Le syndrome d apnées du sommeil

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1 DOSSIER DU MOIS (décembre 2014) Le syndrome d apnées du sommeil Avec 4 % de la population adulte française atteinte, le syndrome d apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) constitue un enjeu majeur de santé publique. En effet, les patients porteurs d un SAHOS sont plus à risques sur le plan cardiovasculaire et métabolique que les non-apnéiques. Ils sont à l origine de 2 à 4 fois plus d accidents sur la route que le reste de la population, en raison de la somnolence très fréquente au cours de ce syndrome. Qu est ce qu un SAHOS? Une apnée du sommeil est définie comme la cessation complète du flux d air entrant dans les poumons, pendant un minimum de 10 secondes. Selon que les apnées sont liées à un blocage de l air ou un défaut de la commande nerveuse des muscles inspiratoires, on parle d apnées obstructives 1 (arrêt du débit aérien nasobuccal avec persistance d efforts ventilatoires pendant l apnée) ou d apnées centrales 2 (arrêt du débit aérien nasobuccal avec absence d efforts ventilatoires pendant l apnée). Il peut y avoir des apnées mixtes qui débutent comme une apnée centrale mais se terminent avec des efforts ventilatoires. Source : Respir@dom Une hypopnée est une inspiration au cours de laquelle il y a une réduction du passage de l air pendant au moins 10 secondes, avec un effort respiratoire associé qui traduit l effort que doit faire le dormeur pour faire pénétrer l air dans les poumons. Tout le monde fait des apnées au cours de son sommeil. On parle de syndrome d apnées du sommeil lorsque le nombre d apnées par heure devient important (plus de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil) et qu il est accompagné : - soit d une somnolence diurne non expliquée par une insuffisance de sommeil, la prise de médicament sédatif ou une forme de dépression qui entraîne une somnolence fluctuante ; - soit de deux symptômes parmi les suivants : ronflement sévère et quotidien, sensations d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, éveils répétés pendant le sommeil, sommeil non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration, plusieurs levers pour uriner en cours de nuit. 1 Lors de l apnée, le passage de l air dans les voies aériennes supérieures est bloqué par un obstacle qui se forme au niveau du fond de la gorge, favorisé à la fois par la bascule de la langue en arrière et par l abaissement du voile du palais et de la luette. Cet obstacle peut être aggravé par un blocage au niveau des voies nasales (le nez se bouche). Différentes conditions particulières ou modifications morphologiques du cou et du bas du visage favorisent la création des apnées, auxquelles peuvent se combiner des facteurs comme l âge, l obésité, le sexe (les hommes sont plus exposés aux apnées que les femmes) ou encore l hérédité. 2 L apnée centrale se manifeste sous la forme d une pause respiratoire sans aucun effort des muscles inspiratoires car la commande nerveuse ne se déclenche pas, le plus souvent consécutivement à des lésions du système nerveux central.

2 La sévérité du SAHOS est évaluée en prenant en compte 3 : - l index d apnées hypopnées (ou IAH) : léger : 5 à 15 évènements par heure ; modéré : 15 à 30 évènements par heure ; sévère : plus de 30 évènements par heure. - l importance de la somnolence diurne, évaluée notamment par le score de somnolence diurne d Epworth (cf annexe jointe à ce dossier) : Conséquences du SAHOS légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d attention (regarder la télévision, lire, être passager d une voiture) ; modérée : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d attention (concert, réunion) ; sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire, perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire). Le SAHOS et la mauvaise qualité du sommeil associée sont à l origine d une dégradation de la qualité de vie et ont des conséquences sur la vigilance. Le SAHOS constitue un facteur de risque indépendant pour certaines maladies cardiovasculaires (athérosclérose, hypertension artérielle, coronaropathie, accidents cérébrovasculaires, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, hypertrophie myocardique) et/ou en aggrave le pronostic 4. Le SAHOS augmente de 40 % le risque de développer un syndrome métabolique qui constitue à son tour un facteur de risque vasculaire. Le SAHOS est associé à des perturbations du métabolisme glucidique 5. Diagnostic du SAHOS Le diagnostic de syndrome d apnées du sommeil repose sur des examens spécialisés, notamment : l enregistrement polysomnographique (PSG) réalisé en laboratoire d exploration du sommeil 6 ; l examen polygraphique ventilatoire (PV) qui n étudie que les paramètres de la respiration au cours du sommeil 7. 3 Société de pneumologie de langue française. 4 Chez les patients atteints de SAHOS, la fréquence des affections cardiovasculaires est plus élevée que dans la population générale. 5 C est pourquoi la Fédération internationale du diabète recommande le dépistage du SAHOS chez les diabétiques de type 2 en présence de symptômes évocateurs d apnées du sommeil. 6 Examen de référence, il associe des capteurs électro-encéphalographiques (pour l activité cérébrale), électrooculographiques (pour les mouvements oculaires) et électromyographiques (pour l activité des muscles), qui permettent d analyser les stades de sommeil, et des capteurs mécaniques qui enregistrent les différents paramètres respiratoires (ceinture thoracique et abdominale, flux ou débit nasobuccal, oxymétrie). 7 Cet examen simplifié enregistre le flux respiratoire par une canule nasale, les mouvements respiratoires par des sangles thoraco-abdominales, l oxymétrie, la fréquence cardiaque, voire la position corporelle et les bruits trachéaux.

3 Enregistrement polysomnographique Examen polygraphique ventilatoire Prise en charge thérapeutique Source : Dossier de presse 2013 Respir@dom Selon le degré de sévérité du SAHOS, plusieurs types de traitements peuvent être proposés. Dans tous les cas, les comorbidités doivent être dépistées et traitées. Il est recommandé de prendre en compte les principes de l éducation thérapeutique avec un programme éducatif basé sur des mesures hygiéno-diététiques : - réduction pondérale 8 (réduction des apports énergétiques et augmentation de l activité physique) ; - diminution voire arrêt de la consommation d alcool, d excitants, de certains médicaments (benzodiazépines, opiacés, sildénafil,...) ; - modification de la position de sommeil : la position latérale durant le sommeil permet de réduire les épisodes d apnées par rapport au décubitus dorsal. Le recours aux dispositifs médicaux [dispositifs de pression positive continue (PPC), orthèses d avancée mandibulaire (OAM)] est recommandé chez les patients dont le SAHOS est modéré ou sévère. Situation clinique 1 ère intention 2 e intention IAH > 30 PPC OAM IAH entre 15 et 30, avec au moins 10 micro-éveils PPC OAM IAH entre 15 et 30, avec comorbidité cardiovasculaire PPC OAM IAH entre 15 et 30, sans signe de gravité associé (moins de 10 micro-éveils/h, pas de comorbidité cardiovasculaire) OAM 9 8 La perte de poids peut entraîner une amélioration clinique mais son efficacité sur l'élimination des apnées est moins certaine et concerne surtout les obésités morbides 9 Les OAM sont ici proposées en 1 ère intention au vu de l efficacité similaire des OAM et de la PPC sur la somnolence et du coût moindre des OAM (donc d une meilleure efficience des OAM par rapport à la PPC (HAS, 2014).

4 La ventilation par pression positive continue (PPC) est le traitement de référence du SAHOS 10. Il s effectue avec une petite machine à turbine qui propulse sous pression l air ambiant dans les voies respiratoires, de façon continue par l intermédiaire d un masque : - masque narinaire : masque comportant des embouts qui s appliquent très intimement au contact des narines, réalisant pratiquement une canalisation ; - masque nasal : masque recouvrant le nez en prenant appui sur l arête nasale, la face interne des pommettes et la lèvre supérieure ; - masque bucconasal ou bucconarinaire : masque facial permettant de limiter les fuites d air par la bouche, pouvant survenir au cours de la PPC par masque nasal ; - masque facial complet : masque céphalique recouvrant l ensemble du visage. La prescription initiale ne peut être effectuée que par un pneumologue ou un médecin ayant suivi une formation spécifique dans la prise en charge des troubles du sommeil. S il n est pas fait par un spécialiste, le renouvellement peut l être par un médecin généraliste, mais uniquement pour les patients observants à leur traitement par PPC. Le prescripteur initial doit être tenu informé du suivi ultérieur du patient. Le matériel est fourni au patient par un prestataire de services et distributeur de matériel (PSDM) qui installe le matériel au domicile du patient, s assure de son adaptation et intervient en cas de difficulté technique pouvant compromettre l observance 11. Une information complète du patient, à la fois orale et écrite, assurée par le prescripteur et le PSDM est indispensable. La ventilation par PPC améliore au moins certaines des conséquences du SAHOS 12 : - à court terme, le score de somnolence diurne d Epworth et le risque d accident de la route sont réduits et l IAH est diminué ; - à long terme, selon des données limitées, la morbimortalité cardiovasculaire est abaissée. Cependant, cet effet bénéfique n a été observé que dans le sous-groupe de patients dont l observance était au moins égale à 4 heures par nuit 13. Les orthèses d avancée mandibulaire (OAM) constituent une alternative aux dispositifs de PPC. Il s agit d orthèses amovibles se présentant comme un appareil dentaire (généralement en deux parties ajustées l une sur le maxillaire supérieur, l autre sur le maxillaire inférieur) et destinées à être portées au cours du sommeil. Par un système de petit levier reliant les deux parties, elles maintiennent la mandibule en position avancée par une propulsion mandibulaire qui produit une augmentation du calibre des voies aériennes supérieures au 10 Près de patients ont bénéficié d une PPC en 2013 en France. 11 NB Quel que soit l appareil, un masque bien adapté est primordial pour faciliter l observance du traitement. 12 HAS, Comment prescrire les dispositifs médicaux de traitements des SAHOS chez l adulte? Bon usage des technologies de santé, octobre NB On constate 20 à 33% d abandon au cours des 4 premiers mois de traitement. D où l intérêt de la téléobservance instaurée pour les patients.

5 niveau de l oropharynx et une diminution de la «collapsibilité» des voies aériennes supérieures 14. Source : Réseau Morphée Selon le mode de fabrication, on distingue 2 types d orthèses : - les orthèses sur mesure, confectionnées à partir des modèles d étude (après la prise d empreinte) et adaptation par le praticien 15 ; - les orthèses thermoformées, adaptées directement sur les arcades dentaires par le patient. La prescription d une OAM nécessite la collaboration entre un spécialiste exerçant dans un centre du sommeil (diagnostic, traitement et suivi) et un praticien ayant des connaissances à la fois sur le sommeil et sur l appareil manducateur (examen dentaire, prise d empreintes, ajustements et réglages). La prescription est précédée d un analyse polygraphique ou polysomnographique 16 et d un examen dentaire. Une surveillance de l appareil mandicateur tous les 6 mois est nécessaire. Ce traitement peut entraîner des sensations désagréables pouvant constituer un obstacle à sa poursuite : sensation de tension au niveau des dents, douleur dans les mâchoires, hypersalivation ou sécheresse buccale, saignement des gencives, bourdonnement d oreilles, déplacement des dents Aucune différence n est objectivée entre PPC et OAM bien adaptées, sur le score de somnolence diurne. Cependant, la ventilation par PPC est plus efficace que les OAM sur la diminution de l IAH 17. La chirurgie peut être envisagée en intention initiale de traiter, chez les patients présentant un SAHOS sévère ou des anomalies anatomiques évidentes ou refusant les prises en charge par PPC ou OAM ; en aide à la compliance à la PPC ou à l OAM ; ou en solution de recours en cas d échec des autres traitements proposés en amont (PPC et orthèses). 14 L objectif est d avancer la mâchoire inférieure, de telle sorte que le massif de la langue soit poussé vers l avant, dégageant le fond de la gorge et ouvrant les voies aériennes supérieures pour un meilleur passage de l air. 15 Ce mode de fabrication peut être «traditionnel» avec l intervention d un technicien ou être «industrielle» assistée par ordinateur, à partir du modèle numérique sans l intervention d un technicien. 16 Une analyse polygraphique ou polysomnographique doit être réalisée ensuite, dans un délai maximal de 3 mois suivant le début d utilisation, pour vérifier l efficacité du dispositif. 17 HAS, Comment prescrire les dispositifs médicaux de traitements des SAHOS chez l adulte? Bon usage des technologies de santé, octobre 2014.

6 Les messages à formuler à l officine : Informer : Non traitées, les apnées du sommeil augmentent le risque de maladie cardiovasculaire : 80 % des patients ayant une hypertension artérielle résistante au traitement antihypertenseur, 77 % des patients ayant une obésité majeure, 50 % des insuffisants cardiaques, 1/3 des diabétiques présentent un syndrome d apnées du sommeil. Conseiller une consultation médicale aux patients rapportant des signes évocateurs tels que : - ronflement bruyant et pauses respiratoires durant le sommeil, - réveils nocturnes avec sensation d étouffement, - changements répétés de position dans le lit. D autres signes (non spécifiques) rapportés par le patient doivent aussi l amener à consulter un médecin : fatigue au réveil, céphalées au réveil, sueurs nocturnes, levers dans la nuit pour uriner, impuissance ou baisse de la libido, somnolence diurne lors de situations courantes de la vie quotidienne, troubles de la concentration, irritabilité,. Remettre au patient pour autoévaluation de sa situation : - un questionnaire «Echelle de somnolence d Epworth» - un questionnaire de Berlin (évaluation du sommeil). Donner des conseils hygiénodiététiques : - éviter les repas trop copieux le soir, - éviter de se mettre en privation de sommeil, - éviter les somnifères et la consommation d alcool, - maintenir ou diminuer son poids corporel, - éviter les positions dorsales pour dormir. Danielle Roquier-Charles, pharmacien, Pharmathèmes UTIP Association Documents consultés : - HAS, Evaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour prise en charge du syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), HAS, Comment prescrire les dispositifs médicaux du traitement du syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil, du bon usage des technologies de santé, octobre Société française de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et chirurgie orale, Place de l OAM dans le traitement du SAHOS, Recommandations de bonne pratique, juillet Société de pneumologie de langue française, Recommandations pour la pratique clinique : SAHOS de l adulte, Revue des maladies respiratoires (2010), 27, Pour en savoir plus : Réseau Morphée : Mél. : contact@reseau-morphee.org Tél. :

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