Incidentalome pancréatique Quelle conduite à tenir?

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1 1 er fevrier 2013 Incidentalome pancréatique Quelle conduite à tenir? Sébastien GAUJOUX

2 Incidentalome pancréatique Lésion asymptomatique de découverte fortuite diagnostic radiologique de plus en plus fréquent (10% des IRM, jusqu à 30% après 70 ans pour les lésions kystiques) recouvrant un large éventail histologique de lésions Lee, Am J Gastroenterol, 2010; Kimura, Int J Pancreatol 1995

3 Incidence Séries chirurgicales Auteur Fréquence Caractéristique Histologie Fernandez* % Kystique: 100% Winter** % Kystique: 52% Bruzoni % Kystique: 39% Sachs % Kystique: 52% Lahat % Kystique: 48% K: 17% Pré-K: 42% Bénin: 41% K: 31% Pré-K: 47% Bénin: 22% K: 42% Pré-K: 7% Bénin: 51% K: 24% Pré-K: 48% Bénin: 28% K: 44% Pré-K: 60% Bénin: 6%

4 Problématique Un éventail très large de lésions Observation Résection Bénin Pré-cancéreux Cancer Pseudokyste Kyste rétentionel Cystadénome séreux Lymphangiome TIPMP Cystadénome mucineux T. neuroendocrine Approche chirurgicale sélective Diagnostic pré-opératoire Histoire naturelle des lésions Risque opératoire Adénocarcinome TSPP Lymphome Méta (rein, sein, mélanome)

5 Quelle démarche diagnostique? TOUT mettre en œuvre pour obtenir un diagnostic aussi précis que possible ne pas opérer sans savoir ne pas surveiller sans savoir Toute lésion du pancréas de taille > 10 mm doit être explorée par une imagerie spécifique

6 Quelle démarche diagnostique? Scanner +++ exiger un TDM triphasique, coupes fines (1.5 mm), jointives, centrées sur le pancréas IRM + cholangio-pancréatographie +/- diffusion étudie les relations avec le système canalaire bilio-pancréatique, souvent plus précis pour les lésions de petites tailles en particulier kystiques

7 Quelle démarche diagnostique? Écho-endoscopie +/- analyse du liquide intra-kystique (1 à 2 ml) +/- contraste: caractérisation des nodules tumoraux +/- cytologie ou biopsie: histologie, HIS, K-RAS 18-FDP PET scan, Octréoscan, DOTA-TOC

8 Quels diagnostics évoquer? Les lésions kystiques Les plus fréquentes Bénin Pré-cancéreux Cancer Cystadénome séreux Pseudokyste T. rares Kyste rétentionel Lymphangiome TIPMP Cystadénome mucineux T. Neuroendocrine kystique TSPP

9 Cystadénome séreux CYSTADENOME SEREUX TYPIQUE Femme 70% Age 60 Incidentalome 65% Localisation (C-Q) 50% Capsule Non - polylobé Calcification centrale (25%) Aspect microky (75%), paroie fine, IV- Dégénéréscence exceptionnelle

10 Cystadénome séreux Les pièges diagnostiques Les formes macro-kystiques (20%) paroie fine, sans prise de contraste CAM Les formes solides (5%) IV+, ocretoscan - TNE

11 Cystadenome mucineux CYSTADENOME MUCINEUX TYPIQUE Femme 95% Age Incidentalome 50% Localisation (C-Q) 95% Capsule Epaisse, IV+ Calcification Périphérique (25%) Aspect macro Orange-like, homogène Dégénéréscence oui (> 4 cm, bourgeon) Dégénérescence (15%) Âge Nodules muraux Taille > 4 cm Crippa, Ann Surg 2008; Leballeur, Pancreas, 2011

12 TIPMP TIPMP TYPIQUE Femme 50% Âge Incidentalome De + en + fréquent Localisation (C-Q) 30 Capsule non Calcification non Aspect macro En grappe Multifocal oui Wirsung Communicant, dilaté Dégénéréscence Oui (C1 > C2)

13 TIPMP Dégénéréscence (C1 60%-C2 25%) Critère de Sendai/Tanaka Tout TIPMP C1 ou mixte, C2 symptomatique, C2 >30 mm ou avec nodule muraux, épaississement pariétal Critères 2012 Tanaka, Pancreatology, 2005 Tout TIPMP C1 ou mixte, C2 symptomatique, C2 avec nodule muraux, épaississement pariétal Tanaka, Pancreatology, 2012

14 Pseudo-kyste PSEUDO-KYSTE TYPIQUE Femme 20% Age Incidentalome rare Localisation (C-Q) variable Capsule non Calcification non Aspect macro Variable, uniloculaire Dégénéréscence nulle Très ressemblant au CAM Rechercher des antécédents de PA Dosage des marqueurs intra-kystiques si doute

15 Tumeur solide et pseudo-papillaire TSPP Femme 90% Age Incidentalome 15% Localisation (C-Q) variable Capsule Oui Calcification Possible Aspect macro Heterogène solide/kystique Dégénéréscence faible

16 Les raretés Dont l incidence cumulative n est pas négligeable!! Y penser!! - Kyste lympho-épithélial (épithélium malpighien kératinisant) - Lymphangiome kystique (tumeur vasculaire bénigne rare) - Transformation kystique des acinis - Kyste rétentionnel ( un peu fourre-tout) - Autres bizaromes (Abcès, kyste hydatique ) Le diagnostic est le plus souvent fait par l anatomopathologiste

17 Préciser le diagnostic Imagerie en coupe si Taille > 30 mm (TIPMP..) Épaississement des parois Composante solide Nodule mural Variation brutale du calibre du Wirsung Atrophie pancréatique distale Dilatation du Wirsung ou de la VBP Adénopathie LA CHIRURGIE DOIT ÊTRE CONSIDÉRÉE Sainani, AJR, 2009

18 Quels diagnostics évoquer? Les lésions solides Bénin Pré-cancéreux Cancer T. Neuroendocrine Adénocarcinomes Carcinome ad-squameux Carcinomes à cell. Acinaires Méta (rein, sein, mélanome)

19 Tumeur neuroendocrine TUMEUR NEUROENDOCRINE Femme 50 Age 60 Incidentalome Fréquent (NF) Localisation (C-Q) Variable Capsule hypervasculaire ++ Aspect macro uniloculaire Dégénéréscence Variable selon la taille La place de la surveillance des TNE NS < 2cm reste encore à définir

20 Adénocarcinome ADENOCARCINOME Femme 30% Age 60 Incidentalome 10% Localisation (C-Q) Variable Situation de plus en plus fréquente!!!

21 Indications SURVEILLANCE CHIRURGIE Kystes simples Adénocarcinome TNE > 2 cm TSPP Cystadénome mucineux TIPMP Métastase pancréatique Cystadénome séreux

22 Quelle chirurgie Pancréatectomie limitée P. médiane Enucléation Pancréatectomie standard DPC SPG FONCTION (à favoriser si longue espérance de vie) ONCOLOGIE Coelioscopie / laparotomie

23 Conclusion Situation de plus en plus fréquente même pour des lésions invasives Un incidentalome pancréatique n est pas une indication opératoire en soit MAIS nécessite un bilan complet et un diagnostic précis Indication opératoire sélective Histoire naturelle de la lésion / risque opératoire

24 1 er fevrier 2013 Incidentalome pancréatique Quelle conduite à tenir? Sébastien GAUJOUX