Date d entrée en vigueur : 15 janvier L ensemble des secteurs d activité de la mission CLSC du CSSS Jeanne-Mance

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1 Ordonnance collective Initier le traitement des infections vaginales à Candida albicans, à Trichomonas vaginalis (cas index et cas contact) et Référence à un protocole : Oui Non Date d entrée en vigueur : 15 janvier 2015 O.C.M-14 Date de révision : 28 mai 2015 Secteurs d activité visés Professionnels visés Clientèle visée Activité(s) réservée(s) de l infirmière Médecin répondant L ensemble des secteurs d activité de la mission CLSC du CSSS Jeanne-Mance Les infirmières habilitées au dépistage des ITSSS et possédant les connaissances pour appliquer cette ordonnance collective Les usagères du CSSS Jeanne-Mance âgées de plus de 14 ans (incluant le cas contact masculin d une usagère présentant un résultat positif de culture vaginale pour une infection à Trichomonas vaginalis.) Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon ordonnance Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances, lorsqu ils font l objet d une ordonnance Exercer une surveillance clinique et ajuster le plan thérapeutique infirmier Dr Marie-Ève Goyer CLSC des Faubourgs, site Sanguinet, Le médecin répondant est la personne à qui le professionnel (infirmière ou pharmacien) doit s adresser pour obtenir des précisions sur l ordonnance collective. En cas de difficulté d application de l ordonnance collective, rejoindre le médecin traitant ou le médecin de garde. Indications : Résultat positif d une culture vaginale pour une infection à Candida albicans, à Trichomonas vaginalis ou une. Statut de partenaire masculin (cas contact) d une usagère présentant un résultat positif de culture vaginale pour une infection à Trichomonas vaginalis. Statut de partenaire féminin (cas contact) d une usagère présentant un résultat positif de culture vaginale pour une infection à Trichomonas vaginalis ET refuser ou être dans l'impossibilité de bénéficier d'un dépistage via une culture vaginale. Signe et symptômes d'une infection à Candida albicans (c.f. annexe 2) Indication exclusive aux travailleuses du sexe : Être une travailleuse du sexe et présenter un tableau de, avec KOH positif et PH supérieur à 4.5 et ne pas être en mesure d attendre le résultat de la culture vaginale pour débuter le traitement. Intention thérapeutique : Initier un traitement chez les usagères présentant une infection à Candida albicans, à Trichomonas vaginalis ou une, et en prévenir les complications, incluant le cas contact masculin d une usagère présentant un résultat positif de culture vaginale pour une infection à Trichomonas vaginalis. CSSS Jeanne-Mance Page 1 sur 9

2 Contre-indications : Récidive ou persistance des symptômes post-traitement; Affections vaginales récurrentes (au moins quatre épisodes ou plus en 12 mois); Affections vaginales sévères (érythème, œdème, excoriation ou formation des fissures majeures de la vulve); Personne qui prend des corticostéroïdes; Résultat positif à une infection à Candida albicans chez usagère dont le diabète n est pas maîtrisé; Diagnostic de VIH; Absence de résultat de culture vaginale; Absence de symptômes d infections à Candida albicans ou ; Résultat autre que Candida albicans, Trichomonas vaginalis ou ; Femme enceinte; Température orale supérieure à 38 degrés ; Douleur abdominale basse associée; Adénopathie inguinale; Douleur aux annexes et à la mobilisation du col lors de l examen; Dyspareunie profonde d apparition récente (dans les deux derniers mois); Présence d écoulements rectaux associés et symptômes de rectite; Présence de symptômes d urétrite. Spécifiques au Métronidazole : Allergie ou hypersensibilité au métronidazole uniquement. Aucune allergie croisée signalée dans la littérature; Allaitement; Interactions médicamenteuses : amprénavir en solution orale, busulfan, fluorouracile, mébendazole,lithium warfarine; Insuffisance hépatique grave; Insuffisance cardiaque; Epilepsie; Antécédents de dyscrasie sanguine; Spécifiques au Fluconazole : Allergie ou hypersensibilité au fluconazole ou à ses composantes apparentées (clotrimazole, miconazole, terconazole); Dysfonction hépatique, alcoolisme (actif ou antécédents); Arythmies; Prise de ces médicaments :Cisapride, citalopram, pimozide, lomitapide; Prise de médicaments autres qu un contraceptif : vérifier la présence d'interactions médicamenteuses auprès de la pharmacie de l'usager Spécifiques à la Clindamycine : Allergie ou hypersensibilité avérée à la clindamycine, à la lincomycine ou à tout autre composant de la préparation; Troubles digestifs : colite, maladie inflammatoire de l intestin (y compris la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique) ou colite post-antibiothérapie; Insuffisance hépatique; Prise concomitante d érythromycine; Spécifiques au Clotrimazole, Miconazole et Terconazole : Allergie ou hypersensibilité a un de ces produits. Il existe une allergie croisée entre ces trois produits et les autres dérivés imidazoles tel que le Fluconazole. Il n y a pas d allergie croisée avec le métronidazole. CSSS Jeanne-Mance Page 2 sur 9

3 Limites/orientations vers le médecin : Ne pas traiter et référer au médecin: Référer au médecin en cas de résultat autre que Candida albicans, Trichomonas vaginalis, trichomonas ou. Traiter et référer au médecin : Lésions ITSS visibles Objet de l ordonnance : Type d infection Vaginose bactérienne Infection à Trichomonas vaginalis Infection à Candida albicans Traitement de 1 er choix : Traitement Métronidazole (Flagyl ) 500 mg BID p.o. X 7 jours Métronidazole formule gel (Nidagel) 0,75%, 5 g die x 5 jours (Attention, n est pas couvert par la RAMQ) Traitement alternatif si présence de contre-indication au Métronidazole Clindamycine (Dalacin ) 300 mg, BID, p.o. X 7 jours Métronidazole (Flagyl ) 2g, p.o. en dose unique Si infection concomitante de : Métronidazole (Flagyl ) 500 mg BID p.o. X 7 jours Clotrimazole : - Crème 1% intra-vaginale 5g HS X 6 - Crème 2% intra-vaginal, 5g HS x 3 jours Miconazole, crème 2% intra-vaginal, 5g DIE X 7 j Terconazole : - Crème 0.4%, 1 applicateur intra-vaginal HS x 7 jours Ou - Crème 0.8%/Ovule 80mg : 1 ovule intra-vaginal HS x3 jours. Fluconazole (Diflucan ) 150 mg p.o., en dose unique CSSS Jeanne-Mance Page 3 sur 9

4 Directives à l infirmière: Traitement de l usagère (cas index): 1. Évaluer la condition physique de l usagère (vous référer à l annexe 1) : retour sur la première visite, poursuivre l évaluation en santé sexuelle (si non complétée à la première visite), questionner pour tout changement dans la condition physique, évaluer si contre-indications à la présente ordonnance collective. 2. Procéder à un test de grossesse : si le test est positif, orientez l usagère vers un médecin. 3. Pour le choix d un traitement : Considérer les contre-indications de chacun des médicaments et, si possible tenir compte des préférences de l usagère, puis décider de l application de cette ordonnance collective. 4. Expliquer le traitement médicamenteux et contacter le pharmacien pour vérifier les interactions médicamenteuses s il y a lieu. Pour le fluconazole : toujours vérifier auprès du pharmacien de l'usagère la présence d'interaction avec d'autres médicaments au profil thérapeutique de l'usagère. 5. Si initiation d un traitement pour infection à Trichomonas chez l usagère : procéder à la notification et au traitement des partenaires. Pour un (des) partenaire(s féminin(s), procéder à un prélèvement vaginal selon l OC ED-7 ET évaluer la possibilité d appliquer la présente ordonnance collective. Évaluer les risques d'itss selon la règle de soins infirmiers Pour un (des) partenaire(s) masculin(s) ou partenaire féminin pour qui il est impossible de réaliser une culture vaginale pour fins de dépistage, voir directives ci-bas; 6. Remplir le formulaire de liaison pour le pharmacien communautaire «Traitement d une infection à Candida albicans, à Trichomonas vaginalis ou une» (annexe 3). 7. Aviser l usagère d utiliser le condom jusqu à la fin du traitement ou disparition des symptômes. Pour les traitements unidoses. recommander le port du condom pour les 7 jours suivants le traitement. 8. Expliquer à l usagère de ne pas consommer de l alcool lors d un traitement au métronidazole jusqu au lendemain de la fin du traitement. Traitement du partenaire masculin ou féminin n'ayant pas subi de culture vaginale pour dépistage (si résultat positif à Trichomonas chez l usagère) : 1. Évaluer, en personne, la condition physique en santé sexuelle et les risque ITSS selon la règle de soins infirmiers En l absence de contre-indications, décider de l application de cette ordonnance collective. 3. Expliquer la médication au partenaire. 4. Remplir le formulaire de liaison pour le pharmacien communautaire «Traitement d une infection à Candida albicans, à Trichomonas vaginalis ou une» (annexe 3). 5. Aviser le partenaire d utiliser le condom jusqu à la fin du traitement ou disparition des symptômes. Pour les traitements unidoses : port du condom recommandé pour les 7 jours suivant le traitement. Validité de l ordonnance : Pour une (1) application; Pour la durée du traitement. CSSS Jeanne-Mance Page 4 sur 9

5 Références : Bates, B. (2006), Guide de l examen clinique, 6 e édition française, Arnette, France. Clément, Martin & Cauchon Michel (2007), Affections gynécologiques, inflammatoires et infectieuses, Document interne de référence DCC 21, Université Laval, Faculté de médecine, Département de médecine familiale E-CPS (2011). Canesten. consultée en ligne : plequery=canesten&=&brandexactmatch=false#lignes directrices canadiennes sur les ITSS, en ligne : Pfizer ( 2013).: Monographie du Dalacin. consultée en ligne : Sanofi-Aventis Canada (2013). Monographie duflagyl, consultée en ligne : Up-to-Date : Sobel, J.D. (2013) Approach to women with symptoms of vaginitis Up-to-Date : Sobel, J.D. (2013) Candida vulvovaginitis Up-to-Date : Sobel, J.D. (2013) Trichomoniasis Vigilance Santé (Version mai 2014) : Consultation des fiches des médicaments suivants dans ce logiciel pharmacologique : Clindamycine, Métronidazole, Fluconazole. Processus de rédaction Dr Marie-Ève Goyer Stéphanie Dupré, infirmière clinicienne ITSS Guylaine Dupuis, CCSI, DSISM 2013 Processus de consultation Annie Gravel, infirmière clinicienne, Services courants 2013 Processus de validation Validation par le Comité des ordonnances collectives Dre Joëlle Nédélec Cristèle Dumoulin, pharmacienne-chef Michèle McGee, conseillère cadre DSISM Validation par le CECII : Validation par la DSISM : Processus d approbation 6 avril avril avril 2014 Adoption par le CMDP : Révisée par le CMDP : Président (e) du CMDP : 15 janvier mai mai 2015 Signature ENTRÉE EN VIGUEUR VERSION RÉVISÉE 28 mai 2015 CSSS Jeanne-Mance Page 5 sur 9

6 Muqueuse vaginale Vulve Autres symptômes Écoulement vaginal Annexe 1 Tableau 1. Signes cliniques d infections vaginales 1 Lle diagnostic définitif ne peut être posé qu après avoir obtenu les résultats aux analyses de laboratoire Normalité Infection vaginale à Candida Infection vaginale à Trichomonas Sécrétions physiologiques normales, soit claires ou blanches, avec amas de cellules épithéliales et sans odeur malodorante Écoulement vaginal à distinguer de l écoulement cervical (si pas d écoulement par l orifice du col lorsqu on l essuie). Blanc, cailloté et épais (apparence semblable à du fromage cottage) Moins abondant que trichomonas Non malodorant Prurit Douleurs vaginales Brûlement mictionnel (dû à l inflammation cutanée) Dyspareunie superficielle/inconfort lors des relations sexuelles Vert jaunâtre ou gris Parfois mousseux Abondant en général Parfois malodorant (odeur de poisson) Prurit (moins intense que pour les candidoses Brûlement mictionnel dû à inflammation cutanée ou urétrite) Dyspareunie superficielle/inconfort lors des relations sexuelles Vaginose bactérienne Gris ou blanc ou jaunâtre Filant, fluide, crémeuse, homogène Tapisse la paroi vaginale Peu abondant en général Odeur nauséabonde (odeur de poisson désagréable), odeur plus prononcée après une relation sexuelle ou après une miction Dysurie Prurit à l entrée du vagin Absence d inflammation, d écoulement, de lésions, d ulcérations, de kystes sébacés ou de nodules. Absence de maculopapules rouges Inflammation et œdème Rougeur possible Érythème de la vulve et du col de l utérus (col piqueté vasculaire rouge ou «col en fraise») Normale (en général) Absence d inflammation Rougeur avec plaques blanches adhérentes qui peuvent faire saigner la muqueuse si on les retire Peut présenter une rougeur diffuse, avec de petites granulations rouges ou pétéchies a/n du cul de sac postérieur En général : normale Irritation possible 1 Lignes directrices canadiennes sur les ITSS, en ligne : Bates, B. (2006), Guide de l examen clinique, 6 e édition française, Arnette, France. AQESSS (2013), Méthodes de soins infirmiers.prélèvement des sécrétions vaginales et Recherche de Mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum, (Gardnerella vaginalis) Up-to-Date : Sobel, J.D. (2013) Approach to women with symptoms of vaginits Clinical findings in women with vaginitis CSSS Jeanne-Mance Page 6 sur 9

7 Portrait Test de KOH Test du ph Normalité Infection vaginale à Candida Infection vaginale à Trichomonas Vaginose bactérienne < 4.5 (Entre 4.0 et 4.5) < 4.5 (Entre 4.0 et 4.5) 4.5 (entre 5.0 et 6.0) 4.5 Odeur d amines: négative Odeur d amines: négative Odeur d amines: négative (peut être positive) Odeur d amines: positive Étiologie : levure dans la flore normale du vagin. Près de 90 % des cas sont causés par Candida albicans, Causes possibles : - antibiothérapie récente ou fréquente - diabète - consommation excessive d alcool - C.O. - utilisation de stéroïdes - système immunitaire affaibli - grossesse - port de sous-vêtement trop serré ou de matières synthétiques - usage de douches vaginales ou de produits d hygiènes parfumés - lésions vaginales Étiologie : Trichomonas vaginalis : un protozoaire. Causes possibles : - Infection sexuellement transmissible, apparition 4 à 20 jours après l exposition Asymptomatique dans 10 à 50 % des cas Étiologie : Prolifération de Gardnerella Vaginalis (bactérie anaérobique) et/ou surcroît d autres micro-organismes (p. ex., Prevotella, Mobiluncus spp) et une déplétion de la flore de lactobacilles dans les voies génitales. Causes possibles : - peut se transmettre sexuellement mais pas reconnue comme une ITSS (partenaires sexuels multiples, nouveau partenaire) - grossesse - stérilet - usage fréquent de douches vaginales Asymptomatique dans 50 % des cas Asymptomatique dans autant que 20 % des cas CSSS Jeanne-Mance Page 7 sur 9

8 Annexe 3 FORMULAIRE DE LIAISON TRAITEMENT DES INFECTIONS VAGINALES À CANDIDA ALBICANS, À TRICHOMONAS VAGINALIS ET VAGINOSE BACTÉRIENNE (OC M-14) Date (AAAA/MM/JJ): Pour le pharmacien : J ai procédé à l évaluation de la personne ci-haut mentionnée et celle-ci nécessite un traitement, Et il n y a aucune contre-indication à la médication spécifiée ci-bas: CODE ITSS : K Métronidazole (Flagyl ) 500 mg BID p.o. X 7 jours ou produit générique équivalent Métronidazole (Flagyl ) 2g, P.O. en dose unique ou produit générique équivalent Métronidazole (Nidagel ), intravaginal, 0,75%, 5 g die x 5 jours ou produit générique équivalent (attention, n est pas couvert par la RAMQ) Clindamycine (Dalacin ) 300 mg, BID, p.o. X 7 jours ou produit générique équivalent Fluconazole (Diflucan ) 150 mg p.o., en dose unique, ou produit générique équivalent. Attention : en cas d interaction ou de contre-indication au Fluconazole, servir, en substitution, un des antifongique indiqué ci-dessous. Antifongique d application locale, à déterminer avec le pharmacien communautaire, selon la disponibilité du produit et la préférence de l usagère. Clotrimazole (Canesten ) ou produit générique équivalent: Crème 1% intra-vaginale 5g HS X 6 jours Crème 2% intra-vaginal, 5g HS x 3 jours Miconazole (Monistat ) ou produit générique équivalent, crème 2% intra-vaginal, 5g DIE X 7 j Terconazole (Térazol 7 et Térazol 3 Duo Pack) ou produit générique équivalent Crème 0.4%, 1 applicateur intra-vaginal HS x 7 jours Crème 0.8%/Ovule 80mg : 1 ovule intra-vaginal HS x3 jours. Dr. Marie-Ève Goyer Nom du médecin répondant No de permis : _05203 Téléphone : (514) Nom et prénom de l infirmière (en lettres carrées) Signature de l infirmière No de permis : Téléphone : Jeanne-Mance Page 8 sur 9

9 ORDONNANCE COLLECTIVE (Condensée) * Initier le traitement des infections vaginales à Candida albicans, à Trichomonas vaginalis et vaginose bactérienne O.C. M-14 PROFESSIONNELS VISÉS : Les infirmières de la mission CLSC du CSSS des secteurs d activité visés RÉFÉRENCE À UN PROTOCOLE : Oui Non CLIENTÈLE VISÉE : Les usagères du CSSS Jeanne-Mance âgées de plus de 14 ans ( incluant le cas contact masculin d une usagère présentant un résultat positif de culture vaginale pour une infection à Trichomonas vaginalis.) Dr. Marie-Ève Goyer Médecin répondant** Président du CMDP : Ce document n est qu un condensé d ordonnance collective, pour plus d informations, veuillez-vous référer au document complet. DATE DE MISE EN VIGUEUR : DATE PRÉVUE DE RÉVISION : O.C M-14 RÉVISÉ LE : (*) Si vous n avez pas copie de cette ordonnance collective et que vous désirez servir la médication, téléphonez au (514) poste 1472, la secrétaire en poste pourra vous télécopier l ordonnance collective entre 8h et 16h du lundi au vendredi. (**) Le médecin répondant est la personne à qui le professionnel (infirmière ou pharmacien) doit s adresser en cas de problème ou pour obtenir des précisions, il n est pas le médecin traitant et il n a pas évalué l usager (ère). Jeanne-Mance Page 9 sur 9