risque cardio-vasculaire à partir de 35 ans. La FDA des États-unis en 1975 avait fixé l âge limite d utilisation de la pilule EP à 35 ans en raison du sur-risque cardio-vasculaire. En 1989, la FDA décide de supprimer cette limite d âge et autorise la pilule EP pour les femmes en bonne santé et ne fumant pas, et ceci en raison de l utilisation de nouvelles pilules minidosées

10 Pilule estro-progestative «classique» en périménopause La pilule estro-progestative peut donc être prescrite en périménopause chez les femmes en bonne santé, ne fumant pas, sans antécédents personnels ou familiaux de troubles vasculaires, sans anomalie de la tension artérielle, de la glycémie ou des lipides La surveillance clinique et métabolique sera stricte, la pilule arrêtée à la moindre anomalie.

11 Risques et effets bénéfiques de la pilule EP en péri ménopause ( les contreindications étant écartées) Risque de cancer du sein Les études épidémiologiques sont contradictoires à ce sujet et ne remettent l utilisation de la pilule EP pas en cause Les effets bénéfiques *on note une diminution du risque de cancer de l endomètre et de l ovaire *les troubles fonctionnels de la péri ménopause sont améliorés: syndrome prémenstruel, dysménorrhée, ménométrorragie fonctionnelle, bouffées de chaleur *la pilule aurait un effet protecteur l ostéoporose post-ménopausique de

12 Autres possibilités de contraception hormonale Les progestatifs macro-dosés Ils sont prescrits comme contraceptifs lorsqu il existe une pathologie à traiter: *utérine: fibrome, endométriose, hyperplasie de l endomètre *mammaire bénigne Les progestatifs utilisés sont des pregnanes, du 5eme au 25eme jour du cycle: *l acétate de nomégestrol (lutényl) 5 mg / jour *la promégestone ( surgestone) 0,5 mg / jour *l acétate de chlormadinone (lutéran) 10 mg /jour l effet à long terme sur l os et le sein reste à connaître

13 Contraception à la périménopause en cas de troubles du climatère il faut rappeler l alternance de périodes d hypo et d hyper-estrogénie en périménopause responsables de symptômes tels que irrégularités du cycle, ménorragies, métrorragies, bouffées de chaleur, asthénie, syndrome dépressif Les progestatifs pourront être utilisés comme antigonadotropes pour freiner la sécrétion excessive d estrogènes, et pour leur effet contraceptif. Ils seront associés aux estrogènes pour palier aux périodes d hypoestrogénie: c est le schéma freinage-substitution

14 Contraception à la périménopause en cas de troubles du climatère SCHEMA FREINAGE-SUBSTITUTION Progestatif antigonadotrope (freinage ) 21 jours 17 béta estradiol (substitution) 10 jours Fenêtre thérapeutique 7

15 Contraception à la périménopause en cas de troubles du climatère Une alternative intéressante au traitement de «freinagesubstitution» paraît être actuellement la pilule estroprogestative à l estradiol naturel (valérate d estradiol)

16 Le stérilet à la périménopause 1/ Le DIU au Cuivre Il semble une bonne indication après 40 ans car il ne cause pas de trouble métabolique, mais: *il ne doit pas être proposé aux femmes ayant des règles trop abondantes *la surveillance doit être rigoureuse => les métrorragies doivent être explorées *le DIU doit être retiré après confirmation de la ménopause. 2/ Le stérilet au progestatif Il peut être proposé s il existe des troubles tels que ménorragies, métrorragies, ou dysménorrhées ; mais il ne doit être posé qu après un diagnostic étiologique exact de ces symptômes ; il peut être maintenu après la ménopause et servir de progestatif en complément de l estradiol si un traitement hormonal est indique.

17 autres méthodes contraceptives en périménopause 1 / Les méthodes d abstinence périodique telles que méthode des températures ou «les calculs» deviennent difficiles à appliquer après 40 ans du fait des perturbations du cycle menstruel. Il vaut mieux recourir à d autres moyens de contraception. 2 / Les méthodes barrière Condoms, spermicides semblent une excellente contraception à cet âge car ils ne présentent aucun effet secondaire pathologique

18 Utilisation des méthodes contraceptives par tranches d âge. Enquête nationale 2006 contraception par pilule contraception par DIU 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 51% 42% 40% ans ans ans 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% 5,5% 3% 2,50% ans ans ans

19 Utilisation des méthodes contraceptives par tranches d âge. Centre de planning Familial CHU Mustapha contraception par pilule contraception par DIU 16,00% 14,00% 14,50% 60% 50% 52% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 9,50% 8,50% 40% 30% 20% 25% 33% 4,00% 10% 2,00% 0,00% ans ans > 40 ans 0% ANS ans >40 ans

20 quelques cas cliniques périménopauses «difficiles» Mme B. 49 ans, présente depuis l âge de 35 ans des bouffées de chaleurs gênantes et des ménorragies importantes. 4 curetages hémostatiques révélaient un endomètre hyperplasique. 2 Miréna posés et expulsés. Une hystérectomie d hémostase est refusée.(aurait présenté une HTA sous progestatifs) Actuellement, elle est ménopausée depuis 18 mois et ses BC se sont accentuées. Un THM lui est proposé (accepté!) après une hystéroscopie.

21 quelques cas cliniques périménopauses «difficiles» Mme Z., 59 ans, hypertendue, obèse (IMC :50), n est pas encore ménopausée et présente des bouffées de chaleur gênantes. Des mesures hygiénodiététiques lui sont proposées et appliquées. L IMC est actuellement à 47,6. l Abufène améliore les BC. L endomètre et les ovaires sont surveillés par échographie (CB?) en attendant la ménopause

22 Périménopause sans souci Mme M.,50 ans, sous DIU depuis 16 ans est ménopausée depuis 18 mois après quelques années de cycles menstruels longs. Elle présente depuis 6 mois des bouffées de chaleur très légères et non gênantes. Après son «bilan de ménopause»: - pas de risque cardio-vasculaire, mis à part un IMC à 28,5-1 seul facteur clinique de risque fracturaire: les cycles très longs en périménopause. - Elle n aura pas de THM et se soumettra volontiers à des mesures hygénodiététiques et à une surveillance régulière.

23 conclusion on ne peut nier l existence fréquente de troubles altérant la qualité de vie en périménopause, et l augmentation des facteurs de risque cardio-vasculaire et d ostéoporose. Lapriseenchargedecettepériodeeny intégrant une contraception ajustée paraît une étape importante pour le maintien d une bonne santé chez la femme.

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