Trousse En Avant! PRÉVENTION DE LA THROMBOEMBOLIE VEINEUSE. Diminuer les préjudices Améliorer les soins de santé Protéger les Canadiens

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1 Diminuer les préjudices Améliorer les soins de santé Protéger les Canadiens PRÉVENTION DE LA THROMBOEMBOLIE VEINEUSE Trousse En Avant! Mai 2012

2 Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Nous vous invitons à vous joindre aux Soins de santé plus sécuritaires maintenant! pour contribuer à améliorer la sécurité du système de santé canadien. Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! est un programme national visant à apporter du soutien aux établissements de santé canadiens dans l amélioration de la sécurité des patients par l entremise de méthodes d amélioration et l intégration des données probantes dans la pratique clinique. Pour en savoir plus sur cette stratégie, pour savoir comment vous joindre aux Soins de santé plus sécuritaires maintenant! et pour avoir accès aux ressources, aux contacts et aux outils supplémentaires, visitez notre site web au Cette trousse En avant! a été rédigée pour susciter l engagement de vos équipes interprofessionnelles et interdisciplinaires à prendre part à une démarche dynamique visant à améliorer la qualité et la sécurité tout en fournissant les assises vous permettant d aller de l avant. La trousse En avant! présente les données probantes, les connaissances et les pratiques les plus récentes au moment de sa publication et intègre les apprentissages réalisés depuis la première publication de la trousse en Nous sommes toujours ouverts à travailler de façon consultative sur la mise à jour du contenu de cette trousse au fur et à mesure que de nouvelles données probantes feront leur apparition puisque, ensemble, nous pouvons rendre les soins de santé plus sécuritaires au Canada. Note : Les trousses En avant! pour toutes les stratégies sont disponibles en français et en anglais. Ce document relève du domaine public et peut être utilisé et réimprimé sans permission en autant que les Soins de santé plus sécuritaires maintenant! soient cités comme référence. Mai

3 Remerciements Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! et les auteurs de ce document voudraient remercier et souligner la contribution de : Sunnybrook Health Sciences Centre pour leur expertise dans la compilation des données de la trousse En avant! sur la prévention de la thromboembolie veineuse. Cette trousse sur la prévention de la thromboembomolie veineuse (TEV) a été adaptée à partir des versions antérieures de la trousse de initiale Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! développées par Sunnybrook et Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Pfizer pour leur soutien financier partiel qui a permis à la mise à jour de cette trousse En avant!. Ce soutien financier a été émis sous forme d une subvention éducative sans restriction L Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) est reconnu pour son soutien financier et particulièrement dans les trousses En avant! pour Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Mai

4 Contributeurs à la trousse de départ Auteurs principaux William Geerts, MD, FRCPC Des soins de santé plus sécuritaires maintenant!! Chef national de la stratégie TEV Spécialiste de la thromboembolie, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON Paula Brown, HonBSc, BScPhm, R.Ph., PharmD (cand) Pharmacienne spécialisée en thromboembolie, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON Artemis Diamantouros, BScPhm, R.Ph., MEd Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Coordonnatrice de la stratégie TEV Pharmacienne à l application des connaissances, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON Guna Budrevics, C.C.H.S.A.(A), CPHQ Spécialiste en amélioration de la performance à la qualité et à la sécurité du patient Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON William Bartle, BScPhm, PharmD, R.Ph., FCSHP Pharmacien, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON Faculté Jessica Emed, RN, MSc(A) Infirmière clinicienne spécialisée Thrombose Sir Mortimer B. Davis Jewish General Hospital; École des sciences infirmières, Université McGill, Montréal, QC Terrance Hulme, MD Directeur, Médecine des soins critiques, Hôpital général de Rockeyview, Calgary, AB Agnes Lee, MD, MSc, FRCPC Directrice, Programme de la thromboembolie, Université de la Colombie Britannique, Vancouver, BC Elizabeth MacKay, MD Médecin en amélioration de la qualité; chef de site en médecine, Peter Lougheed Centre; Directrice médicale, Service de gestion des anticoagulants, Région sanitaire de Calgary Shari McKeown, RT Leader en qualité, BC Patient Safety & Quality Council, Vancouver Mai

5 Nizar Mahomed, MD, ScD, FRCSC Chirurgien orthopédique, Toronto Western Hospital; directeur du programme de la santé musculosquelettique et arthrite; Directeur, Total Joint Network Initiative; titulaire de la Chaire Smith & Nephew en chirurgie orthopédique, Professeur associé de chirurgie, Université de Toronto, Anne MacLaurin, RN, BScN, MN Gestionnaire de projet L Institut canadien pour la sécurité des patients Lynn Riley, RN Spécialiste en utilisation sécuritaire des médicaments Institut pour l utilisation sécuritaires des medicaments du Canada André Roussin, MD, FRCP(C) Directeur et spécialiste en médecine vasculaire, Laboratoire d exploration vasculaire, Centre hospitalier de l Université de Montréal, Hôpital Notre-Dame, Montréal, Québec; Président, Groupe de travail sur la thrombose du Canada (GTTC) et Société des sciences vasculaires du Québec (SSVQ) Bill Semchuk, MSc, PharmD, FCSHP Gestionnaire, Services de pharmacie clinique Hôpital général de Regina, Région sanitaire Regina Qu Appelle, Regina, David Wilton, MD Gestionnaire médical, Programme hospitalier, Vancouver Coastal Health; Direction de la clinique TEV, B.C. Patient Safety & Quality Council, Vancouver, BC Mai

6 Table des matières Des soins de santé plus sécuritaires maintenant!... 2 Remerciements... 3 Contributeurs à la trousse de départ... 4 Auteurs principaux... 4 Faculté... 4 Table des matières... 6 Abréviations... 9 Contexte Bref sommaire d UN CAS RÉEL Justification de l utilisation de la thromboprophylaxie Introduction à la TEV Incidence de la TEV dans divers groupes de patients Incidence de la TEV nosocomiale Les données probantes démontrant les avantages de la thromboprophylaxie Coûts d une TEV et dissuasions pour une prophylaxie inappropriée Thromboprophylaxie appropriée basée selon les données probantes Observance aux lignes directrices de la TEV Obstacles courants à la prophylaxie de la TEV Un processus formel d amélioration de la qualité de la TEV Formez une équipe d AQ pour la prévention de la TEV Obtenir le soutien et l'engagement de la haute direction Définir la problématique et établir les objectifs Faire une recension de la littérature Planifier l'échéancier et établir des responsabilités Recueillir des données de base Présenter des méthodes visant à optimiser la conformité Recueillir et transmettre des données Réviser les résultats et les stratégies de mise en oeuvre, si nécessaire Guide d amélioration de la prophylaxie sur la TEV Une politique organisationnelle ou une ligne directrice écrite sur la thromboprophylaxie est mise en place Les patients à risque de TEV sont identifiés et reçoivent une thromboprophylaxie appropriée et basée sur des données probantes Mai

7 3. Des données de base (incluant les audits) d une thromboprophylaxie appropriée sont conformes et utilisées en tant qu'information pour soutenir les efforts d amélioration Des mécanismes pour identifier et fournir une prophylaxie post-congé appropriée sont mis en place pour les patients de chirurgie orthopédique majeure (remplacement de la hanche et du genou et fracture de la hanche) L'information sur les risques et la prévention de la TEV sont disponibles pour les professionnels de la santé et les patients La mesure et le programme d amélioration de la qualité de la TEV Résultats des audits locaux Résultats des audits locaux (indicateurs TEV 1-4) Mesures de processus de soins (TEV 5) Résultats cliniques [facultatif] Histoires de réussite Toronto Western Hospital University Health Network (UHN) Lakeridge Health, Ontario Hôpital George L. Dumont, Moncton, NB Région sanitaire Regina Qu Appelle, Regina, SK King s County Hospital, UK Résumé des stratégies d'amélioration de la qualité liées à la TEV Annexe A : Liens aux sites web utiles, guides et outils Annexe B : Justification d'une thrombophylaxie chez les patients hospitalisés Annexe C : Avantages et limites des modalités pour une thromboprophylaxie mécanique55 Annexes D : Les obstacles possibles à l'utilisation optimale de la thromboprohylaxie Connaissance et facteurs de sensibilisation Facteurs de mise en oeuvre individuelle Facteurs de mise en œuvre systémique ou organisationnelle Annexe E : Stratégies pour augmenter l'utilisation appropriée de la thromboprophylaxie appropriée Annexe F : Trousse de changement pour la TEV Annexe G : Cycle Planifier-Exécuter-Étudier-Agir Utiliser le modèle d amélioration pour accélérer le changement A. Établir des buts et des objectifs B. Établir des mesures C. Sélectionner des changements D. Tester les changements Mettre en œuvre les changements Mai

8 Déployer les changements Annexe H : Indicateurs de mesure - Descriptions techniques et feuilles de travail Pourcentage de patients recevant une thromboprophylaxie appropriée Description Technique Type de thromboprophylaxie administrée (Mesure facultative) Description technique Raisons pour lesquelles la thromboprophylaxie recommandée n a pas été utilisée (mesure facultative)- Description Technique Pourcentage d utilisation appropriée des ensembles d ordonnance pour la thromboprophylaxie- Description Technique Mesures de processus de soins Annexe I : POR sur la TEV d'agrément Canada Annexe J : Hiérarchie de l'utilisation appropriée de la thromboprophylaxie Annexe K : Directives et protocoles sur la thromboprophylaxie Sunnybrook Health Sciences Centre Annexe L : Outil d audit Sunnybrook Health Sciences Centre Annexe M : Exemple d'outil d'évaluation des risques Annexe N : Exemple d'un groupe d'ordonnances standardisées Médecine interne générale avec module de thromboprophylaxie Sunnybrook Health Sciences Centre Annexe O : Exemple de lettre de congé d'une thromboprophylaxis Sunnybrook Health Sciences Centre Annexe P : Exemple d'une liste de médicaments pour la TEV pour les professionnels de la santé (en format poche) Sunnybrook Health Sciences Centre Annexe Q : Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Carte sur la TEV en format poche Références Mai

9 Abréviations ACCP ACPM AHRQ AQ BCG CdP CPI CQUIN EP FADM HFPM HNFFD ICSP LVSC MER POR RIN SEOM SRI SSPSM TdC TEV TEV-N URG American College of Chest Physicians L'Association canadienne de protection médicale US Agency for Healthcare Research and Quality Amélioration de la qualité Bas de compression graduée (antiembolique) Communauté de pratique, ou outil de communication clé pour Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Compression pneumatique intermittente aussi nommée : dispositifs de compression séquentielle (DCS) Commissioning for Quality and Innovation Payment Framework Embolie pulmonaire Feuille d administration des médicaments Héparine à faible poids moléculaire Héparine non fractionnée à faible dose Institut canadien pour la sécurité des patients Liste de vérification de la sécurité chirurgicale Modèle d évaluation des risques Pratique organisationnelle requise Rapport international normalisé Système informatisé d entrée des ordonnances médicales Système de rappel informatisé Des soins de santé plus sécuritaires maintenant!! Test de conformité Thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP)) Thromboembolie veineuse nosocomiale Urgence Mai

10 Contexte La trousse En avant! sur la prévention de la thromboembolie veineuse (TEV) a été mise à jour afin de procurer des mesures pratiques aux établissements. Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! recommande aux établissements de s'assurer que chacun de leurs patients à risque reçoive une thromboprophylaxie appropriée. En appliquant les étapes sur la prévention de la TEV, les établissements seront en conformité avec les pratiques organisationnelles requises (POR) d Agrément Canada. Dans la trousse originale publiée en 2008, l ancien comité directeur national sur la thromboprophylaxie s'est concentré sur deux groupes : les patients avec des fractures de la hanche et les patients de chirurgie générale. Dans notre trousse actuelle, l objectif principal est de prévenir la TEV dans tous les groupes de patients hospitalisés à risque. La mise à jour de cette trousse fournit davantage de directives sur la prophylaxie appropriée pour une large gamme de populations de patients (voir section 2). Les nouveaux anticoagulants oraux (apixaban, dabigatran et le rivaroxaban) ont également été ajoutés comme options de prophylaxie pour les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou du genou. Lors de la révision de la trousse, les résultats issus du questionnaire d'évaluation des besoins de la TEV Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! effectué en juillet 2010, ont été pris en considération. Les résultats des questionnaires émis dans les différents établissements ont indiqué que la plus grande demande d assistance aux équipes locales serait d offrir des exemples d ensembles d ordonnances, des politiques, des cartes de poche et des outils d'audit, etc. Les annexes et la communauté de pratique sur la TEV (disponible à ont été élargis afin de produire ces exemples et ces outils. L annexe A fournit des liens sur un certain nombre de sites web qui pourraient être utiles. Nous avons aussi ajouté un certain nombre d histoires de réussite sur l utilisation des initiatives et des stratégies employées dans les hôpitaux canadiens. Mai

11 Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Prévention de la thromboembolie veineuse Objectifs: 1. Augmenter l utilisation d une thromboprophylaxie appropriée pour les patients hospitalisés dans les unités de soins de courte durée. 2. S aligner avec les pratiques organisationnelles requises d'agrément Canada reliées à la prévention de la TEV. Inclusion: Exclusions: Tous les patients hospitalisés dans les soins de courte durée - Pédiatrie (patients 18 ans) - Obstétrique - Psychiatrie/santé mentale - Réadaptation - Soins de longue durée Indicateurs de mesure : 1. Pourcentage de patients recevant une thromboprophylaxie appropriée (TEV 1) 2. Type de thromboprophylaxie administrée (TEV 2) -Mesure facultative 3. Raisons pour lesquelles la thromboprophylaxie recommandée n a pas été utilisée (TEV 3) - Mesure facultative 4. Pourcentage d utilisation appropriée des ensembles d ordonnance pour la thromboprophylaxie (TEV 4) 5. Mesures de processus de soins directement liées à la mise en œuvre des étapes recommandées pour une TEV appropriée (TEV 5) Mai

12 Bref sommaire d UN CAS RÉEL En janvier 2007, Marie B., une artiste de 61 ans encore active professionnellement, était généralement en santé, abstraction faite de douleurs aux jambes et de restrictions attribuables à la présence d arthrose dans ses hanches et dans ses genoux. Après des années de douleur progressive et à la suite d une décision mûrement réfléchie, Marie a décidé de subir une arthroplastie. Son attitude était très positive face à cette chirurgie. Malheureusement, Marie a été victime d une embolie pulmonaire bilatérale massive, (EP) quelques jours après avoir reçu son congé de l hôpital. Même si on lui avait administré de faibles doses de warfarine après la chirurgie, et ce, pendant cinq jours, elle n a jamais atteint la période visée dans le RIN. «Je suis devenue ce que le Rapport Sheps/Cardiff (2004) présenté à Santé Canada qualifierait de demi-échec dans son étude critique portant sur le profond «manque de culture de gestion de la sécurité en soins de santé», souligne Marie. Étant donné que les complications sérieuses les plus courantes suivant une chirurgie orthopédique majeure sont la thrombose veineuse profonde et l embolie pulmonaire, Marie croît que l hôpital où elle a subi sa chirurgie a fait preuve d un sérieux manque systémique de compréhension de l EP qui place tout patient en position de risque élevé.» L essoufflement marqué et les douleurs à la poitrine de Marie se sont lentement résolus dans les nombreuses semaines suivant le début d une thérapie anticoagulante. Elle se sentait «seule, tentant de comprendre la cause» de ses symptômes pénibles, et se demandait pourquoi une thromboprophylaxie plus appropriée n avait pas été utilisée dans son cas. Elle hésite maintenant à subir une autre intervention en raison de cet événement qui lui a presque coûté la vie. Marie espère que les prestateurs de soins de santé franchiront une étape sérieuse vers la mise en place d un «environnement public plus sain et plus sécuritaire», en comprenant les risques que représentent la thrombose veineuse profonde et l EP, et en procurant des thromboprophylaxies appropriées. Mai

13 1. Justification de l utilisation de la thromboprophylaxie Introduction à la TEV La thromboembolie veineuse (TEV) comprend à la fois la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) et elle constitue l'une des complications d hospitalisation évitables les plus courantes. 1 De nombreux facteurs de risque pour développer une TEV ont été identifiés (voir tableau 1), mais le facteur de risque le plus fréquent chez les patients hospitalisés est l'immobilité. Presque chaque patient hospitalisé est exposé à au moins un facteur de risque, mais la plupart sont exposés à de multiples facteurs de risque. 2 La TEV est associée à un taux considérable de morbidité et de mortalité. Elle constitue un fardeau majeur pour les ressources du système de santé. 1, 3 Le développement d une TVP ou d une EP est rattachée à un taux croissant de mortalité: un taux de mortalité de cas de 30 jours associé à la TVP est de 5 % et de 33% pour l EP. 4 La TEV est la cause la plus évitable de décès en milieu hospitalier et d invalidité. 23 Figure 1 Facteurs de risque pour la TEV 1 Chirurgie Traumatisme (trauma majeur ou blessures aux extrémités inférieures) Immobilité, parésie des extrémités inférieures Cancer (actif ou occulte) Thérapie pour le cancer (hormonale, chimiothérapie, inhibiteurs de l'angiogenèse, radiothérapie) Compression veineuse (tumeur, ganglions lymphatiques élargis, hématome, anomalie artérielle) TEV antérieure Vieillissement Grossesse et période postpartum Contraceptifs oraux contenant de l estrogène et hormonothérapie de remplacement Les modulateurs sélectifs des récepteurs de l estrogène Agents stimulant l'érythropoïèse Une maladie aiguë Maladies inflammatoires de l'intestin Le syndrome néphrotique Syndromes myéloprolifératifs Obésité Cathétérisme veineux central Thrombophilie héréditaire ou acquise Mai

14 «Sur 79 pratiques sécuritaires basées sur l'impact et l'efficacité, l'utilisation appropriée de la thromboprophylaxie a été la plus hautement cotée. Par conséquent, elle est classée au rang numéro un des pratiques liées à la sécurité des patients pour les hôpitaux.» Shojania 14 Outre les conséquences aiguës d une TEV nosocomiale (TEV-N), il existe aussi des complications importantes et à long terme attribuables à cette dernière. Les patients qui sont victimes d une TVP et d une EP nécessitent une anticoagulation de plusieurs mois et jusqu à 5 % de ces patients connaissent un épisode de saignement important lorsqu on leur administre des anticoagulants. 9 Les patients qui développent une TEV sont à risque d une récurrence d événements thromboemboliques, dont un risque d environ 30 % dans les cinq années qui suivent 10, 11 En plus, de 30 à 50 % des patients touchés par une TVP, développent un syndrome post-phlébitique dans les dix années suivantes, résultant en un gonflement chronique des jambes, divers malaises et des ulcères occasionnels aux jambes. 1 Ces complications entraînent des coûts considérables sur le plan de la qualité de vie du patient et des ressources en soins de santé. 1 Incidence de la TEV dans divers groupes de patients Le tableau 2 indique l'incidence de la TVP pour les divers groupes de patients hospitalisés lorsqu aucune prophylaxie n est donnée et qu il n y a pas de dépistage de TVP asymptomatique d effectué. En fonction des taux connus et significatifs de la TEV ainsi que ses conséquences à court et à long terme, il peut être dit que presque tous les patients hospitalisés devraient recevoir une thromboprophylaxie. 15 Figure 2 Risque de TVP chez les patients hospitalisés 1 Groupe de patient Incidence de la TVP (%) Patients en médecine Chirurgies gynécologiques, urologiques, ou générales majeures Neurochirurgie Fracture du tibia Insuffisance cardiaque congestive AVC Arthroplastie du genou ou de la hanche Fracture de la hanche Traumatisme majeure Lésion de la moelle épinière Patients des soins critiques Mai

15 Incidence de la TEV nosocomiale L EP est la cause la plus fréquente de décès évitables à hôpital. Sa prévention est la stratégie numéro un pour améliorer la sécurité des patients dans les hôpitaux. 1, 14 Chaque année, la TEV cause plus de décès que ceux attribuables au cancer du sein, au sida et les collisions de véhicules combinés ensemble. 15 Dans un hôpital de 400 lits avec un taux moyen d'utilisation de thromboprophylaxie, le nombre de cas attendus de TEV-N par année seraient d environ Plus de la moitié de ces cas sont potentiellement évitables. 15 L'embolie pulmonaire est considérée comme la troisième cause de décès la plus courante à l'hôpital. Des EP massives sont la cause de décès dans environ 10 % des patients hospitalisés, elles surviennent généralement sans avertissement et sans la possibilité d intervenir. 4-6 Environ 60 % de toutes les TEV dans la population commencent dans les hôpitaux, soit pendant l'hospitalisation ou dans les six semaines suivant le congé. 18 C est une idée préconçue de penser que la TEV est surtout associée à un traumatisme ou à une chirurgie récente. 1 En effet, 50 à 70 % des événements thromboemboliques symptomatiques et 70 à 80 % des embolies pulmonaires mortelles surviennent chez les patients non-chirurgicaux. 1 Des TEV symptomatiques continuent d être déclarées dans 1,3 à 10 % des patients de chirurgie orthopédique dans les trois mois suivant la chirurgie. 1 Parmi plus de 7,4 millions de patients américains ayant obtenu leur congé de 944 hôpitaux de soins de courte durée, des complications thromboemboliques postopératoires se sont avérées comme étant la deuxième complication la plus courante d'hospitalisation, la deuxième cause la plus courante de prolongation excessive de la durée de séjour et la troisième cause la plus fréquente de l'excès de mortalité et de frais hospitaliers. 7 Compte tenu de la forte prévalence et des conséquences de la TEV chez les patients hospitalisés, la prévention est la clé pour aborder cette complication. Les données probantes démontrant les avantages de la thromboprophylaxie Pour prévenir la TEV chez les patients hospitalisés, des méthodes de thromboprophylaxie efficaces, sécuritaires et coût- efficaces ont été démontrées au cours des 50 dernières années. 19 En 1986, des déclarations de consensus avaient été publiées recommandant d évaluer tous les patients chirurgicaux pour le risque de TEV et, si approprié, que la thromboprophylaxie soit systématiquement fournie aux patients à risque. 1 Depuis ce temps, plus de 400 essais cliniques ont démontré qu une thromboprophylaxie peut prévenir la TEV en toute sécurité et à moindre coût dans presque tous les groupes de patients. 1 Plus de 25 lignes directrices fondées sur des données probantes ont par ailleurs été publiées et recommandent l'utilisation systématique d'une thromboprophylaxie pour la majorité des groupes de patients dans les hôpitaux. Une prophylaxie pharmacologique appropriée a été démontrée de réduire de plus de 60 % le risque de TVP symptomatiques et asymptomatiques, de TVP proximales, de l EP, et de l EP mortelle chez un large éventail de patients hospitalisés. 1, Par exemple, une méta-analyse a révélé que les héparines à faible poids moléculaire (HFPM) ont réduit le risque de TVP asymptomatique et symptomatique de > 70 % par rapport à l'absence de prophylaxie chez les patients en chirurgie générale. 1 Dans certains groupes de patients à risque élevé (par exemple, arthroplastie de la hanche et du genou, traumatisme, lésion de la moelle épinière, Mai

16 «La discordance entre les données probantes et la réalité quant à la prévention de la TEV résulte en une crise de santé publique.» Association américaine de la santé publique 21 et AVC ischémique aigu) l'utilisation de l HFPM a démontré un rendement supérieur à l'héparine non fractionnée à faible dose (HNFFD). 15 Dans d autres groupes de patients, l HNFFD a démontré des résultats similaires à l HFPM par rapport aux taux de prévention de la TEV. 1 En revanche, aucune des options de prophylaxie mécanique ont été étudiées à grande échelle pour déterminer si elles peuvent diminuer l'incidence de la TVP symptomatique ou de l EP. 1 Il existe également des hypothèses non fondées prétendant que toutes les options de prophylaxie mécaniques sont efficaces et équivalentes (voir aussi l'annexe C). 1 En pratique clinique, en raison d un faible taux d observance lié à l ajustement optimal et le temps que le patient utilise réellement le dispositif, la prophylaxie mécanique est peu susceptible d'être aussi efficace que dans les études à petite échelle présentement disponibles. 1 Dans une étude de dossiers de 253 patients de médecine et de chirurgie ayant un diagnostic confirmé de TVP, les deux tiers n ont reçu aucune thromboprophylaxie, même si ils étaient admissibles. Ces événements auraient potentiellement pu être évités si les médecins ont suivi les lignes directrices de l'accp. 24 Une thromboprophylaxie pharmacologique efficace doit débuter au moment opportun, c.-à-d., après l'admission ou la chirurgie et requiert que toutes les doses soient administrées au patient pour la durée de temps appropriée. Il existe des preuves irréfutables que l administration de la thromboprophylaxie selon les lignes directrices résulte non seulement en une réduction des impacts cliniques négatifs mais aussi des coûts de l utilisation de la thromboprophylaxie en comparaison à une thromboprophylaxie qui n est pas recommandée. 33 Coûts d une TEV et dissuasions pour une prophylaxie inappropriée La thromboprophylaxie a démontré sans équivoque qu elle réduit la TEV symptomatique et fatale ainsi que la mortalité, toutes causes confondues, et qu elle constitue en même temps une réduction des coûts dans les soins de santé. La TEV postopératoire est associée en moyenne à une mortalité excessive de 6,6 %, la longueur excessive de séjour de 5,4 jours, et un excès dans les coûts d'hospitalisation de $ (US) pour la TVP et $ (US) pour l EP par patient. En 2006, une étude canadienne sur les complications postopératoires a démontré que les coûts hospitaliers et la moyenne du séjour d'hospitalisation ont doublé pour les patients ayant développé une TEV post chirurgie. Des complications thromboemboliques font partie des raisons les plus courantes pour prolonger un séjour à l'hôpital. Les praticiens de la santé et les hôpitaux se posent des questions d ordre médico-légal concernant les patients qui ne sont pas évalués pour les risques de la TEV ou aux patients à qui on ne procure pas une thromboprophylaxie appropriée. Le devoir du médecin consiste à prévenir la TEV dans la mesure du possible. L échec des médecins dans la prestation de la prévention de la TEV peut être un motif de poursuite légale en tant que négligence. De nombreuses réclamations ont abouti à des sommes d argent importantes versées en compensation. Aux Etats-Unis, dans une série de 29 poursuites juridiques où la thromboprophylaxie n a pas été donnée lorsque les facteurs de risque étaient présents, 90 % des patients demandeurs ont finalement gagné leur cause. Parmi les cas concernant les traitements anticoagulants rapportés à l'association canadienne de protection médicale Mai

17 (ACPM), 45 % des médecins étaient en retard ou en échec d ordonner un anticoagulant lorsque cela était indiqué et plus est, le plus souvent en tant que prophylaxie suivant la période postopératoire. Cas provenant de l ACPM - Une femme de 26 ans ayant des antécédents de diabète et de TVP antérieurs se présente à l urgence avec une douleur à la fosse illiaque droite, des nausées et des vomissements. Une échographie abdominale révèle une appendicite aiguë et une intervention chirurgicale d urgence est effectuée. Même si le résident en chirurgie générale a documenté ses antécédents médicaux de TVP, le chirurgien n en était pas conscient. Une laparotomie a été effectuée pour cette appendicite. La patiente a pris du temps à se mobiliser après la chirurgie. Lors de la deuxième journée suivant la chirurgie, l infirmière a documenté que la patiente présentait un œdème aux membres inférieurs et des bas de compression séquentielle ont été appliqués. La patiente obtient son congé lors de la cinquième journée postopératoire. Quatre jours plus tard, elle se présente de nouveau à l urgence en ambulance avec un essoufflement soudain et de perte de conscience. Un arrêt cardiaque s est produit avec une réanimation cardio-respiratoire réussie. Une enquête subséquente est effectuée et un diagnostic d embolie pulmonaire est confirmé. Une lésion cérébrale anoxique vient compliquer l EP et laisse le patient avec de graves séquelles cognitives et en quadraparésie spastique. La famille fait une poursuite en allégueant une défaillance par rapport à l obtention des antécédents médicaux et une défaillance liée à la prescription d une thromboprophylaxie post-opératoire. Résultat au niveau légal - L expertise médicale a avisé que la pratique du chirurgien général se trouve en-dessous des normes de soins acceptables puisqu il aurait dû être au courant des antécédents de TVP de la patiente et qu il n avait pas révisé l information contenue dans le dossier médical. Les experts persistent à dire qu une personne à risque de TEV comme l était cette patiente, aurait dû recevoir l administration d une thromboprophylaxie postopératoire. L'ACPM a versé un dédommagement à la patiente au nom de leur membre. 27 La prévention de la TEV est de plus en plus intégrée dans les rapports publics, les lignes directrices, les organismes de réglementation et les priorités provenant des initiatives de qualité nationales. Aux États-Unis, les centres d assurance maladie Medicare et Medicaid Services ont jugé que la TEV nosocomiale était évitable pour les patients subissant une chirurgie de la hanche et du genou. Le remboursement ne sera plus effectué aux centres hospitaliers quant aux coûts reliés aux complications de la TEV chez ces patients. 25 En 2010, un programme national britannique a mandaté que les paiements aux hôpitaux soient conditionnels quant à l'utilisation des processus d'évaluation du risque de la TEV et qu au moins 90 % des patients admis soient évalués à l'aide de cet outil développé à l'échelle nationale. 28 Par ailleurs, les hôpitaux ne reçoivent aucun remboursement pour les patients réadmis pour une TEV à l intérieur des 30 jours suivant leur séjour hospitalier. Une analyse des causes souches de tous les cas confirmés de TEV nosocomiale est également requise pour chaque hôpital. L outil national d évaluation des risques de la TEV a été développé en lien avec les lignes directrices nationales exhaustives pour une thromboprophylaxie appropriée. 28 Ces initiatives ont été menées en insistant sur la mise en œuvre; les résultats et les sanctions Mai

18 financières liées à un échec. À l heure actuelle, l Angleterre détient l initiative nationale sur la TEV la plus exhaustive au monde. 28 La prophylaxie de la TEV est également intégrée dans la liste de vérification d une chirurgie sécuritaire (LVCS). C est une stratégie clé pour le patient qui a été adoptée par l Institut canadien pour la sécurité des patients. Le Ministère de la Santé et de soins de longue durée de l Ontario et l Association des hôpitaux de l Ontario ont décidé que l utilisation de la LVCS devenait une composante obligatoire dans les soins hospitaliers. «L échec dans la prestation d une prophylaxie de la TEV à ceux qui présentent des facteurs de risque identifiables, est considéré comme de la négligence.» 19 Cette exigence implique «la sélection d une option de prophylaxie appropriée : à la dose optimale, débutant au moment optimal et de façon continue pour une durée de temps appropriée». 18 Depuis le 31 juillet 2010, les hôpitaux de l Ontario exigent un affichage public des taux de conformité liés à l utilisation de la LVCS. 18 Mai

19 2. Thromboprophylaxie appropriée basée selon les données probantes L'American College of Chest Physicians (ACCP) a parrainé ce que l on considère généralement comme étant les lignes directrices les plus complètes et les plus utilisées en matière de prévention de la TEV. 1, Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! recommande l'utilisation de ces lignes directrices parce que l ACCP a suivi une méthode pré-spécifiée et exhaustive pour évaluer et déterminer les données probantes publiées. Les données sont révisées par les pairs et servent à fournir des recommandations cotées pour (ou dans certains cas, contre) la thromboprophylaxie en fonction des divers groupes de patients. Les lignes directrices de l ACCP sont révisées à tous les trois ans et sont devenues la norme de référence internationale pour la thromboprophylaxie. Le tableau 3 a été modifié en fonction des lignes 1, directrices de 2008 et de 2012 de l ACCP. Figure 3 Options de thromboprophylaxie recommandées pour divers groupes de patients Groupe de patient Patients en médecine (Insuffisance cardiaque congestive, maladie respiratoire grave, patients atteints de cancer confinés au lit, antécédents de TEV, septicémie, trouble neurologique aigu, maladie inflammatoire chronique intestinale) Chirurgie générale majeure, chirurgie gynécologique chirurgie thoracique et chirurgie urologique Recommendations pour la thromboprophylaxie #, & Si l anticoagulation n'est pas contre-indiquée : HFPM (p.ex. : daltéparine 5000 unités sous-cutanée, une fois par jour ou enoxaparine 40 mg sous-cutanée une fois par jour ou tinzaparine 4500 unités sous-cutanée une fois par jour) HNFFD (5000 unités sous-cutanée, deux ou trois fois par jour) Fondaparinux (2,5 mg sous-cutanée, une fois par jour) Si l anticoagulation est contre-indiquée : Méthode mécanique avec les BCG et / ou la CPI (réévaluer quotidiennement la possibilité de débuter l anticoagulothérapie) Si l anticoagulation n'est pas contre-indiquée : Faible risque : chirurgie non majeure, mobilité non compromise, aucun autre facteur de risque additionnel Ambulation fréquente et précoce Risque habituel : maladie bénigne HFPM (p.ex. : daltéparine 5000 unités sous-cutanée, une fois par jour ou enoxaparine 40 mg sous-cutanée une fois par jour ou tinzaparine 4500 unités sous-cutanée une fois par jour) HNFFD (5000 unités sous-cutanée, deux fois par jour) Fondaparinux (2,5 mg sous-cutanée, une fois par jour) Mai

20 Groupe de patient Chirurgie vasculaire Chirurgie laparoscopique Chirurgie bariatrique Chirurgie pour une fracture de la hanche Recommendations pour la thromboprophylaxie #, & Risque élevé : cancer, antécédents de TEV ou facteurs de risque multiples HFPM (p.ex. : daltéparine 5000 unités sous-cutanée, une fois par jour ou enoxaparine 40 mg sous-cutanée une fois par jour ou tinzaparine 4500 unités sous-cutanée une fois par jour) HNFFD (5000 unités sous-cutanée,trois fois par jour) Fondaparinux (2,5 mg sous-cutanée, une fois par jour) BCG ou CPI peut être ajouté à l'une des options ci-dessus Si l anticoagulation est contre-indiquée : Méthode mécanique avec les BCG et / ou la CPI (réévaluer quotidiennement la possibilité de débuter l anticoagulothérapie) Faible risque : aucun autre facteur de risque Ambulation précoce et fréquente Risque élevé : facteurs de risque supplémentaires HFPM (p.ex. : daltéparine 5000 unités sous-cutanée, une fois par jour ou enoxaparine 40 mg sous-cutanée une fois par jour ou tinzaparine 4500 unités sous-cutanée une fois par jour) HNFFD (5000 unités sous-cutanée, deux ou trois fois par jour) Fondaparinux (2,5 mg sous-cutanée, une fois par jour) Faible risque : aucun autre facteur de risque Ambulation précoce et fréquente Risque élevé : facteurs de risque supplémentaires HFPM (p.ex. : daltéparine 5000 unités sous-cutanée, une fois par jour ou enoxaparine 40 mg sous-cutanée une fois par jour ou tinzaparine 4500 unités sous-cutanée une fois par jour) HNFFD (5000 unités sous-cutanée, deux ou trois fois par jour) Fondaparinux (2,5 mg sous-cutanée, une fois par jour) CPI et / ou BCG HFPM (dose ajustée selon le poids) HNFFD (dose ajustée selon le poids) Avec ou sans CPI * Cependant, les patients obèses nécessitent des doses plus élevées d'anticoagulants (ajustées en fonction du poids) plutôt que les doses standardisées pour la thromboprophylaxie. Si l anticoagulation n'est pas contre-indiquée : Fondaparinux (2,5 mg sous-cutanée, une fois par jour) HFPM (p.ex. : daltéparine 2500 ou 5000 unités sous-cutanée, une fois par jour ou enoxaparine 30 ou 40 mg sous-cutanée une fois par jour ou tinzaparine 4500 unités sous-cutanée une fois par jour) HNFFD (5000 unités sous-cutanée, deux ou trois fois par jour) Si la chirurgie peut être retardée, commencez par une HNFFD ou une HFPM, du moment de l'admission au moment de la chirurgie Mai

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