Formulaire de demande d'aide financière

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1 Formulaire de demande d'aide financière Chère candidate, Avant de remplir le formulaire de demande d'aide financière, nous vous demandons lire attentivement le document suivant. Un document incomplet ne sera pas présenté au Comité consultatif et pourrait retarder, ou même occasionner le rejet de votre demande. Les candidates doivent avoir reçu le diagnostic de cancer du sein et doivent être présentement sous traitement actif* ou deux mois avant la fin du traitement actif. L'aide financière est accordée aux candidates à faible revenu. La demande doit être signée soit par votre travailleuse sociale, votre infirmière en soins primaires ou votre oncologue. Les candidates peuvent postuler pour un montant maximum de 2000 $. (sous réserve de la disponibilité des fonds) Chaque demande peut être présentée pour un montant maximum de 1000 $. Les candidates peuvent appliquer pour une aide financière jusqu'à quatre fois, et pas plus d'une fois par mois. Ne pas présenter une demande avant d'obtenir la confirmation de l'admissibilité à recevoir 15 semaines de prestations de maladie. Les candidates qui présentent une deuxième, troisième ou quatrième demande doivent utiliser le formulaire de Demande d'aide financière supplémentaire inclus dans la présente demande et sont toujours tenues de fournir les documents originaux pour leurs dépenses. (Voir page 7) IMPORTANT: Si vous répondez aux critères ci-dessus, veuillez lire ce qui suit : Bien que nous reconnaissions que chaque personne qui reçoit un diagnostic de cancer du sein connaît un impact au niveau financier, notre mandat consiste à fournir une aide financière aux patientes qui n'ont pas les ressources financières nécessaires pour couvrir les coûts des nécessités de base, tels la nourriture et le logement, ainsi que les soins médicaux et les frais supplémentaires liés à leur traitement. En outre, nous accordons la priorité aux demandes selon les revenus, et nous réalisons souvent que les patientes à qui nous procurons une aide financière vivent au niveau ou en dessous du seuil de pauvreté. *TRAITEMENT ACTIF - Aux fins de cette demande - se réfère à la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. Nous ne remboursons pas le coût du tamoxifène ou des inhibiteurs d'aromatase et ne remboursons pas les frais pour les patientes suivant un traitement à long terme tel que Herceptin ou les bisphosphonates - à UNE exception ; l'exception à cette politique s'applique aux patientes qui ont été diagnostiquées avec un cancer du sein métastatique. 2

2 POLITIQUES Veuillez lire cette section attentivement. Le défaut de fournir tous les documents requis pourrait entraîner des délais ou occasionner le rejet de votre demande. Les candidates doivent fournir la preuve de besoins financiers en incluant les documents suivants avec le formulaire de demande : 1. Un résumé de toutes les dépenses domestiques afin d'aider FCSCS dans l'évaluation de la situation financière et des circonstances de la candidate. (Voir page 5). 2. Des copies à la fois de l'avis de cotisation sur le revenu actuel et courant, ainsi que du retour d'impôt le plus actuel et complété. 3. L'avis de cotisation de Revenu Canada le plus récent du conjoint ou du partenaire. 4. Une preuve du montant du salaire pour l'année courante doit être fournie. (Par exemple : des copies de talons de paye ou des relevés bancaires démontrant des dépôts directs). 5. Si vous êtes travailleuse autonome, veuillez inclure les exemplaires des formulaires T2125 et/ou T5013, ou un état de profits et des pertes audité. 6. La candidate doit produire TOUTES sources de revenus (y compris, et limité aux prestations d'assurance et d'assurance emploi, aux prestations d'indemnité, aux programmes d'assistance sociale, aux revenus de location et à la pension alimentaire). 7. Les reçus originaux pour les articles pour lesquels elles demandent un remboursement. 8. Les documents indiquant les paiements hypothécaires ou de loyer. (État de compte hypothécaire, contrat de bail). 9. Les candidates qui ont perdu leur emploi en raison de leur diagnostic doivent fournir une copie de leur relevé d'emploi (RE). 10. Les candidates doivent fournir un rapport médical appuyant le diagnostic et/ou un plan de traitement. 11. Les candidates doivent fournir une preuve de citoyenneté canadienne ou de statut d'immigrante reçue. (Photocopie de l'acte de naissance, du passeport ou des papiers d'immigrante reçue). PROCÉDURE DE LA DEMANDE Soumettre une copie du formulaire de la présente demande, y compris toutes les pièces justificatives et envoyer le tout par courrier à : Fonds canadien soutien au cancer du sein 39 Old Mill Road # 1002 Toronto (Ontario) M8X 1G6 Les candidates recevront un accusé de réception à l'intérieur de trois jours ouvrables, les informant que nous avons reçu le formulaire de demande dûment rempli. Nous nous efforcerons d'informer les candidates de la décision d'apporter un soutien financier dans les deux semaines suivant la réception de la demande. 3

3 ARTICLES ADMISSIBLES AU FINANCEMENT Coût des aliments pour les patientes sous traitement actif (reçus d'épicerie requis) Coût des médicaments Prothèses (le montant non couvert par les Programmes d'appareils et accessoires fonctionnels) Perruques (maximum de 500 $) Turban ou foulard (si aucun achat de perruque) Vêtements pour lymphoedème Coût des traitements pour le lymphoedème (maximum de 500 $) Stationnement (reçus requis) Coût du service de garde d'enfants (lorsqu'à la clinique ou à l'hôpital pour un rendez-vous ou en cours de traitement(s)) Coût des soins de réadaptation, la gestion du lymphoedème, cours de yoga, natation (maximum de 300 $) Coût du loyer ou de l'hypothèque (maximum de 700 $) Services utilitaires (électricité, gaz naturel, eau... maximum de 400 $) Soins de soutien (y compris les consultations, les coûts pour participer à un programme de soutien aux personnes atteintes de cancer). Remarque : Une attention particulière en ce qui concerne le remboursement de l'essence sera portée aux patientes qui vivent à la campagne et qui doivent parcourir une distance considérable pour suivre leurs traitements Les dépenses qui ne sont pas énumérées ci-haut peuvent être adressées et seront examinées par le Comité consultatif. Les éléments suivants ne sont PAS couverts, ni ne sont limités à : Le tamoxifène, les inhibiteurs de l'aromatase Les paiements par carte de crédit Les taxes foncières et les frais de condo Assurance(s) Les reçus de restaurants Les coûts associés au logement Les médicaments qui ne sont pas reliés au traitement Notes supplémentaires : Tous les renseignements personnels sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels du Canada. (Voir détails à la page 8) Le Comité consultatif se réserve le droit de refuser toute application, en tout ou en partie. Les politiques seront examinées périodiquement et modifiées conformément aux recommandations du Comité consultatif. Le formulaire de demande ainsi que les documents vous seront retournés si vous n'êtes pas admissible pour l'aide financière. Nous ne sommes aucunement financés par des organismes gouvernementaux. Nous sommes une nouvelle organisation à but non lucratif gérée par des bénévoles et nous comptons sur la générosité de la population canadienne. 4

4 FORMULAIRE DE DEMANDE D'AIDE FINANCIÈRE INFORMATIONS PERSONNELLES Nom Date de naissance Adresse Ville Province Code postal Adresse courriel: Téléphone maison bureau cellulaire État civil Nombre de personnes vivant à la maison lien de parenté avec la candidate Avez-vous des personnes à charge vivant avec vous? (Conjoint, enfants) <> Oui <> Non Si oui, veuillez indiquer l'âge des personnes à charge INFORMATIONS SUR LA SANTÉ Date du diagnostic Type de cancer du sein Traitement : Chirurgie (date et le type de chirurgie(s)) Chimiothérapie (date de début si connue) complétée le : Radiothérapie: (date de début si connue) complétée le : Traitement supplémentaire nécessaire (utiliser le verso du formulaire si nécessaire) ** Vous devez confirmer votre diagnostic en soumettant un document provenant de votre médecin et/ou de l'hôpital où vous êtes traitée. (Par exemple : un rapport de pathologie, une note de médecin, le calendrier des rendez-vous). 5

5 INFORMATIONS FINANCIÈRES Nous ne remboursons pas la totalité des dépenses détaillées à l'intérieur de vos dépenses domestiques, les informations suivantes nous aideront à mieux comprendre votre situation financière. DÉPENSES DOMESTIQUES MENSUELLES : Fournir détails supplémentaires si nécessaire. Loyer ou hypothèque Taxes foncières (le cas échéant) Épicerie Services utilitaires (électricité, gaz naturel, eau) Câble / internet /téléphone Paiements de voiture Assurance automobile Emprunts Assurance habitation Autres (précisez) Total REVENU MENSUEL (utiliser au choix la colonne brut ou net) Source de revenus Salaire Invalidité de courte ou de longue durée Assurance-emploi Prestations de maladie de l'assurance-emploi (15 semaines) Aide sociale provinciale Pension du RPC Montant brut / candidate Montant net / candidate Montant brut / partenaire ou conjoint Montant net / partenaire ou conjoint Contributions supplémentaires provenant des membres de la famille Pension d'indemnité du RPC Crédit d'impôt pour enfants Pension alimentaire Revenus de location Autres Total 6

6 INFORMATIONS FINANCIÈRES (suite) Historique d'emploi Occupation présentement à l'emploi <> Oui Non <> Si actuellement en congé de travail, fournir une copie du RE Historique d'emploi récent : (utiliser le verso si nécessaire) Êtes-vous travailleuse autonome? Si oui, veuillez fournir une copie des formulaires T2125 et/ou T5013, ou un état de profits et des pertes audité. Demande d'aide financière / Liste des dépenses Les reçus originaux sont nécessaires. (Les documents d'hypothèque ou de loyer peuvent être des photocopies) Dépenses Montant Total Signature de l'oncologue, de l'infirmière en soins primaires ou de la travailleuse sociale J'ai lu et examiné la présente demande complétée et au meilleur de ma connaissance, je confirme que cette candidate est actuellement en cours de traitement contre le cancer du sein et a besoin d'aide financière. Signature de la travailleuse sociale, de l'oncologue ou de l'infirmière en soins primaires EN MAJUSCULES SVP. NOM Numéro de téléphone Courriel Date de signature 7

7 Veuillez lire attentivement. Nous fournissons cette liste dans le but de vous assurer que tous les documents requis soient inclus avec votre demande. Nous comprenons que la demande requiert des informations de façon très complètes et demande un peu de temps et probablement un effort de votre part à un moment où vous n'êtes pas trop bien. Cependant, nous ne pouvons examiner votre demande à moins que tous les documents pertinents soient inclus. Liste de la candidate Formulaire de demande signé par la candidate Rapport médical précisant le diagnostic et/ou un plan de traitement Demande signée par la travailleuse sociale, l'oncologue ou l'infirmière en soins primaires Preuve de salaire pour l'année en cours (copies des talons de paye ou des relevés bancaires démontrant le dépôt direct) pour la candidate - et son conjoint, le cas échéant Copie de la dernière déclaration d'impôt sur le revenu Avis de cotisation de ARC (déclaration d'impôt sur le revenu) ARC : Preuve de citoyenneté ou d'immigrante reçue Reçus pour les dépenses (reçus originaux) Preuve d'autres sources de revenus référencées sur le formulaire de demande (ex: assuranceemploi, prestations d'invalidité, POSPH, RPC, Société canadienne du cancer, etc.) Contrat de loyer ou état de compte de l'hypothèque (Si vous êtes locataire, nous ne pouvons offrir l'aide financière sans la copie du contrat de location / bail. Si vous êtes libre de prêt hypothécaire, veuillez l'indiquer). Reçus et/ou preuve de paiement pour les services utilitaires Copie de relevé d'emploi (RE) (le cas échéant) Les travailleuses autonomes doivent inclure une copie des formulaires T2125 et/ou T5013, ou un état de profits et des pertes audité. Pour obtenir des renseignements ou des précisions, communiquez avec nous à info@cbcsf.ca ou composez le Vos documents vous seront retournés si vous n'êtes pas admissible à recevoir l'aide financière. Demande d'aide financière supplémentaire Liste des dépenses. Reçus originaux requis. (sauf pour les documents de logement ou d'hypothèque inclus dans la première demande) Dépenses Montant Ceci est ma 2e 3e 4 (finale) demande d'aide financière Note : Les candidates qui effectuent la demande pour la deuxième, troisième ou quatrième fois ne sont pas tenues d'inclure les documents autres que les reçus originaux pour leurs dépenses. (et ne doivent remplir et n'envoyer que les pages 7 et 8). 8

8 Je confirme que les renseignements sur ce formulaire sont exacts. J'autorise un représentant du Comité consultatif du Fonds canadien soutien au cancer du sein à communiquer avec les professionnels de la santé figurant sur ce formulaire. Signature de la candidate Date Comment avez-vous entendu parler du Fonds canadien soutien au cancer du sein? VEUILLEZ NOTER : vous pouvez nous aider à aider les autres. Éventuellement, comme nous collectons des fonds afin de venir en aide à un bon nombre de patientes atteintes de cancer du sein, il est possible que nous communiquions avec vous dans le but que vous partagiez avec nous la façon dont nous vous sommes venus en aide. (Il est probable que nous demandions votre permission de citer quelques passages de vos correspondances. Soyez assurée de la confidentialité et que votre anonymat sera respecté). Veuillez envoyer votre demande (de la page 4 à la page 8) et les documents à : Fonds canadien soutien au cancer du sein 39 Old Mill Road Suite # 1002 Toronto (Ontario) M8X 1G6 NOTRE POLITIQUE SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Le Fonds canadien soutien au cancer du sein (FCSCS) s'engage à protéger la confidentialité des renseignements personnels de ses membres. (Les candidates, les souscripteurs, les professionnels de la santé et autres intervenants). Nous avons pris les mesures nécessaires afin d'assurer que notre politique sur les règles régissant la collecte, l'utilisation, la divulgation et la conservation de vos renseignements personnels sur la santé, peu importe le format (papier ou électronique), soit basée sur les principes de protection des renseignements personnels reconnus internationalement. FCSCS se conforme aux exigences de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS). Le Fonds canadien soutien au cancer du sein offre une aide financière pour couvrir les dépenses non couvertes, ou non couvertes de façon adéquate, par l'assurance maladie, l'aide sociale et le revenu familial. 9