28 Juin RECUEIL d identité. Le SIH de l établissement a absolument besoin :

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1 GUI\DS/012/A Juin 2010 RECUEIL d identité Le SIH de l établissement a absolument besoin : du Nom de naissance Du Nom marital Du Prénom De la date de naissance (DDN) Du sexe C est la carte d identité ou Le Passeport ou le Permis de conduire Attention! carte vitale non fiable Il faut toujours VERIFIER l identité avec le patient L identité du patient est systématiquement recherchée dans le SIH de l établissement Un numéro d identifiant permanent patient (IPP) est attribué au patient par le SIH Un numéro d identifiant externe patient (IEP) est attribué pour chaque séjour ETIQUETTE Patient Nom, prénom, Nom marital, DDN, Sexe, IPP, IEP

2 Comment questionner le patient sur son identité? 1) Ne jamais faire confirmer l identité par le patient! 2) Poser une question ouverte : Comment vous appelezvous? - Rappelez-moi vos nom et prénom? Et non : «vous êtes bien Mr Dupont?» 3) Faire épeler le nom prénom. 4) Ne jamais considérer que l on «connaît» le patient 5) Expliquer l importance de la vérification (plaquette) Comment vérifier l identité d un patient non communicant? 1) Lien entre le patient et son identité : le Bracelet 2) Éléments d identifications concordants : famille, dossier, documents personnels. Quels documents demander au patient ou à son entourage? 1) Carte d identité, passeport, permis de conduire. Il faut au moins une photo récente Que faire en cas d absence de documents prouvant son identité? 1) respecter la procédure dégradée mise en place par le SIH (identité provisoire, identité sous x,...référentiel avec les procédures) Le Bracelet d identification ; Qui le met, Quand et où doit-on le mettre, à quel endroit? 1) c est l IDE (ou AS sous responsabilité de l IDE) qui pose le bracelet et le consigne sur le dossier patient 2) Pour un patient aux Urgences, le bracelet est posé dès que l hospitalisation est prononcée. Pour une entrée directe dans un service, le bracelet est posé dans la chambre du patient. Que faire en cas de refus formel du patient ou d impossibilité de mettre le bracelet? 1) Le refus ne décharge pas le CHDz de sa responsabilité. il faut donc tout mettre en œuvre pour s assurer de l Id. du patient tout au long de son hospitalisation 2) En cas d impossibilité (plâtre, œdèmes ) Doubler la longueur du bracelet, mettre temporairement à la cheville si possible 3) Négocier la pose temporaire de bracelet pour le Bloc

3 Quelle information donner au patient au sujet de la demande fréquente de son identité et sur la pose du bracelet? 1) C est pour assurer sa sécurité tout au long de son hospitalisation Cette information au patient doit-elle être formalisée? 1) Non, mais la pose du bracelet est consignée (date, heure de pose et signature) sur le dossier par l IDE dans le service ou au Bloc Opératoire La famille doit-elle être informée? 1) l information sera dans les chambres, les salles d attentes, le livret d accueil et le personnel répondra aux questions des familles Quelles informations sur le bracelet? 1) Nom, Nom marital, prénom, DDN, sexe, IPP, IEP Quelles procédure à suivre si le bracelet est taché, illisible ou coupé? 1) le remplacer, en notant les détails dans le dossier du patient Le code barre est-il nécessaire sur le bracelet? 1) Il n est pas nécessaire mais cela évite de modifier nos étiquettes. Un patient peut-il être refusé au bloc si le bracelet n est pas mis? 1) Le patient sera mis en attente au bloc et le personnel du Service d origine doit vérifier la concordance de son identité avec les documents disponibles et un questionnement du patient. 2) Si refus du bracelet, cela impose un accompagnement du service pendant le transfert. Que faire si une identité s avère fausse? En cas de modification d une Identité réalisée par la clientèle, une nouvelle planche d étiquettes est adressée dans le service. Le service détruit les planches précédentes et colle la nouvelle étiquette sur le bracelet Quand retirer le bracelet 1) A la remise des documents de sortie, au départ du service 2) En cas de gêne au cours des soins (le noter dans le dossier et ne pas oublier d en remettre un à la sortie du Bloc..) Que faire du bracelet à la sortie du patient ; le donner au patient ou le mettre à la poubelle? 1) le donner au patient ou le rendre illisible avec un marqueur avant de le mettre à la poubelle En cas de transfert, faut-il enlever le bracelet? Non, il peut être utile jusqu à la fin du transfert En cas de décès que devient le bracelet? Il reste sur le patient, il faut assurer son identité jusqu à son départ du funérarium

4 Le 28 juin 2010 QUI Entrée par les Urgences Entrée Programmée IAO/IDE / AS (responsabilité IDE) OÙ (lieu) Dans un Box Dans le Service POUR QUI QUAND Aux patients hospitalisés ou consultants désorientés Dès l arrivée aux Urgences Patients hospitalisés A l installation du patient dans sa chambre OÙ (partie du corps) Sur le poignet droit sauf contre indication ou impossibilité Alternatives : poignet gauche, chevilles COMMENT PATIENT COMMUNICANT NON COMMUNICANT Questionner le patient (question ouverte) : Comment vous appelez-vous? Rappelez-moi votre nom et prénom? (Et non : Vous êtes bien Mr Dupont Eric?) Vérifier la concordance avec : La fiche de circulation Le dossier du patient (courrier médecin) La planche d étiquettes Expliquer au patient l intérêt de la pose du bracelet et demander son accord. ( plaquette «votre sécurité») Si accord Coller l étiquette sur le bracelet et le poser Si refus Si une intervention chirurgicale est prévue, négocier la pose temporaire du bracelet Questionner sur son identité : les accompagnants, l entourage, les ambulanciers... Informer la famille sur la pose du bracelet et leur présenter la plaquette «votre sécurité». Vérifier les éléments d identifications concordants : étiquettes, dossier, famille, documents personnels, photos si possible, courrier médecin traitant Pose du bracelet Coller l étiquette sur le bracelet, le placer autour du poignet et le fixer. Si refus absolu Toutes les mesures nécessaires pour s assurer de l identité du patient tout au long de son hospitalisation seront employées QUOI (traçabilité) Dans tous les cas, L IDE consigne sur le dossier du patient la pose ou non du bracelet avec : son nom, prénom, date, heure et sa signature L identification est un acte de soins

5 QUI Tous les professionnels de l établissement QUAND A chaque étape de l hospitalisation du patient : Soins, visite médicale, bilan sanguin, examens invasifs ou non invasifs, transport, actes à risques, transfusions.. COMMENT Toujours prévenir oralement le patient avant de vérifier son identité sur le bracelet, puis : Vérifier la concordance avec le bon de transport, la demande d examen, les documents disponibles. En l absence de bracelet, ou si nécessaire : Questionner le patient (question ouverte) : Comment vous appelez-vous? Rappelez-moi votre nom et prénom? QUI OÙ IDE / AS Dans la chambre du patient QUAND Avant le départ définitif de l établissement Attention! Ne pas enlever le bracelet en cas de transfert vers un autre établissement ou en cas de décès Cas particuliers Le retrait du bracelet peut-être nécessaire dans certains cas : Gêne aux soins (bloc, anesthésie etc. ) Illisibilité de l étiquette, modification d identité... Consigner le retrait du bracelet dans le dossier du patient et refaire la procédure de pose dès que possible. COMMENT Et Après Le Bracelet est en plastique résistant, il faut le couper avec une paire de ciseaux Que faire du Bracelet Soit le donner au patient Soit le rendre illisible avec un marqueur avant de le mettre à la poubelle L identification est un acte de soins

6 CREATION ET CODIFICATION DE L IDENTITE D UN PATIENT Création de l identité / Carte d identité - Pour toute création d identité, une pièce d identité doit être demandée au patient. Liste ordonnée de pièces justificatives : Carte identité, Carte de séjour (communauté européenne), carte de résident, passeport, permis de conduire, carte d invalidité portant photo et signature préfet. - LA CARTE VITALE N EST PAS UNE PIÈCE D IDENTITÉ, MAIS LES INFORMATIONS QU ELLE APPORTE SONT INDISPENSABLES POUR LA GESTION DU DOSSIER ADMINISTRATIF ET LE RÈGLEMENT DES FRAIS. Avant toute création d identité, le patient ou son entourage doit être interrogé sur la possibilité d une antériorité dans l établissement et la recherche doit être systématique. Rechercher une antériorité / Date de Naissance 1 er critère : Le choix de l établissement s est porté sur la recherche par : la date de naissance. Si la date de naissance correspond à un seul patient, faire décliner les autres critères par le patient (NOM(s), PRENOM(s), SEXE) pour vérification des données. Si la date de naissance fait apparaître plusieurs patients, faire décliner par le patient le NOM(s), PRENOM(s), SEXE et sélectionner le patient concerné. Si la date de naissance est inexistante ou ne correspond pas au patient : effacer cette date de naissance et faire une recherche par le critère suivant, à savoir par le NOM (naissance ou marital). Autres critères : NOM : la recherche est faite sur nom de naissance et nom marital. Par défaut, la recherche s effectue sur le nom partiel (de type «commence par»),mais possibilité de recherche sur nom complet ou phonétique (choix de l utilisateur via les boutons du cadre «recherche sur nom») PRENOM : Recherche de type «contient» (ce qui est saisi) SEXE : F ou M VILLE : ville de résidence. La recherche est de type «commence par». L utilisateur peut saisir le début de la commune ou effectuer une recherche de commune via la loupe. AUCUNE IDENTITÉ N EST TROUVÉE, CRÉÉR LE PATIENT DANS TANGO SELON LES RÈGLES DE CODIFICATION DÉFINIES DANS LA PROCÉDURE. Le Patient ne peut décliner son identité / Identité provisoire - Lorsqu une personne accueillie en urgence, n est pas accompagnée, et ne peut décliner son identité, on créé une identité provisoire en attendant le recueil des pièces nécessaires. Cette identité est créée de la façon suivante : - Le nom est constitué par : Nom du service créant l identité (URGENCES, IMAGERIE, ADMISSIONS...) - Le prénom est toujours : INCONNU. Si plusieurs patients se présentent au même moment avec une impossibilité de décliner l identité, le prénom est : INCONNUA, INCONNUB, etc...) - La date de naissance est complétée de la façon suivante : 1 er jour du mois, 1 er mois de l année ; l année est évaluée par dizaine de tranches d âge apparent. La coche «approximative» est à renseigner. Le sexe est déterminé par le médecin ou le personnel soignant. Le statut de l identité est provisoire. Lorsque l identité est connue, les modifications sont apportées suivant les règles habituelles. Patient avec identité confidentielle Une personne peut demander à ce que les éléments identifiant l ensemble de ses séjours dans l établissement ne soient accessibles qu aux équipes de soins qui l ont prise en charge et à l équipe de gestion administrative du dossier. La notion «confidentielle» doit être cochée dans TANGO. (Voir procédure )

7 La vérification de votre identité est indispensable tout au long de votre hospitalisation Le Centre Hospitalier de Douarnenez vous propose un bracelet personnalisé à votre arrivée dans les services de soins Merci de nous aider à prendre soin de vous L identification est un acte de soins