Induction de l anesthésie avec le sévoflurane
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- Arnaud Ledoux
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1 Plan Induction de l anesthésie avec le sévoflurane Dr Benjamin JULLIAC Dr Anne-Marie CROS DU de Perfectionnement en Anesthésiologie Module : Pharmacologie Actuellement Technique d intubation plutôt marginale Historiquement les débuts de l anesthésie Il arrive que l anesthésie d hier soit l anesthésie de demain qui Ponction veineuse difficile capital veineux faible ou nul patient phobique - peur de la piqûre enfant Anesthésie avec sévoflurane, continuité de l anesthésie équivalent AIVOC (AInOC) Anesthésie de la sismothérapie Intubation difficile, notamment en cas de ventilation prévue difficile
2 Propriétés d un agent d induction Absence d âcreté ipermet une induction «calme» Faible solubilité dans le sang iaccélère (modestement) l induction Faible liposolubilité iévite l accumulation dans les graisses iaccélère l induction Absence d effets latéraux, y compris à fortes posologies, notamment cardiaque Acreté Deux produits sont possibles : il halothane ile sevoflurane Solubilité dans le sang Solubilité dans la graisse Gaz Cerveau Muscle Graisse Gaz Cerveau Muscle Graisse Halothane 2,4 2,0 4,0 62 Isoflurane 1,4 1,6 3,4 52 Sévoflurane 0,69 1,7 3,6 55 Desflurane 0,42 1,3 2,3 30 Halothane 2,4 2,0 4,0 62 Isoflurane 1,4 1,6 3,4 52 Sévoflurane 0,69 1,7 3,6 55 Desflurane 0,42 1,3 2,3 30 Résumé Sévoflurane : inon acre ifaiblement soluble dans le sang et les graisses ipeut d effet latéraux L halotane : inon acre icoefficients de partage élevés itoxicité cardiaque élevée imposant une induction par paliers L isoflurane : iacreté rendant l induction désagrable, agitation icoef partage gaz sang supérieur au sévoflurane mais sensiblement identique pour les autres compartiments.
3 CAM TI sans protoxyde d azote CAM TI sans protoxyde a été évaluée entre 3.55% et 4,5 % chez l adulte à l équilibre La durée d induction avec le sévoflurane à 7% dans 6 l/min d O 2 est de 6,4 min Kimura T Anesth Analg 1994 Katoh T Br J Anaesth 1999 CAM TI chez l enfant Méthode : i29 enfants ASA 1, non prémédiqués, 2 à 8 ans iinduction avec 5% de sévoflurane, 100% O 2 iintubation lorsque Fe sevo atteint une valeur prédéterminé aléatoirement (palier de 0.5%) isuccès si intubation sans agitation, mouvement ou toux Résultats icam TI sans N 2 O : ED 50 = 3.10 % [ ] icam TI sans N 2 O : ED 95 = 4.68 % [ ] idélai d intubation : 149 sec (3.10%) et 213 sec (4.5%) Inomata S,Can J Anaesth Délai d induction avec ou sans N 2 O N 2 O : utilisé avec l halotane pour son effet second gaz, effet très modeste avec le sévoflurane. 20 volontaires sains, 3 groupes : isévoflurane à 7%, ± présaturé, 3CV igroupe 1 : N 2 O à 66% igroupe 2 : N 2 O à 0% igroupe 3 : N 2 O à 66%, insertion d un ML Critère de jugement : délais d événements Muzi, Anesthesiology 1996 Délai d induction avec ou sans N 2 O Perte réflexe ciliaire 1,1 min (IC 95 % : 0,5-1,7) Durée induction avant intubation io 2 6,2 min (IC 95 % : 5,1-7,7) io 2 /N 2 O 4,7 min (IC 95 % : 3,7-5,7) Blocage respiratoire io 2 15 % io 2 /N 2 O 7,5 % Stridor expiratoire io 2 40 % io 2 /N 2 O 25 % Mise en place du ML en 1,6 min Induction sévo chez l enfant 72 enfants âgés de 1-7 ans non prémédiqués iinduction avec sévoflurane O 2 / N 2 O à 0% 33% - 66% isévoflurane maintenue à 2-2, ,5 % pendant 10 minutes iventilation manuelle Fe CO mmhg isuccès intubation si pas de toux ni mouvements CAM intubation (régression logistique) i3,66 à 0% de protoxyde i3.15 à 33% de protoxyde i1,57 à 66 % de protoxyde ED 95 intubation i3,54 à 0% de protoxyde i3,04 à 33% de protoxyde i2,46 à 66% de protoxyde Swan, Anesthesiology 1999 CAM et dispositif supra glottique Pour la pose d un DSG, la CAM sans protoxyde a été évaluée à 2.0% Tanaka M Anaesthesia 1999
4 Liés à une anesthésie insuffisante Échec d intubation Laryngospasme Toux, blocage respiratoire Agitation, mouvements de flexion Bronchospasme Plus rarement, ibradycardie vagale lors de l exposition glottique imémorisation, rare+++ Liés à une anesthésie trop profonde Bradycardie sévère, notamment en association avec les morphiniques Anomalies encéphalographiques: ile plus souvent sans mouvement clinique ipotentiel néfaste non encore évalué Perte de la ventilation spontanée Quelle technique ventilatoire d induction Volume courant sévoflurane augmenté par paliers de 0,5 % délai d induction plus long plus effets secondaires : agitation, hypersalivation, pas toujours retrouvé sévoflurane 8 % d emblée avec circuit pré-saturé délai induction plus rapide moins d agitation, plus anomalie EEG sévoflurane 8 % circuit non saturé utilisé en pédiatrie Martín-Larrauri R Eur J Anaesthesiol Quelle technique ventilatoire d induction Capacité vitale, circuit pré-saturé expiration forcée au volume résiduel (Vr) inspiration forcée à capacité vitale (VRE + VC + VRI) blocage respiratoire 45 sec accélération induction? Chez l adulte, délai statistiquement plus court de 10 à 50 sec cliniquement significatif? non significatif chez enfant moins effets secondaires? Favorise phénomènes épileptiformes Suppose un apprentissage du patient +++ Inspirations forcées répétées augmente risque d apnée par hypocapnie Effet sur le débit sanguin cérébral et la diffusion de l AH Martín-Larrauri R Eur J Anaesthesiol Yurino M Anesthesia 1995
5 Mode ventilatoire Ventilation spontanée Aide inspiratoire limite la dépression ventilatoire accélère l induction doit être introduite après perte réflexe ciliaire ou BIS < 50 limite le risque d obstruction des VAS Ventilation spontanée vs VS aide inspiratoire Ventilation spontanée vs VS aide inspiratoire 17 patients anesthésie par inhalation en VS / 18 patients avec AI - 15 cmh 2 O groupes semblables : âge, poids, sexe ratio induction pendant 2 minutes avec sévoflurane 8% et 8l/min O 2 - circuit saturé, technique capacité vitale À 2 min: sévoflurane réglé fraction expirée 2,5 % Et injection rémifentanil 1µg.kg -1 en 2 minutes puis 0.1 µg.kg -1.min -1 intubation 6 ème minute Banchereau Eur J Anaesth 2005 groupe VS: maintien VS puis si apnée VPC groupe AI: quand BIS < 50 introduction AI niveau aide à +15 cmh 2 O FR minimale 10 c/min Trigger 0,1 si apnée : VPC avec mêmes réglages Ventilation spontanée vs VS aide inspiratoire Vc plus élevé dans groupe AI Fe CO2 plus bas après intubation 36,4 ± 3,3 Vs 39,7 ± 3,7 mmhg BIS plus bas score intubation meilleur excellent : 17/18 vs 11/17 moins événements respiratoires
6 Association avec les morphiniques Temps de transfert cérébral des morphiniques après injection unique Effet synergique mais plateau Réduisent le délai d intubation Réduisent la réponse hémodynamique Rôle de la pharmacocinétique Induisent une dépression ventilatoire Potentiellement bradycardisant en association avec le sévoflurane % Conc max. au site d action sufentanil fentanyl alfentanil rémifentanil Temps depuis le bolus (min) Minto et al. Anesthesiology, 1997 Fentanyl - adulte 80 patients adultes ans 1 groupe : pas fentanyl 3 groupes : fentanyl 1 µg/kg, 2 µg/kg, 4 µg/kg Induction avec sévoflurane C cible up and down, début à 1.0% à 2,4 % Fct groupes Palier de 0,2 à 0,4 % en fonction des groupes maintenue 10 min puis injection de fentanyl et intubation à 4 min MAC TI Sévoflurane seul Fentanyl 1 µg 2,07 % Fentanyl 2 µg 1,45 % Fentanyl 4 µg 1,37 % 3,55 % (soit 1.92 MAC) Katoh, Br J Anaesth 1999 Sufentanil - adulte 63 adultes, 18-26ans, ASA 1 i0,15 et 0,30 μg.kg de sufentanil 1 min avant induction sévo, en 20s iinduction 8% sévoflurane, 3 capacités vitales 100% O2 Circuit pré-saturé (valve SIBI) igroupe 0,3 μg.kg -1 : Plus d apnée (73% vs 26%) Moins de toux ou de mouvement Meilleur contrôle hémodynamique (FC) idélai et qualité d intubation similaire 6 minutes avant intubation 84 % d exposition excellente Meaudre, Eur J anesth, 2004 Sufentanil - enfant 67 enfants, 2-8 ans isévoflurane 6% pendant 2 min puis Fe sevo maintenue entre 2,5 et 3,5% iventilation au masque en VC avec Vc 10ml/kg isufentanil technique «up and down» pour intubation excellentes conditions (selon Viby Mogensen) iposologie du sufentanyl : ED 50 pour 2,5% : 0,60 ±0,12 μg/kg ED 50 pour 3,0% : 0,34 ± 0,10 μg/kg ED 50 pour 3,5% : 0,12 ± 0,06 μg/kg Soulard, Br J Anaesth Alfentanil - adulte 100 patients adultes ASA I ou II (18-65 ans) DGF 6 l/min N 2 O: 60 % / O 2, sévo 8 % préoxygénation 3 min induction capacité vitale perte réflexe ciliaire sévo 5 % Dès perte réflexe ciliaire injection en 30 sec alfentanil 20 µg/kg 25 µg/kg 30 µg/kg 10 µg/kg + succi 1 mg.kg Résultats : i Conditions d intubations excellentes ou bonnes dans 83 % 96 % (ns) i Pas variation significative de FC lors de l intubation dans tous les groupes i Diminution PAM sauf dans groupe 10 µg/kg 2min après l intubation Sivalingam, Anaesth Intensiv Care 2001
7 Alfentanil - adulte 40 adultes, ASA 1, ans Sévo 8%, N 2 O 50%, capacité vitale, Alfentanil : i3 groupes : ng/ml Qualité d intubation, temps d induction ont été évalués Résultats : istabilité fréquence cardiaque et pression artérielle pendant l intubation obtenue avec 75ng/ml (soit 7 μg/kg) idélai de perte de conscience (BIS<60, perte du réflexe ciliaire, relâchement musculaire) équivalent dans tous les groupes idélai d intubation plus bas avec alfentanil 25 et 75? Nathan, Can J anesth, 2004 Alfentanil - adulte 24 adultes, ASA 1-2, ans, ambulatoire Sévoflurane 5%, N 2 O 60% /O 2. Pas de curare Circuit présaturé, 3 capacités vitales, Alfentanil en 30 sec, intubation à 90 sec iméthode «up and down», idébut à 10 μg/kg(16 μg/kg?) ipalier de ± 2 μg/kg Posologie de l alfentanyl ied 50 = 10,7 μg/kg ied 95 = 14.9 μg/kg i1 cas de toux pendant l intubation ipas de tachycardie à l intubation Kim, Acta Anesthesiol Scand 2008 Remifentanil - adulte Remifentanil - adulte 24 patients adultes, ans, ASA 1-2 Préoxygénation O 2 pendant 5 mn Induction sévoflurane i circuit saturé 8 %, VS pendant 2 mn puis ajusté à la MAC i DGF 6 L/mn avec Rémifentanil i Up and down i Début à 4,5 ng/ml i Palier 0.5 ng/ml V. manuelle Et CO mmhg concentration site action du rémifentanil i ED 50 3,3 ng/ml (IC 95 % 0,5-4,2 ng/ml) i ED 95 5,0 ng/ml Augmentation FC et TAS dans le «groupe» échec uniquement Sztark et al Eur J Anaesth patients ASA I ou II, ans Induction avec sévoflurane 8 % i DGF 6 l/min O 2 /N 2 O 50 % i 3 capacités vitales i puis ventilation manuelle 2 minutes après i injection rémifentanil (10 sec) : 2 groupes : 1 µg.kg ou 2 µg.kg i DGF 3 L O2 i Intubation 1 min après Intubation 100 % succès conditions excellentes ou bonnes 1 µg.kg 89 % 2 µg.kg 100 % Toux 1 µg.kg 39 % 2 µg.kg 11 % Hypotension 1 µg.kg 11 % 2 µg.kg 29 % Joo, Can J Anaesth 2001 ; 48 : Remifentanil - adulte 26 patients adultes ans Prémédication hydroxyzine 100 mg Préoxygénation O 2 6 L 5 mn Induction Sévoflurane 8 % DGF 6 L/mn avec circuit saturé pendant 2 mn Puis Fe sevo maintenue pendant 2 min up and down Début 4.5% pallier 0.5% Rémifentanil 1 µg/kg + 0,25 µg/kg/mn (4,5 ng/ml) V. manuelle Fe CO mmhg Intubation 2 min après Concentration Sévoflurane ied 50 2,0 % (IC 95 % 1,3-2,5) ied 95 3,2 % (IC 95 % 2,6-5,6) i Bradycardie fréquente Cros et coll, Anesthesia 2000 Remifentanil - enfant 25 enfants 3-10 ans, ASA 1 Induction sévoflurane 5% pré saturé, 100% O 2 pendant 120s Injection remifentanil en 30 sec : iméthode «up and down» idébut à 1 μg/kg ipalier 0,2 μg/kg Intubation 90s après fin du rémifentanil posologie de remifentanil ied 50 : 0,56 μg/kg ied 95 : 0,75 μg/kg Min, Anesthesia, 2007
8 Remifentanil - enfant En résumé Réduction du délai d intubation 3 à 4 min et de la MAC intubation entre 1,5 et 2 % Synergie maximum en tenant compte du délai de transfert cérébral Posologie à recommander, à la MAC (adulte enfant) ifentanyl 2 µg.kg -1 isufentanil 0,2 µg.kg µg.kg -1 ialfentanil µg.kg -1 iremifentanil 1 µg.kg -1 0,75 µg.kg -1 Perte de la VS et apnée fréquente Intérêt de l AI Zeus et Felix AInOC Objectif de concentration basée sur la fraction expirée de sévoflurane Hypoventilation entraîne une surestimation de la Fe sévo dilution par espace mort rôle du masque ++ gradient >1% Nécessité de recueillir air alvéolaire Nécessité de ventiler pour augmenter la VA Chez l enfant Méthode: i32 enfants prémédiqués, iinduction à 3.5%, en AInOC ou manuel isufentanil : 0,3 μg/kg (0,2 si ML) iventilation en aide inspiratoire pour Vc 10ml/kg Résultats : iabsence de sous ou de sur dosage sauf 2 patients avec agitation majeure ife sevo obtenue plus rapidement (2,0 vs 3,4 min) iinduction avec AInOC jugée satisfaisante Fritsch N Paediatr Anaesth Quelle technique d induction Chez l adulte : isalle d intervention calme ipas de circuit pré saturé Nouveau respirateur avec faible volume interne Intérêt clinique limité ipréoxygénation pendant 3 min, le patient peut tenir son masque luimême, en Ventilation spontanée isuggérer de grands volumes respiratoires sans excès iintroduction du sévoflurane, 6% à 8l/min pour obtenir une Fe sevo à 2.5% puis maintient à 2.5% iassociation d un morphinique : Remifentanil : 3.5 à 4.0 ng/ml Sufentanyl : 0.2 μg/kg (risque d apnée!) ià la perte du réflexe ciliaire et/ou BIS < 50 ventilateur en mode AI avec pression +10 à 15 en fonction du VT
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