Efficacité des Antidépresseurs (AD) IRS chez l'adulte en 2008

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1 Efficacité des Antidépresseurs (AD) IRS chez l'adulte en 2008 Groupe de veille documentaire Boussageon R, Mas JL, Nambotin P, Oriol JM, Senez B. Forgeni - 18 septembre 2008

2 Rappels AFSSAPS oct 2006 : Augmentation constante de la prescription des AD, surtout en MG La moitié des patients traités souffrent effectivement d'un trouble qui répond aux indications AMM des AD Indication validée = Episode dépressif majeur (caractérisé = DSM IV)

3 Critères diagnostiques d'un EDM (1) A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d intérêt ou de plaisir. 1- Humeur dépressive 2- Diminution marquée de l intérêt et du plaisir 3- Perte ou gain de poids significatif en absence de régime 4- Insomnie ou hypersomnie 5- Agitation ou ralentissement psychomoteur 6- Fatigue ou perte d énergie 7- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante). 8- Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision 9- Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

4 Critères diagnostiques d'un EDM (2) B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d épisode mixte. C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d une substance ou une affection médicale générale (hypothyroidie) E. Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c est-à-dire après la mort d un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou s accompagnent d une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d un ralentissement psychomoteur.

5 Comment est démontrée l'efficacité des AD? Echelle quantitative = ex HAMILTON -17 (HDRS): 54 points maximum ===> permet l'évaluation de la sévérité +++ et de l'évolution : H < 7 = pas de dépression H < 12 = Dépression mineure H > 13 = Dépression Majeure légère H > 17 = Dépression Majeure modérée H > 21 = Dépression Majeure sévère H > 28 = Dépression Majeure très sévère Diminution moyenne du score par rapport au placebo OU taux de répondeurs ( H < 10 ou score initial H / 2) supérieur au placebo

6 Que savions-nous? Forte amélioration sous placebo ( - 8 points!) Efficacité des AD «prouvée» seulement dans les dépressions majeures «d'intensité modérée à sévère» : définies par un score H >17 voire 21 «L'efficacité n'est pas prouvée pour les EDM légers». Afssaps 2006, p 24 Pour l'afssaps (p20) = «modérée» = > 6 symptômes dépressifs (sur les 9) En pratique : Evaluons-nous ainsi la sévérité de la dépression?

7 Kirsch I. et al, Plos Med 2008 : A propos de 4 AD IRS (fluoxetine, paroxetine, venlaflaxine, nefazodone)

8 Avec les données non publiées... Kirsch 2008 (Plos Med), Turner 2008 (NEJM) Efficacité démontrée (supériorité au placebo, statistiquement significative) MAIS : Dépend du score de sévérité initiale +++ : uniquement dans les dépressions majeures d'intensité sévères (H > 28!) ( Prévalence en MG???) Signification clinique de cette efficacité considérée comme mineure +++ : -1,8 points de différence entre l'ad et le placebo ( -9,6 vs -7,8) sur 54!!! «non pertinente» selon le NICE (au moins 3 points) : regardons ensemble...

9 Conclusions (1) Problème du biais de publication pour les MA++ et des recommendations de l'afssaps à l'opposées de l'ebm! = > Efficacité prouvée uniquement pour les dépressions majeures d'intensité sévère ( H > 21, voire 28!!) Pourquoi tant de prescription d'ad en MG? = > Prévalence de la dépression majeure d'intensité sévère en MG? = > Attention aux diagnostics en excès et à la sévérité initiale : intérêt de faire une échelle de dépression Hamilton ALQP003. Permet aussi de suivre l'évolution à 6 mois. Pas d'attente excessive sur la réelle efficacité des IRS (cf signification clinique de -1,8 point sur 54!)

10 Conclusions (2) Rappels : IRS = ADTc!!! et pas d'efficacité démontrée sur le risque suicidaire (Afssaps 2006, p11)! (aggravation même : BMJ 2005!!! et OR = 2,55 pour la paroxetine (Barbui C et al, CMAJ 2008, 178)... IRS dans les autres indications??? (TOC, TAG, Dépression «secondaire» (Ménopause, Cancer, Post IDM, Troubles Somatoformes, Douleur chronique, etc...) = > La suite aux prochains épisodes...? Millepertuis efficace (- 2 points sur HDRS) dans les dépressions majeures mais légères (Revue Prescrire 2004) = > Comment expliquer cela? Biais de publication non connu? ) Piste pour l'avenir = individualisation +++ Car l'efficacité moyenne ne nous intéresse que peu en pratique ( place de la pharmacogénétique?)