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1 N.B : En cas de diabète antérieur à la grossesse, se reporter au protocole «Diabète de type 1 et grossesse» Définition : le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse (OMS) A. QUI DÉPISTER? Les patientes à risque : Age maternel 35 ans Surcharge pondérale (IMC avant la grossesse ou au T1 25) [IMC = poids (kg)/taille (m) 2 ] Antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré (parents, fratrie) Antécédents personnels de diabète gestationnel et/ou d enfant macrosome (poids de naissance supérieur au 97 ème percentile) Apparition d une macrosomie (biométries fœtales supérieures au 97 ème percentile) ou d un hydramnios à l écho T3. Possibilité d un dépistage de masse pour les maternités qui le souhaitent. B. QUAND ET COMMENT DÉPISTER? 1. Lors de la première consultation prénatale (au 1 er trimestre) chez une patiente à risque : GLYCEMIE A JEUN : Si 1,26 g/l (7 mmol/l) : diagnostic de diabète de type II Si 0,92 g/l (5.1 mmol/l) et 1,25 g/l : diagnostic de diabète gestationnel Si diagnostic de diabète (gestationnel ou de type 2) par cette glycémie à jeun, pas de test de l OMS au 2 ème trimestre Diabète gestationnel Modifié en avril 2015 RP LNA 3 Page 1/ 8

2 2. Au 2 ème trimestre, entre 24 et 28 SA, chez une patiente à risque en l absence de glycémie à jeun faite en début de grossesse ou si cette glycémie était normale : HGPO à 75g de glucose : Entre 24 et 28 SA Si glycémie à jeun normale au 1 er trimestre (< 0,92 g/l ou 5.1 mmol/l) Ou si dosage non fait au 1 er trimestre Réaliser un test de l OMS (HGPO) à jeûn, à 1 h et à 2 h après ingestion de 75 g de glucose Glycémie A jeun 1 heure 2 heures Valeur anormale si 0,92 g/l 1,80 g/l 1, 53 g/l 5.1 mmol/l 10,0 mmol/l 8,5 mmol/l Diabète gestationnel Pas de diabète gestationnel Si au moins si 3 valeurs normales, 1 valeur anormale Ne pas répéter ultérieurement parmi les 3 mesures le dépistage 3. Au 3 ème trimestre, chez les femmes à risque et qui n ont pas eu de dépistage pendant la grossesse : GLYCEMIE A JEUN AU MINIMUM C. CONDUITE A TENIR EN CAS DE DIABÈTE GESTATIONNEL 1. Consignes diététiques : Consultation spécialisée et éducation nutritionnelle par une diététicienne ou en groupe animé par diabétologue/ diététicienne/ SF ou IDE Enquête alimentaire Correction des erreurs alimentaires Définition d objectifs ciblés 2. Exercice physique régulier : En l absence de contre-indications obstétricales, 30 min 3 à 5 fois / semaine. Diabète gestationnel Modifié en avril 2015 RP LNA 3 Page 2/ 8

3 3. Auto surveillance glycémique : Avant et deux heures après le début de chaque repas pendant 8 à 10 jours (soit 6 fois par jour) OBJECTIF VALIDE Obtenir une glycémie avant repas inférieure à 0,95 g/l (ou 5.3 mmol/l) et une glycémie post prandiale 2 h après le début du repas inférieure à 1,20 g/l (ou 6.6 mmol/l) Si les objectifs glycémiques sont atteints : - Diminuer la surveillance selon les valeurs : 2 à 3 fois/jour comprenant systématiquement des valeurs pré et postprandiales. - Pas de nouvelle consultation de diabétologie systématique. - Consignes aux patientes pour appel dans le service d endocrinologie si 2 ou 3 glycémies consécutives dépassent les objectifs. On discutera l hospitalisation pour initier l insulinothérapie. Dans ce cas, hospitalisation de jour rapide avec consultation diététique individuelle, objectifs personnalisés, éducation aux injections d insuline et à l adaptation de doses, dosages biologiques : TSH, NFP, HbA1c. Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 j de règles hygiénodiététiques : Consultation spécialisée pour débuter une insulinothérapie Règles de choix de l insulinothérapie : Les antidiabétiques oraux n ont pas l AMM pendant la grossesse, ni pendant l allaitement. Si glycémie à jeun ou pré-prandiale élevée : insuline semi-lente Si glycémie post-prandiale élevée : analogue rapide. Si mélange des deux situations : insuline prémix ou basal-bolus. Réévaluation des cycles glycémiques à une semaine en consultation ou par NTIC (Nouvelles Technologies Informatisées de Communication) selon les cas particuliers. Ensuite, consultation mensuelle au minimum. Fréquence à adapter selon le profil de la patiente. Consignes d appel intermédiaire en cas de dépassement régulier des objectifs. D. EN CAS DE MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE Les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l ocytocine peuvent être utilisés sans précaution spécifique Les bêta-mimétiques ne doivent être utilisés qu en dernier recours et avec une surveillance glycémique rapprochée. Diabète gestationnel Modifié en avril 2015 RP LNA 3 Page 3/ 8

4 E. EN CAS DE CORTICOTHERAPIE ANTENATALE La maturation pulmonaire fœtale par glucocorticoïdes peut être réalisée : sous couvert d une surveillance glycémique 6 fois par jour : en préprandial et 2h après le début de chaque repas. et d une insulinothérapie si après 24 heures de la corticothérapie : - les dextros préprandiaux sont supérieurs à 1.10 g/l - et/ou si les dextros postprandiaux (2h après le début du repas) sont > à 1.50 g/l contacter les médecins diabétologues pour débuter une insulinothérapie. Si un dépistage du diabète gestationnel est indiqué, le test de dépistage est à réaliser plusieurs jours (une semaine à 10 jours) après la dernière injection de glucocorticoïdes. La maturation pulmonaire après 37 SA n a pas été évaluée. F. CONDUITE A TENIR POUR LA SURVEILLANCE OBSTETRICALE DE LA GROSSESSE En cas de diabète gestationnel équilibré (c'est-à-dire si moins de 10% des glycémies dépassent les taux limites - cf page 3), avec régime seul ou avec insulinothérapie, sans autres facteurs de risque et sans retentissement fœtal (biométrie < 97 p, pas d hydramnios) : Pas de suivi clinique différent des autres grossesses, pas de consultation endocrinologique systématique L enregistrement du RCF n a pas d utilité démontrée en cas de diabète gestationnel bien équilibré. Une échographie supplémentaire en fin de grossesse (vers 36 SA) peut être proposée avec biométrie fœtale et index de liquide amniotique. La recherche d une hypertrophie myocardiaque fœtale n a pas d utilité démontrée, tout comme la réalisation systématique de doppler ombilical en l absence de retard de croissance ou d hypertension artérielle associée. Le dépassement de terme est possible. Si présence de facteurs de risque surajoutés au diabète gestationnel : - obésité, - mauvais équilibre glycémique (si plus de 10% des glycémies dépassent les normes cf page 3), - hypertension artérielle chronique (Attention à la prééclampsie) - macrosomie > 97 ème percentile ou si diabète de type 2 découvert pendant la grossesse Jusqu à 32 SA : - Si les glycémies sont correctes : consultations prénatales et spécialisées mensuelles + échographies mensuelles, biométries et index de LA - Si déséquilibre glycémique : appeler pour une consultation spécialisée +/- hospitalisation Diabète gestationnel Modifié en avril 2015 RP LNA 3 Page 4/ 8

5 A partir de 32 SA : - Consultations prénatales mensuelles (TA, BU, ) - Consultations échographiques mensuelles (circonférence abdominale++) - Surveillance par sage-femme pour ES 2 fois par semaine - La radiopelvimétrie n a pas lieu d être réalisée en cas de suspicion de disproportion foetopelvienne en raison de la mauvaise valeur diagnostique. - Si déséquilibre glycémique : appeler les spécialistes et hospitaliser les patientes le temps qu elles soient vues. Après discussion, entre diabéto et gynéco, prévoir HAD En cas d hospitalisation, surveillance du RCF 1 fois/jour G. CONDUITE A TENIR POUR L ACCOUCHEMENT 1. Décision de la voie d accouchement : En cas de diabète gestationnel, la naissance peut avoir lieu dans tous les types de maternité (sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou d anomalie majeure de la croissance fœtale). Si le diabète gestationnel est bien équilibré sous régime ou insuline : idem grossesse normale. Si présence de facteurs de risque surajoutés au diabète gestationnel (obésité, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique) ou de diabète de type 2 découvert pendant la grossesse : essayer d atteindre 39 SA. En cas de macrosomie, une césarienne à 39 SA est recommandée si le poids fœtal estimé est > 4500 g. Diabète gestationnel et antécédent de césarienne : pas de césarienne itérative systématique. La radiopelvimétrie n a pas lieu d être réalisée en cas de suspicion de disproportion foetopelvienne en raison de la mauvaise valeur diagnostique. 2. En cas de césarienne, de déclenchement et/ou pendant le travail pour les diabètes gestationnels (avec ou sans insuline) et les diabètes traités seulement par de l insuline rapide : Pas d insuline Remplissage habituel (Sérum salé isotonique ou RINGER LACTATE ). Si besoin, dilution du SYNTOCINON dans du RINGER Pas de dextros de surveillance Diabète gestationnel Modifié en avril 2015 RP LNA 3 Page 5/ 8

6 N.B : Bien penser à communiquer aux endocrinologues (courrier) à la fin du 8 ème mois, les constatations cliniques et perspectives de l accouchement. En retour, l endocrinologue pourra proposer une autre prise en charge lors de l accouchement s il le juge nécessaire. Pour les diabètes traités par insuline lente ou semi-lente, se reporter au D.2 du protocole «DIABETE DE TYPE 1 ET GROSSESSE», sauf prescription autre de l endocrinologue H. POST-PARTUM L insulinothérapie a été arrêtée à l accouchement. Si diabète gestationnel sous insuline uniquement : auto-surveillance des glycémies 6 fois par jour : en préprandial et 2 h après le début de chaque repas pendant 72 h. (reprise rapide de l alimentation après une césarienne : 2-3 h après la sortie de la salle de réveil). Si les objectifs cf C.3 (page 3) ne sont pas atteints pour 90% des dextros au bout de 72 h, contacter l endocrinologue ou l anesthésiste de garde. Régime alimentaire en post-partum : - normal si diabète gestationnel - diabétique si diabète de type 1 ou 2 A la sortie de maternité : prescription d un bilan à 3 mois : glycémie à jeun et HbA1c avec rendez-vous chez médecin traitant +/- consultation diabéto à 6 mois post-partum. Exemple CHUSE : Par sécurité, le service de diabétologie donne le jour de la séance d information collective en antépartum, un rendez-vous en diabétologie à 6 mois après accouchement avec un dosage récent de glycémie à jeun et d HbA1c. Ce suivi pourra constituer la séance de synthèse collective puis individuelle de la démarche d Education Thérapeutique du Patient Diabète gestationnel (Bilan Educatif Personnalisé initial, 3 séances collectives, une synthèse). En attendant, RDV de consultation individualisée. En l absence de facteurs de risque en plus du diabète gestationnel : une contraception orale oestroprogestative est autorisée. Si obésité, HTA ou dyslipidémie, choisir une contraception sans impact cardiovasculaire : DIU +++ I. SURVEILLANCE GLYCÉMIE DU NOUVEAU-NE cf. protocole «Prise en charge du nouveau-né de mère diabétique» Diabète gestationnel Modifié en avril 2015 RP LNA 3 Page 6/ 8

7 J. PRONOSTIC MATERNEL ULTERIEUR - Risque de récidive du diabète gestationnel entre 30 à 84 % selon les études. - Le risque élevé de diabète de type 2 après un diabète gestationnel (x 7) justifie l information (poursuite d activités physiques, alimentation équilibrée, arrêt du tabagisme, importance de programmation des grossesses ultérieures) et le dépistage (par glycémie à jeun lors de la consultation post-natale, avant une nouvelle grossesse, puis tous les 2 ans jusqu à 45 ans puis tous les ans selon les facteurs de risque pendant au moins 25 ans - l allaitement et la contraception ne justifient pas de différer les tests). - L allaitement est particulièrement recommandé après un diabète gestationnel. Diabète gestationnel Modifié en avril 2015 RP LNA 3 Page 7/ 8

8 Normale (<0.92g/L ou 5.1mmol/L) Non faite DEPISTAGE DES PATIENTES A RISQUE AU T1 PAR UNE GLYCEMIE A JEUN (même dépistage au T3 si découverte d une macrosomie ( 97ème p) ou hydramnios) > 1.25 g/l (ou 6.9 mmol/l) : Diagnostic de diabète type 2 (DT2) Faire au T2, entre 24 et 28 SA, HGPO à 75g glucose Non fait Entre 0.92 (5.1 mmol/l) et 1.25 g/l (6.9mmol/L) : Diagnostic de diabète gestationnel (DG) 3 valeurs normales : Pas de DG Au moins 1 valeur anormale : Diagnostic de DG CAT : - Consultation spécialisée - Education nutritionnelle et activité physique - Auto surveillance glycémique 6 fois/j pdt 7-10j Objectifs glycémiques atteints : Diminuer la fréquence des dextros selon les valeurs à 2-3/jours (avec des valeurs pré et postprandiales) Objectifs glycémiques non atteints après 7-10j de règles hygiéno-diététiques : Insulinothérapie Si DG équilibré avec ou sans insuline et absence d autres facteurs de risque ou de retentissement fœtal : Surveillance identique autre grossesse (+/- 1 écho supplémentaire à 36 SA) Dépassement de terme possible DG mal équilibré ou DT2 découvert pendant la grossesse : Surveillance fœtale renforcée à partir de 32 SA ou dès le déséquilibre du diabète CAT pour la surveillance et l accouchement (cf p.4-5) Sources RPC CNGOF décembre 2010 Relecture et modification 2014 Dr L. MILLOT, Dr S. VERRET Relecture et modification 2015 Dr A. GENOD, Dr L. MILLOT, Dr S. VERRET Diabète gestationnel Modifié en avril 2015 RP LNA 3 Page 8/ 8

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