1. ETAT CIVIL. Adresse : Code postal :... Ville :. Adresse... Code postal... Ville...

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1 MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE «perfectionnement sportif» Mention PLONGEE SUBAQUATIQUE FORMATION RESERVEE AUX TITULAIRES DU BEES 1 PLONGEE SUBAQUATIQUE Date limite de retour des dossiers : 14 septembre ETAT CIVIL Madame Monsieur Nom : Prénom :... Nom d usage (si mariée) : Date de naissance :./ / Ville et département de naissance :. Pays de naissance : Nationalité Française Autre (à préciser) :... Votre domicile avant la formation Votre domicile pendant la formation Adresse : Code postal :... Ville :. Adresse Code postal... Ville... PHOTO D IDENTITE A COLLER Téléphone fixe.. /.. /../../.. Portable (obligatoire).. /.. /.. /.. /.. Courriel PROCEDURE D INSCRIPTION Deux dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents. La plupart des pièces sont identiques aux 2 dossiers, vous devez IMPERATIVEMENT fournir autant d exemplaires que demandés 1. DOSSIER CREPS Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l organisme de formation et de passer vos tests de sélection. 2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE) Ce dossier permet de valider votre inscription administrative au diplôme auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d état. Ces deux dossiers sont à envoyer à l adresse suivante: AVANT LE 14 septembre 2013, CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI CREPS de Montpellier Service Formation 2 avenue Charles Flahault Montpellier LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE QUE SI TOUS LES DOSSIERS SONT COMPLETS. AUCUNE PHOTOCOPIE NE SERA FAITE PAR LE CREPS de Montpellier. 1 Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative 2, Avenue Charles Flahault B.P MONTPELLIER FONT-ROMEU Cedex

2 2 2. STATUT (avant l entrée en formation) FORMATION & DIPLOMES Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP BEP BEPC BAC BAC+2 BAC+3 et+ Dernier diplôme obtenu Date DIPLOMES OUI NON DISCIPLINE DATE D OBTENTION Partie commune du BEES1er degré BEES 1er degré ou BPJEPS B.A.P.A.A.T Autres diplômes (BAFA, CQP ) FORMATION ENVISAGEE 12 mois 24 mois VAE (fournir notification de recevabilité du dossier de demande de validation fournie par DRJSCS) Demandeur d emploi OUI NON Si Oui : SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE Date d inscription au Pôle Emploi. /. /. N d inscription au Pôle Emploi... Indemnisation ARE OUI NON Bénéficiaire du RSA OUI NON Salarié OUI NON Si Oui CDD CDI INTERIM Travailleur Indépendant OUI NON Etudiant (lycéen ou collégien) OUI NON Si non, date de sortie du système scolaire :. /. /. VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Etes-vous licencié d un club? OUI NON Si oui, lequel (nom, adresse) :.. Niveau de pratique (classement ou titre) : Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) :. Possédez-vous un diplôme fédéral? OUI NON Si oui, lequel?... Avez-vous déjà enseigné? OUI NON A titre bénévole A titre professionnel Si oui, dans quelle structure?. Auprès de quel public?. Niveau de pratique des élèves? Initiation Perfectionnement Entrainement Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif? OUI NON

3 3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les candidats aux tests de sélection du «DEJEPS mention plongée subaquatique» doivent être en possession d une attestation d assurance «Responsabilité Civile». Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts par l assurance de l établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne. PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT NOM PRENOM TELEPHONE 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION Frais d inscription : Coût pédagogique de la formation : Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA ( AGE- FOS PME, UNIFORMATION ) Un organisme (entreprise, club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et effectuez vos formalités auprès du CFA Sport Méditerranée (lwww.cfa-sport.com) Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l ordre de l Agent comptable du CREPS de Montpellier Vous pouvez bénéficier d une prise en charge dans le cadre du Programme Régional Qualifiant (P.R.Q), en fonction des places disponibles Joindre impérativement la fiche de prescription d action de formation ( à se procurer auprès de votre conseiller pôle emploi ou mission locale pour les moins de 26ans) N.B : Condition d éligibilité au P.R.Q : - Etre demandeur d emploi - Avoir quitté le système scolaire depuis plus de 6 mois 3

4 PIECES A JOINDRE 3 photos d identités dont une à coller sur la fiche d inscription (mettre le nom au dos) 2 enveloppes simples timbrées (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g) et libellées à l adresse du candidat Une photocopie recto/verso de la carte d identité en cours de validité ou passeport ou titre de séjour Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l enseignement de la plongée subaquatique, datant de moins de 3 mois.(utiliser le certificat joint obligatoirement) Pour les moins de 25 ans, certificat individuel de participation à la JAPD Attestation de droits sécurité sociale en cours de validité Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d emploi) photocopie de votre BEES 1er degré option Plongée Subaquatique Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel...) Fiche de renseignements sur l alternance en entreprise si connue à l inscription (utiliser le modèle joint p.6 ) CV et lettre de motivation FINANCEMENT : En règlement des frais d inscription, un chèque de à l ordre de l agent comptable du CREPS (dans tous les cas, le chèque restera acquis à l établissement) Deux chèques de 50% du montant de la formation ( chacun) correspondant aux frais pédagogiques, à l ordre de l Agent comptable du CREPS. Le premier sera encaissé 15 jours après l entrée en formation (soit le 20 mars 2014) et le second 15 jours avant la fin de la formation (soit le 10 avril 2014). En cas de prise en charge, les chèques vous seront restitués après l entrée en formation à réception des justificatifs nécessaires. Le dossier administratif DRJSCS complété, ainsi que toutes les pièces demandées (figure en page 7 du présent dossier) : attention les documents demandés sont les mêmes pour le dossier CREPS et le dossier DRJSCS, faites des photocopies, le CREPS ne les fera pas pour vous Déclaration sur l Honneur : Je soussigné( e ).. déclare sur l honneur que : J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Fait le.. Signature du candidat 4 «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS.» Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.

5 Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : perfectionnement sportif Mention : PLONGEE SUBAQUATIQUE CERTIFICAT MEDICAL Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT Je soussigné (nom.)..., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr.. et déclare qu il/elle ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités de plongée subaquatique Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire) Remettre le certificat original dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour l ajouter dans le dossier administratif DRJSCS 5

6 L ALTERNANCE EN ENTREPRISE (à faire remplir par le responsable de structure) Nom et Prénom du stagiaire : STRUCTURE ENVISAGEE Dénomination : Statut : Domaine d activité principal : N agrément Jeunesse et Sport : SIRET : Code APE : Convention collective : Adresse :. Code postal : Ville : Téléphone :../../../../.. Nom du responsable : Qualité : Mail :.. TUTEUR ENVISAGE Madame Monsieur Nom : Prénom : Adresse :. Code postal ; Ville : Téléphone :../../../../.. Mail :.. Fonction actuelle :... Diplôme sportif en lien avec le métier (joindre copie du diplôme et de la carte professionnelle) : ACTIVITE ENVISAGEE Lieu(x) des interventions : Volume horaire par semaine : Type de public : Projet d action en responsabilité envisagé : Fait le, à Accord sur le principe de l accueil envisagé du stagiaire (cachet et signature du responsable de la structure) Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis (signature du candidat). 6

7 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 Tel FAX DRJSCS34-FORMATIONS-METIERS@drjscs.gouv.fr DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Diplôme d Etat de la Jeunesse De l Education Populaire et du Sport Spécialité Perfectionnement Sportif Mention : PLONGÉE SUBAQUATIQUE CE DOSSIER DOIT IMPERATIVEMENT PARVENIR A LA DRJSCS (art du code du sport) 1 MOIS DERNIER DELAI AVANT LA DATE DES TEP. TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVE HORS DELAI SERA RETOURNE AU CANDIDAT. L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES CANDIDAT SELECTIONNE PAR L ORGANISME DE FORMATION Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de famille) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Photo A coller ou agrafer Adresse du candidat pendant la durée de sa formation : CP :... Ville :... :... Adresse du candidat lieu de résidence après la formation : CP :... Ville :... :... Adresse MAIL

8 Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mention et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Apprentissage Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par :...le CREPS de Montpellier... Lieu de formation :...Montpellier et Narbonne... Début formation : _03/03/2014 Fin de formation :.._23/04/2014_... Je désire m inscrire à la formation DE JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC OUI NON et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n du 31 août 1993, art.13-1) PIÈCES à joindre au dossier

9 Pièces à joindre Pièces fournies Une photocopie recto verso de la carte d identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité Une photo d identité à coller ou agrafer sur ce dossier à l emplacement prévu Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné daté de moins de 3 mois à la date de clôture de l'inscription. Pour les personnes handicapées, l avis d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté Une copie du BEES 1 er degré option Plongée Subaquatique Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense (candidats de nationalité française ayant entre 18 et 25 ans) / ou une copie de l attestation de recensement (candidats ayant moins de 18 ans) Une enveloppe format A4 accompagnée de l imprimé autocollant «RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION» (à retirer dans un bureau de La Poste) et rempli très lisiblement de la façon suivante : Zone adresse destinataire : Indiquer l adresse à laquelle devra vous être envoyée la notification de résultat (diplôme, notification de réussite partielle, courrier d ajournement, ) après votre fin de formation. Zone adresse expéditeur : DRJSCS (pôle Formations) 3 Avenue Charles FLAHAULT MONTPELLIER cedex 5 Veillez à bien donner l adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d adresse en cours de formation à la DRJSCS. Votre diplôme sera envoyé en RAR à votre domicile. A noter / aucun diplôme ne peut être envoyé en courrier simple : tarif actuel d un recommandé avec AR carnet de 10 timbres au tarif postal en vigueur pour envoi en RAR 2 enveloppes affranchies (20g) libellées à votre adresse ATTENTION! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION!