LUNDI 09 MAI 2016 inclus (le cachet de la Poste faisant foi)

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1 DOSSIER D ENTRÉE EN FORMATION PRÉPARANT AU CERTIFICAT NATIONAL DE COMPÉTENCE DE MANDATAIRE JUDICIAIRE À LA PROTECTION DES MAJEURS MENTION «MESURES JUDICIAIRES À LA PROTECTION DES MAJEURS» DATE LIMITE DEPOT DE DOSSIER : LUNDI 09 MAI 2016 inclus (le cachet de la Poste faisant foi) PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Lettre détaillée exposant les motivations pour suivre la formation Un curriculum vitae présentant de façon détaillée la trajectoire personnelle et professionnelle et incluant la formation initiale et continue 2 photos d identité jointes au dossier (avec nom et prénom au dos) Fiche de poste précisant les fonctions et activités exercées Photocopie des diplômes Certificats de travail mentionnés dans le CV Photocopie recto-verso de la carte nationale d identité Les éventuelles demandes d allègement et/ou de dispense qui devront s accompagner des éléments, copies de diplômes ou justificatifs d expériences professionnelles qui légitiment cette demande. L attestation de l employeur vous autorisant à suivre cette formation COORDONNEES PERSONNELLES (à remplir avec soin) NOM :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance : / / / / / /(jj/mm/aa) À :... Département :... Pays :... Nationalité :... Adresse personnelle :... Code postal : / / Ville :... Téléphone personnel : / / / / / / / / / / Portable : / / / / / / / / / / ... Page 1

2 SITUATION ACTUELLE : Vous exercez actuellement une activité professionnelle salariée : Fonction exercée :... Date d entrée en fonction : / / / / / / Employeur :... Adresse :... Code postal : / / Ville :... Téléphone :... Fax : Temps plein Temps partiel (indiquer le pourcentage)... CDI CDD Contrat en alternance Autre, précisez... Vous êtes demandeur d emploi Date d inscription à Pôle Emploi : / / / / / / Êtes-vous indemnisé? OUI date de fin d indemnisation : / / / / / / NON Vous êtes dans une situation différente Précisez... FINANCEMENT DE LA FORMATION : Demande de prise en charge de vos frais de formation auprès d un organisme Financement Pôle Emploi oui non en cours Financement du Conseil régional Auvergne oui non en cours Financement AGEFIPH oui non en cours Plan de formation entreprise (Joindre attestation de l employeur vous autorisant à suivre cette formation) Avez-vous l accord de votre employeur : oui non en cours Congé Individuel de formation (CIF CDD ou CDI) Compte personnel de formation (CPF) Autre... Si les frais de formation ne sont pas pris en charge par un organisme ou une entreprise : Les frais seraient acquittés par vous-même Vous renonceriez à la formation Vous envisageriez une candidature ultérieure Page 2

3 CONDITIONS RELATIVES A L ENTREE EN FORMATION : Conditions d accès : Article D471-3 du Code de l Action sociale et des familles Avoir 21 ans (ou 25 ans pour un futur exercice en libéral), être titulaire soit : D un diplôme ou titre enregistré au niveau III du répertoire national des certifications professionnelles ; Ou, le cas échéant, justifier d une ancienneté d au moins 3 ans dans un emploi exigeant normalement un diplôme ou titre de ce niveau ; Ou, pour les ressortissants d un autre État membre de la Communauté européenne, ou d un autre État à partir de l accord sur l Espace économique européen, être titulaire d un titre équivalent. Diplôme obtenu ou examen Établissement préparé Niveau BAC ou Équivalent BAC +2 BAC BAC +5 Et au-delà Joindre la photocopie des diplômes Date d obtention Expérience professionnelle : Précisez vos expériences professionnelles significatives en commençant par les plus récentes. Date début Entreprise Date de fin Nom et adresse Intitulé de la fonction du poste Activités principales Joindre les attestations Page 3

4 ALLÈGEMENT ET DISPENSE Demande d allègement de formation : Pour bénéficier d un allègement de formation, le candidat doit justifier d une expérience professionnelle d au moins 3 années dans le cadre de l exercice d une activité en lien directe avec le contenu de la formation. L octroi d un allègement ne vaut pas validation du module. Le candidat devra passer les examens correspondants afin de valider le module. Demande de dispense de module : Pour obtenir une dispense de module(s) de formation, vous devez justifier d un diplôme dont le programme correspond au programme du module concerné. Demande de dispense de stage pratique : Les candidats justifiant d une expérience d au moins 6 mois dans le cadre d une activité tutélaire à la date d entrée en formation permet de bénéficier d une dispense de stage pratique. Cochez les cases correspondantes à votre demande d allègement ou de dispense Module 1.1 Droits et procédures 48 h Module 1.2 Le champ médico-social 36 h Module 2.1 Gestion administrative et budgétaire 48 h Module 2.2 Gestion fiscale et patrimoniale 30 h Module 3.1 Connaissance des publics et des pathologies liées à la dépendance Module 3.2 Relation, intervention et aide à la personne 48 h 24 h Allègement Dispense Module 4.1 Les contours de l intervention et ses limites 18 h Obligatoire Obligatoire* Module 4.2 Les relations avec le juge et l autorité judiciaire 12 h Obligatoire Obligatoire* Module 4.3 Déontologie et analyse des pratiques 36 h Obligatoire Obligatoire* *Sauf pour : - Les titulaires du CNC de mandataire judiciaire à la protection des majeures, mention «Mesure d accompagnement judiciaire» ou de certificat national de compétence de délégué aux prestations familiale sont dispensés des modules 4.2 et Les professionnels qui ont validé la formation d adaptation à l exercice des fonctions de tuteur aux majeurs protégés (TMP) prévue par l arrêté du 28 octobre 1988 sont dispensés de tous les modules à l exception du module 3.2. Page 4

5 Activité(s) professionnelle(s) justifiant votre demande d allègement ou dispense de stage pratique : Activité(s) professionnelle(s) Lieu d exercice Durée Chaque expérience décrite doit être accompagnée d une attestation de l employeur. Pour les dispenses de stage pratique, joindre les pièces justificatives correspondantes. Diplôme(s) justifiant votre demande de dispense : Titre du diplôme Lieu d obtention Date d obtention Joindre les photocopies des diplômes obtenus, contenu des programmes du (des) diplôme(s) obtenus. L entrée en formation se finalise, après un entretien individuel, par la commission d admission délibérant également sur les demandes d allègements et de dispenses (les résultats sont communiqués uniquement par courrier). Je soussigné(e).., certifie sur l honneur l exactitude des informations figurant dans ce formulaire, ainsi que dans les documents joints à mon dossier. Fait à :... le :... Signature : Page 5