INFECTIONS GENITALES BASSES ET HAUTES DE LA FEMME

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1 INFECTIONS GENITALES BASSES ET HAUTES DE LA FEMME

2 PHYSIOLOGIE: HAUT APPAREIL: Utérus, trompes, stérile ovaires GLAIRE CERVICALE: défense contre l ascension bactérienne BAS APPAREIL: Vulve, vagin, exocol Milieu acide (ph < 5,5) Septique: -Bacilles de Döderlein (=Lactobacillus) -Corynébactéries -Strepto Hémolytiques

3 Flore commensale vaginale:

4 PHYSIOLOGIE: Propagation de l infection par: Diffusion par voie muqueuse ascendante (ex: gonocoque) Vagin/exocol endocol utérus annexes Inoculation directe (ex: pose DIU, IVG) puis par voie lymphatique et veineuse (thrombophlébite++) Infection d une lésion pré-existante (ex: cancer) Inoculation salpingienne directe (infection digestive)

5 LEUCORRHEES INFECTIONS GENITALES BASSES

6 DEFINITION: Leucorrhée = écoulement non sanglant provenant de l appareil génital féminin Physiologique: par sécrétion endocervicale (glaire) et desquamation vaginale - blanche ou transparente, inodore - variation au court du cycle (pré-ovulatoire+++) - PV: PN rares, Flore de Döderlein abondante, pas de germes spécifiques Pathologique: origine infectieuse - aspect anormal - signes fonctionnels - PV: nbreux PN altérés, flore de Döderlein rare ou absente, agent pathogène

7 INTERROGATOIRE: Caractéristiques: Abondance, aspect, odeur, variations au cours du cycle. Circonstances de survenue: changement récent de partenaire, ttt médical (ATB, CO), geste invasif endo-utérin (IVG, intervention, DIU ), grossesse Signes cliniques associés: Fièvre, prurit, brûlure, dyspareunie, dlrs pelviennes, SFU Signes cliniques chez le partenaire

8 EXAMEN CLINIQUE: Température Palpation abdominale Inspection de la vulve: inflammation, lésions, urétrite (gonocoque)? Spéculum: - leucorrhée - muqueuse vaginale: inflammation, lésions? - col utérin: cervicite? aspect de la glaire TV: mobilisation utérine, annexes

9 EXAMENS COMPLEMENTAIRES: PV: - direct (lame) + culture - germes intra-cellulaires (endocol) - test à la potasse à 10% ou «sniff test» (lame): odeur de poisson pourri = Gardnerella vaginalis

10 EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Bilan IST patiente + partenaire (sauf si Candida) : - HIV 1 et 2 (accord) - HBV et HCV - TPHA-VDRL

11 CANDIDA ALBICANS: FDR: - Grossesse: hyperacidité vaginale due à l imprégnation oestrogénique - Ménopause: déséquilibre de la flore par carence oestrogénique - Pathologies générales: diabète, immunodépression, hyperthyroïdie - Médts: ATB +++ et OP (déséquilibre flore), corticoïdes et anticholinergiques (sécheresse), progestatifs (atrophie muqueuse), chimio - Hygiène excessive: altération flore - Macération (vêtements trop serrés, synthétiques, piscine )

12 CANDIDA ALBICANS: CLINIQUE: - Leucorrhée blanchâtre et grumeleuse inodore, «aspect lait caillé» - SF: prurit et brûlures vulvaires+++, dyspareunie, dysurie avec brûlures post-mictionnelles - Vulvo-vaginite +/- lésions plis inguinaux et interfessiers - NB: Dg clinique +++

13 CANDIDA ALBICANS: EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Si Rce au ttt ou récidive ou doute dg PV: - direct: spores, filaments - culture sur milieu de Sabouraud - +/- antifongigramme

14 CANDIDA ALBICANS: TRAITEMENT: - Local+++: ovule antifungique (Gynopévaryl LP, Monazol = dérivés imidazolés) + pommade vulvaire (gynopévaryl, Monazol) - Savon alcalin (Gynhydralin) ou neutre (Monagyn) pour toilette intime - Lutte contre FDR: pas de vêtements sérrés, s/vêtements en coton, ttt diabète - Ttt du partenaire si symptomatique ou infection récidivante - Ttt autres localisations

15 CANDIDA ALBICANS: MYCOSES RECIDIVANTES OU CATAMENIALES: - > 6 épisodes/an, avt/après les règles - PV avec antifongigramme - Ttt: Per os: fluconazole 150 mg (Béagyne) 1 cp/mois pendant 3 mois (+/- idem pour partenaire) ou amphotéricine B Fungizone 1gél/j pdt 15j Local: nitro-5-imidazolé Gynopévaryl LP 150 mg 1 ovule /mois pdt 6 mois

16 CERVICO-VAGINITES A BACTERIES OPPORTUNISTES Bactéries commensales des muqueuses digestives et bucco-pharyngées (strepto B et D, E.Coli, Proteus, Staph coag-, Mycoplasmes) Colonisation et prolifération vaginale (ectropion étendu, altération trophicité vaginale par ménopause/grossesse/atb ) Clinique: - irritation, leucorrhée jaunâtre, +/- prurit - exocervicite, vaginite - TV normal PV: quasi disparition de la flore normale, germes Ttt: - pas si porteuse saine - ttt local antiseptique (Colposeptine) ou ATB (Polygynax) + ATB oral adapté à l ATBgramme

17 GARDNERELLA VAGINALIS: 40 à 50% des vaginites Hôte normal de la flore vaginale, peut devenir pathogène lorsqu il existe un déséquilibre de la flore vaginale aux dépends des Lactobacillus = Vaginose bactérienne Fdr: stérilet (RR x7), homosexualité féminine (RR x2), tabac, hypooestrogénie, douches vaginales Facteurs protecteurs: contraception (Implan +++) Score de Amsel (au moins 3): Leucorrhée adhérente et fluide, malodeur vaginale, ph > 5, clue cells au direct PV: test à la potasse +, Clue cells au direct (pathognomonique), culture Ttt: Secnidazole (Secnol) 2g en 1 prise unique ou Flagyl 500mg X 2/j pdt 7j (NB: ne plus utiliser le Flagyl en ovules, ttt minute Flagyl pas très efficace) Ttt du partenaire discuté A rechercher systématiquement au 1er trimestre si ATCD d acct prématuré

18 IST: Trichomonas vaginalis 15-20% des vulvo-vaginites Parasite: protozoaire flagellé FdR: alcalinisation vaginale, hypooestrogénie Clinique: - leucorrhée verdâtre, nauséabonde et spumeuse - vulvo-vaginite et cervicite avec piqueté hémorragique, col rouge framboisé

19 IST: Trichomonas vaginalis Spéc: vulvo-vaginite, cervicite avec piqueté hémorragique, col rouge framboisé PV direct: PN, protozoaire flagellé et mobile Ttt: - 1 ovule de Flagyl /j pdt 10j (Nitro-imidazolé) ou 2g per os en dose unique (si Rce: Fasigyne 500mg 4 cp en 1 seule prise) - savon acide (Lactacid) - ttt partenaire +++ (Fasigyne) - rapports protégés

20 IST: Chlamydiae trachomatis Risque d extension vers le haut appareil (col = porte d entrée): 0-4% si asymptomatique, 12-30% si symptomatique ou si sujets à risque, 27-72% si IVG Germe intra-cellulaire obligatoire Dépistage systématique des femmes < 25 ans dans les pays scandinaves depuis 1970: diminution 50% IGH, 250% hospitalisations FdR: âge jeune +++ Clinique: - portage asymptomatique (2 à 12%) - endocervicite leucorrhée purulente, métrorragies Spéc: ectropion hypertrophique oedématié, saignant au contact, cervicite mucopurulente, vulvovaginite sub-aiguë TV normal PV (endocol) et urètre: PCR Complications: endométrite, salpingite, pelvipéritonite, sd de Fitz Hugh Curtis, urétrite Ttt: Azithromycine ZITHROMAX 1g en 1 prise unique ou Doxycycline 100 mg x2 /j pendant 1 semaine dépistage et ttt partenaire (prélèvement urétéral et 1er jet d urine), rapports protégés NB: Fluoroquinolones à réserver aux formes hautes (coût et résistances +++)

21 IST: Gonocoque 18 à 30 ans++ Clinique: - asymptomatique+++ (portage cervical) - exo et endocervicite +/- salpingite ou endométrite - association à une urétrite fréquente - leucorrhée purulente, jaunâtre, +/-nauséabonde - Spéc: nl (40%), écoulement purulent par l endocol PV endocol direct (diplocoques Gram -), culture, prélèvements multiples Prélèvement uréteral +++ Complications: salpingite, endométrite, bartholinite Ttt: - ttt partenaire, rapports protégés - ceftriaxone ROCEPHINE 500mg IM ou Oroken 400mg (si allergie: Spectinomycine 2g IM)

22 Infections génitales hautes

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24 Diagnostic d IGH Clinique Bio: NFS CRP (normalité n exclut pas le diagnostic d IGH non compliquée) PV (avec recherche Chlamydiae trachomatis, Neisseiria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium) + prélèvement de l endocol Retrait DIU + envoie en bactério Parfois, biopsie d endomètre avec histologie (formes mineures, doute diagnostique) Echographie pelvienne +/- TDM ou IRM Coelioscopie diagnostique avec prélèvements (histologie + bactério)si suspicion d IGH compliquée (abcès tuboovarien) ou doute diagnostique

25 Prise en charge des IGH non compliquées = endométrites et salpingites non compliquées Antibiothérapie probabiliste sans attendre les résultats des prélèvements Pas d hospitalisation, ttt per os Ofloxacine 400mg x 2/j + Métronidazole 500 x 2/j = 14jours + 1 injection IM de Ceftriaxone 500 mg si découverte de gonocoque Réévaluation à 3-5 jours Si IST : bilan complet patiente + partenaire et ttt partenaire (Azythromycine pour C. trachomatis, Ceftriaxone pour N. gonorrhoeae)

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27 Prise en charge des IGH compliquées = abcès tubo-ovarien Drainage ++++: ponction transvaginale ou coelioscopie Antibiothérapie: Ceftriaxone (1 à 2g/j IV) + Métronidazole (500mg x 3/j IV) + Doxycycline (100mg x 2/j IV) 14 à 21j Réévaluation à 72h / adaptation en fonction de l antibiogramme Relai per os si apyrexie et amélioration clinique

28 Antibioprophylaxie et prévention des IGH PAS d antibioprophylaxie pour: Pose ou retrait de DIU IVG médicamenteuse Antibioprophylaxie recommandée pour Hystérosalpingographie si notion de dilatation tubaire ou ATCD d IGH IVG chirurgicale

29 Conseils après IGH Info IST, rapports protégés, contraception OP Dépistage des recontaminations à 3-6 mois si infection à C.trachomatis ou N. gonorrhoeae Echographie +/- Cœlioscopie de contrôle seulement si infertilité ou ou douleurs pelviennes chroniques Recherche d IGH avant la pose d un DIU seulement si facteurs de risque (jeune âge, comportement sexuel à risque, ATCD d IST) Possibilité de proposer un DIU si ATCD d IGH surtout si grossesse menée depuis l épisode, en l absence d hydrosalpinx et de facteur de risque d IST Echo précoce si grossesse et ATCD d IGH (recherche GEU)

30 ENDOMETRITE: Post-partum, post-ivg, post pose DIU, post hystérographie Fièvre C Dlrs hypogastriques +/- défense hypogastrique Spéc: leucorrhée louche voire purulente TV: utérus augmenté de vol, dlreux à la mobilisation

31 Cas particulier: Endométrite du post partum Echographie pelvienne si doute sur la vacuité utérine au mauvaise réponse au ttt ATB: Si allaitement artificiel: Clindamycine (900mg x 3/j) + Gentamycine (1,5 mg/kg X 3/j) IV Si allaitement maternel: Ceftriaxone 1g/j +/- Métronidazole 500mg X2/j, ou Augmentin 3-4g/j 5 à 10 j Si persistance fièvre : éliminer thrombophébite pelvienne (TDM ou IRM)

32 SALPINGITES AIGUES

33 INTRODUCTION: Déf: infection d une ou des 2 trompes de Fallope (endométrite fréquemment associée) +/- secondaire à une infection basse (IST) Urgence diagnostique et ttt Risque de stérilité tubaire, GEU Dg difficile

34 FACTEURS DE RISQUE: Femme jeune (50% < 20 ans) Nulli ou pauci-parité 1ers rapports sexuels précoces Bas niveau socio-économique Partenaires multiples ATCD IST DIU (risque X 9) Période de menstruation (disparition mucus cervical, sang = milieu de culture)

35 ETIOLOGIES: Voie ascendante, cervico-vaginite - IST: Chlamydiae trachomatis (60%) et Gonocoque (10%) - Bacteroides fragilis - entérobactéries (E.Coli 10 à 32%, Proteus, Klebsielle) - rarement: mycoplasmes, strepto, staph (7%, cause iatrogène +++) Cause iatrogène (15%): curetage, IVG, RU, hystéroscopie, pose DIU, HSG Transmission par contiguité (appendicite, sigmoïdite )

36 DIAGNOSTIC: Interrogatoire: - douleurs pelviennes (90%), unilat (20%) - Leucorrhée (50%) purulente et nauséabonde - métrorragies (40%) +/- SFU (urétrite) - Fièvre > 38 C (55%) - formes pauci-symptomatiques fréquentes avec Chlamydiae (formes chroniques) Examen: - Abdo douloureux +/- défense (30%), recherche dlr hypochondre droit - Spéc: leucorrhée, métrorragie, cervicite PV + endocol -TV: dlr à la mobilisation utérine, CDS latéraux

37 COMPLICATION S: Aiguës: - abcès pelvien: pyosalpinx, ovaire, CDS Douglas - Pelvi-péritonite aiguë - Thrombophlébite pelvienne:. oedème de la grande lèvre ou des MI, signes urinaires ou rectaux, cordon induré aux touchers pelviens. Angioscan. ATB + Anticoagulation à doses curatives

38 COMPLICATIONS: Tardives = formes chroniques: - Stérilité tubaire (1ère étiologie): 12% après un épisode, 75% après 3 épisodes - GEU (risque X 10) - Récidive (20%): ttt mal suivi ou inadapté, recontamination par partenaire - Salpingite chronique (adhérences tubopelviennes, sd de Fitz-Hugh-Curtis) - Algies pelviennes chroniques (15%) - Pendant la grossesse: FCS précoces (inflammation de l endomètre), endométrite du post-partum, RPM, chorioamniotites à membranes fermées, infection néonatale

39 CAS PARTICULIERS: Les Mycoplasmes U.Uréalyticum et M.Hominis font partie de la flore commensale vaginale: leur rôle pathogène est controversé, ne pas considérer comme IST Considérés comme pathogènes si associés à une vaginose bactérienne, si retrouvés au niveau du haut appareil ou si concentration > 10 ucc/ml (unités de changement 4 de couleur) M. génitalium est toujours pathogène, très rarement recherché car PCR, même conséquences que chlamydiae Les rechercher si endocervicite/urétrite avec prélèvements négatifs, endocervicite récidivante/urétrites chroniques, infertilité, +/- pendant la grossesse si MAP/RPM/suspicion de chorioamniotite ttt: cyclines, josacyne et fluoroquinolones

40 CAS PARTICULIER: Actinomyces et DIU Actinomycose: maladie chronique (granulomateuse, suppurative et fistulisante) associée le plus souvent à l utilisation d un DIU 7% de FCV positif chez femmes porteuses de DIU Clinique: abcès tubo-ovarien, péripéritonite, salpingite Dg: FCV, culture (difficile et lente), anapath Recommandations en cas de FCV positif si femme asymptomatique: surveillance habituelle, pas de retrait du DIU systématique, information sur risque infectieux Recommandations en cas de FCV positif si femme symptomatique: retrait DIU, recherche abcès, ATB (penicilline à forte dose longtemps, contraception)

41 Infections vulvovaginales

42 BARTHOLINITE AIGUE Infection localisée de la glande de Bartholin ou de son canal excréteur 2% des femmes Pathologie kystique infectieuse la plus fréquente de la région vulvaire Fonction de la glande de Bartholin: lubrification du vagin

43 DIAGNOSTIC Femme jeune Nulligeste Diabète Motif de consultation: douleur Clinique Infection polymicrobienne: germes d origine digestive++ (E. Coli, entérocoques, entérobactéries) ou vaginale (chlamydiae, Mycoplasme, gonocoque) Examens complémentaires: aucun! (prélèvement per-op)

44 PHYSIOPATHOLOGIE Surinfection d un kyste préexistant du canal excréteur: exérèse canal + glande - obstruction du canal - rétrécissement du canal congénital ou post-infectieux, sécrétions trop épaisses - trauma post-accouchement ou postépisiotomie Infection de novo de la glande ellemême

45 TRAITEMENT ATB per-op, pas post-op Mise à plat Prélèvement per-op Drainage +/- marsupialisation (suturer la paroi de l abcès à la muqueuse vestibulaire environnante): taux de récidives identique, plus de douleurs post-op Pas de ponction

46 TRAITEMENT

47 COMPLICATIONS Récidives+++(5-15% des cas): exérèse de la glande et du canal Hématome Sepsis Cellulite ou fasciite glutéale Fistule recto-vaginale A long terme: douleurs chroniques, dyspareunies

48 SKENITE Inflammation de la glande de Skene paraurétrale

49 Herpès génital: Transmission strictement inter-humaine Famille des herpès viridae (VZV, EBV), virus à ADN Nombreux excréteurs asymptomatiques - HSV 1: moitié sup 1er contact entre 1 et 4 ans 70% des adultes ont des Ac anti-hsv 1 - HSV 2: moitié inf 1er contact chez l adulte jeune FdR: sexe F, précocité des RS, nbreux partenaires, ATCD d IST, infection VIH, faible niveau socio-éco FdR pour l acquisition du VIH

50 Herpès: (recommandations HAS+++) Contamination directe (contact rapproché car virus très fragiles) 1ère cause d ulcération génitale ds pays développés Femme enceinte HSV 1: contact oro-facial+++ Rapports génitaux et bucco-génitaux contact oro-digital: dentistes - HSV 2: rapports sexuels+++ transmission oro-génitale plus rare Auto-inoculation vers mains, tête et cou Contamination du nouveau-né

51 Herpès: Primo-infection: incubation = 2 à 7 j Multiplication virale au point d inoculation diffusion par voie sanguine (virémie) et nerveuse (le long des axones) localisation ds GG rachidiens du territoire (sacré pr génital) Sévérité dépendante de l immunité de l hôte Récurrence: Migration le long de l axone vers le territoire cutané correspondant Sécrétion asymptomatique

52 Herpès génital: Primo-infection Asymptomatique (20 à 60%) Vulvo-vaginite (20-60%): - incubation 7j (2-20j) - Début brutal - Fièvre, malaise général, céphalées, gg inguinaux - Ulcérations multiples, douloureuses, postvésiculeuses, confluentes en placard polycyclique, suintant et érythémateux - gg multiples, de petite taille, fermes et sensibles - cicatrisation en 2-3 sem après phase croûteuse) - +/- sd méningé, rétention d urines, paresthésies selle et mb inf

53 Herpès génital: Récurrences 30% des porteurs Toujours au même endroit chez un sujet donné (muqueuses génitales et fesses) Beaucoup moins bruyantes Prodromes: prurit, cuisson, brûlures Bouquet de vésicules, d érosion ou de croûtes Guérison en une semaine Pas de signes généraux, gg inconstants

54 Herpès génital: Examens complémentaires: Dg de certitude indispensable: grossesse Direct: percer une vésicule ou grattage d une ulcération, fragile+++ (+4 C, max 36h) Indirect: sérologie, très peu d intérêt, 2 prélèvements à 10j d intervalle Utile en cas de suspicion de surrinfection Bilan IST+++

55 Herpès génital: Traitement Primo-infection: - Aciclovir (Zovirax) p.o. 200mg X 5/j pdt 10j ou 5mg/kg X 3/j pdt 5-10j IV Ou Valaciclovir (Zélitrex) p.o. 500mg X 2/j pdt 10j - ttt local: pas d efficacité - prise en charge de la dleur rapports sexuels protégés +++

56 Herpès génital: Traitement Récurrences: - ttt curatif: seulement si gêne ou risque de contagion Aciclovir 200mg X 5/j pdt 5j ou Valaciclovir 500mg X 2/j pdt 5j (faire ordonnance à disposition du malade) Diminution délai guérison de 2j, peu d effet sur la dlr - rapports sexuels protégés - ttt préventif: au moins 6 récurrences/an Aciclovir 400mg X 2/j ou Valaciclovir 500mg/j Evaluation à 6-12mois

57 MERCI