Jalons pour la pratique

Transcription

1 La place du tabac en consultation de médecine de premier recours Jalons pour la pratique Christian P. MICHEL, CMG DGS Moi(s) sans tabac 1

2 Pour mémoire : représentations des professionnels Banalisation, voire méconnaissance de l impact du tabagisme (90 % dépendances à six semaines) Représentations partagées entre patients et soignants 2

3 Représentations des professionnels Importance sanitaire des pathologies liées au tabagisme 100 CS hebdomadaires et 2 CS concernent le sevrage tabagique 3

4 Cadre de la médecine de premier recours (Rappel du carré de White) Une personne sur 4, en MG 1X/an 4

5 Patients fumeurs et médecins généralistes: des paradoxes ++ La majorité des médecins généralistes français pense avoir un rôle important à jouer dans le domaine du tabagisme Une minorité déclare avoir suivi, dans l année écoulée, un patient ou plusieurs, dans le cadre d'un sevrage Au cours de l'année écoulée, un fumeur sur trois a tenté d'arrêter, seul le plus souvent Sentiment d inefficacité relative, échec et rechutes Peu de liens en fait avec les réseaux spécialisés tabac (au contraire des patients) 5

6 Ou est le problème pour le MG.? Dépistages, repérages et conseils quotidiens : tabac, OH, pilule, nutrition, activité physique, iatrogénie, suicide, stress professionnel, violences familiales 85% du temps de la consultation du MG si les repérages divers étaient proposés systématiquement ) Problématique dans l exercice professionnel : formation..? Temps dédié? Coût? Pas de nomenclature Repérage avec outils dédiés et validés ( ex. : alcool AUDIT/FACE, tabac Fagerström, Cannabis CAST) Soins appropriés : IB ou ou longue ou non second recours, BPCO? Pneumo, cardio réseau etc 6

7 Motivation relativement faible concernant le tabac (au contraire des autres dépistages, K, IST, alimentation, psychotropes ) Scepticisme pour l'efficacité de leur action sur le tabagisme, alors que l'efficacité d'interventions, même minimes, a été mise en évidence par plusieurs études, y compris en France. Modestie, inertie..? Seulement 5 % se sentent très efficaces et 37 % assez efficaces 9/10 déclarent prendre seuls en charge la dépendance tabagique de leurs patients, mais ils ne voient en moyenne que 2 patients par semaine pour parler de sevrage paradoxe Prescription des substituts nicotiniques limitée et méconnaissance de l'importance des prescriptions adaptées au cas singulier. Des formations existent. 7

8 Et pourtant des pistes >70 % des fumeurs consultent au moins une fois par an un médecin généraliste. Très peu de demandes explicites d'aide au sevrage. >1/3 ont déjà essayé d'arrêter >1/3 envisagent de le faire à court terme. Même quand la demande est explicite, elle est plutôt formulée en fin de consultation par le patient et le professionnel En consultation «ordinaire», les opportunités d'aborder le problème du tabac sont très nombreuses : souffle, sport, sexualité, goût, infections, cancers (cf distiller les questions ) 8

9 Quelle(s) aide(s) proposer (ou proposées) au cabinet? Conseil minimal (efficacité relative, validée du minimal councelling) Conseil minimal étendu (Fagerström) Conseil d arrêt du tabac (HAS oct 2013) Cigarette électronique : usage massif, discours flottants, clarifications en cours Spécificités : grossesse, jeune, comorbidité identifiée (cardio, pneumo, sexualité etc ) Matériel existant +++ : papier, dématérialisé ++ Boites à outils, associations, INPES, HAS, URML NB : Réseau thématique???? Peu utilisés de fait 9

10 Pour les professionnels : outils d aide au RPIB, HAS déc (tabac, OH, cannabis) 10

11 Recommandations HAS 2013 Le dépistage individuel de la consommation de tabac et le conseil d arrêt aux fumeurs doivent être systématiques (A). Prise en charge 11

12 Documents PATIENTS utilisés Appli TIS ++ et autres e-coaching Ressources locales : CPAM, IREPS, autres 12

13 Arguments pour aller vers le changement La notion d essai dans un changement de comportement est fondamentale pour ne pas attribuer l échec au patient mais à des circonstances. La rechute est davantage la règle que l exception et chaque rechute rapproche le thérapeute et le patient du succès consolidé. La réduction du risque (fumer moins, cigarette électronique) est une entrée dans le changement 13

14 Situations problématiques Bruit assourdissant de la «vape», études récentes, étrangères et mobilisations (sommet de la vape ) Formations spécifiques par associations «Mal-remboursement» des substituts nicotiniques Déterminants autres : genre, âge, précarité «Mauvais» patients : Commorbidités somatiques «prioritaires» Co-consommation, OH, cannabis et autres SPA Usagers de drogues «survivants»: explosion des BPCO, cancers ORL, digestifs, broncho-pulmonaires etc Pb : Cloisonnement des professionnels : quid du tabagisme en CSAPA par exemple? Tabacco-alcoologue? Psychiatrie 14

15 Modalités pratiques en consultation dédiée Restituer les résultats des questionnaires de consommation. Informer sur les risques concernant la consommation de substance. Évaluer avec le consommateur ses risques personnels et situationnels. Identifier les représentations et les attentes du consommateur. Échanger sur l intérêt personnel de l arrêt ou de la réduction de la consommation. Expliquer les méthodes utilisables pour réduire ou arrêter sa consommation. Proposer des objectifs et laisser le choix. Évaluer la motivation, le bon moment et la confiance dans la réussite de la réduction ou de l arrêt de la consommation. (EVA dédiées) Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation. Remettre une brochure ou orienter vers un site, une appli, une association, un forum... 15

16 Informations «grand public» Synergies ++ si concomittentes avec des relais chez les professionnels Ciblées : flyers jeunes, grossesse, etc Tous azimuths : campagnes TV, très vues et «ouvrant le dialogue» représentations approchantes voire partagées entre professionnels et usagers Moi(s) sans tabac, buzz, relais, jeu, challenge Boîte à outils à venir avec éléments, relais CMG TIS et autres appli (privées, commerciales) ++ 16

17 Techniques simples d intervention brèves Débuter par question ouverte, en laissant le patient s exprimer Puis aborder le problème, sans jugement avec phrases courtes et réponses courtes User d un temps limité (2-3 min) et répéter lors des rencontres ultérieures Explorer les motivations du patient. Laisser du temps. Eviter l intrusion (cf attitudes de Porter) Soutien de l effort de réduction des risques et de dommages physiques, psychiques ou sociaux, dans une relation partenariale de confiance et d échange. Accompagnement de l abstinence ou la réduction et renforcement des autres conduites favorables à la santé (alimentation, exercice physique, etc.) 17

18 Intervention du MG aux différentes étapes de l'aide à l'arrêt et réduction du tabagisme en identifiant (repérage) le comportement tabagique, traçabilité dans dossier médical en suscitant et en encourageant la motivation à l'arrêt en donnant des conseils d'arrêt (accompagnés de documents, INPES, HAS, URML, FA, Inca etc de sites, d appli ) Accueillir la demande de réduction des risques (et de consommation) Présenter les moyens existants, disposer d échantillons : patch, gommes etc lors d un acte dédié, formalisation de l accompagnement +++ et en mettant en place un suivi médicalisé. En cas de difficultés, il doit s'adresser aux centres spécialisés. Refus du patient, échec et rechute sont partie intégrante du soin au long cours 18

19 Pour ne pas conclure Immodestie du soignant dans le champ des addictions? Posture : add on, «aller vers, chercher», pro-activité, «distiller des questions» (versus interrogatoire-anamnèse ) Passer de l implicite à l explicite (Jourdain/scaling) Ethique du soin plutôt qu une morale de la guérison. L échec (rechute) fait partie du parcours de soin ; accompagnement au long cours Réseaux à mobiliser si difficultés, en seconde intention ou échec pour le MG engagé Evolution en cours des pratiques professionnelles en médecine de premier recours. FMI et FMC, hétérogénéité ++ 19

20 Merci 20

21 Cigarette électronique (e-cig, Vape) Phénomène, technologique, électronique et citoyen 9 à 450 fois moins de concentrations de substances toxiques, HAS 2013) En France entre 2011 et 2013 : 0,5 à 1,5 M d utilisateurs réguliers 10 M ont expérimenté Pas (encore) de relations avec lobby cigarettier Pas de statut de médicament dans l UE Entrée et/ou sortie, réduction du tabagisme (cf reco HAS prudence, principe de précaution) Diminution des chiffres de vente de cigarettes Parole d usagers (Aiduce) 21