Le lambeau de grand dorsal Latissimus Dorsi

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1 Microchire, CHU Na ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N Le lambeau de grand dorsal Latissimus Dorsi rochire, CH hire, C S.HUGUET Centre Chircal Emile Gallé

2 Introduction Tansini (1906) Le plus utilisé (fiable+++) Couverture des pertes de substance ou transfert fonctionnel Libre ou pédiculé Lambeau musculaire ou musculo- cutané ire, CC chire, C Microchire, CHU Na rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C Peut- être composite (prélèvement de la 9 ème et 10 ème côte)

3 Indications Microchire, CHU Na Lambeau en ilot pédiculé Perte de substance de la ceinture scapulaire, du bras et du coude Perte de substance thoracique, reconstruction mammaire Réanimation de la flexion du coude Réanimation de la rotation externe (rupture massive de la coiffe) Lambeau libre Perte de substance des membres (inférieurs+++) ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

4 Microchire, CHU Na Bases anatomiques: muscle grand dorsal Actions: adduction/rotation interne de l épaule Insertions: épineuses (T7 à L5), iliaques et costales, aponevrose lombaire, pointe de l omoplate (inconstant) Terminaison : tubercule mineur de l humérus, après avoir contourné le bord inférieur du grand rond Innervation: nerf thoraco- dorsal (naît du tronc secondaire postérieur: C5 C6 C7 C8) ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

5 Microchire, CHU Na Bases anatomiques: vascularisation Vascularisation de type V (mathes et nahai) Artère thoraco- dorsale(3) issue de l artère sous- scapulaire (1), donne 2 branches: Thoracique (dentelé et grand rond) Dorsale (grand dorsal) 1 branches transversale (bord supérieur) et 1 branche verticale oblique descendante (bord antérieur). Artère circonflexe scapulaire (2) Vascularisation de suppléance par des pédicule issus des artères intercostales (4) Pénètre le muscle à 10 cm de l insertion humérale Veines: réseau comitant ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

6 m gs rs r l Microchire, CHU Na s os n l o r l î rn m s o bm o m mo ds ln bm C I o r obs o or o bm s dl ts nv m n bm0 b l gs 9 a + no m n br n m o r s rn o dbno r s rn s a s n l s r s t t ll r lp d m l gs dbno r s r ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C dl oo s o m 0 I l ns r l br mo r s r s r m brn l 9 o dls n l r m no l gs p m drbt a l C- bs oo év d r s br mo r s r0 h a m I mo gs lpbm d ld ) + b mo d I bo0 nba a o lp nn ll + b mo l dls n nol l dl oo 0 x a s l r o l g s

7 Microchire, CHU Na Technique chircale Exposition de l assemble du muscle Hémostase des perforantes musculaires Bord antérieur du muscle repéré, décollé du thorax et abaissé en décrochant partiellement l insertion distale Exposition du pédicule vasculaire ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

8 Microchire, CHU Na Technique chircale Dissection de la face profonde: dentelé antérieur insertions costales ligature pédicule du dentelé antérieur (branche thoracique) Repérage du nerf du grand dorsal dans le pédicule Dissection jusqu à l origine des vaisseaux circonflexe (sauf pour un lambeau pédiculé) ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

9 Technique chircale Levée de distal en proximal ire, CC chire, C Microchire, CHU Na rochire icrochire, CHU N rochire, CH Section des insertions aponévrotiques rachidiennes et iliaques hire, C

10 Technique chircale: suites opératoires Fermeture en capitonnant la face profonde du décollement cutané au thorax Hémostase+++ Drainage ire, CC chire, C rochire Microchire, CHU Na icrochire, CHU N rochire, CH hire, C Complication fréquente: hématome et séromes

11 m gs rs r l 0 I r m o n Microchire, CHU Na icrochire, CHU N rochire, CH hire, C r l I a mo dr o l Cdbro bm a l s a s n l v a s a s n s lb+ s o m C n ns r l n d r brm o n a s n s lb+ s om v a s bno b+a s n s l r Cdr l I a mo l a o, ô a uo v a s d s l nol 0 d ro ns nom m r r s r n brnblba r ire, CC chire, C rochire

12 Microchire, CHU Na Transferts fonctionnels ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N Réanimation de la flexion du coude par transfert bifocal: Indications: lésions du plexus brachial sans lésion du nerf thoraco- dorsal Tendon terminal huméral réinséré à la pointe du processus coracoïde (ancres). Trajet du transfert musculaire en sous- pectoral (dissection du pédicule neurovasculaire). En distal: division du muscle en deux parties: fixation au tendon terminal du biceps fixation au tiers proximal de l ulna (points transosseux) rochire, CH hire, C

13 Microchire, CHU Na Transferts fonctionnels Réanimation de la rotation externe de l épaule: Indication: rupture massive coiffe Technique chircale: Décubitus latéral Libération grand rond- grand dorsal Section du tendon du grand dorsal sur l humérus Tubulisation du tendon du grand dorsal Tunnelisation du tendon grand dorsal sous le muscle deltoïde Fixation du transplant dans un tunnel trans- osseux ire, CC chire, C rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

14 Avantages Microchire, CHU Na icrochire, CHU N rochire, CH hire, C Grande surface de couverture (35x20 cm) Palette cutanée fiable, Pédicule long(+/- 15cm), de gros calibre Simple de prélèvement Nombreuses indications Séquelles fonctionnelles minimes Libre ou pédiculé Peut être prélevé sur mesure Ré- innervable et donc fonctionnel ire, CC chire, C rochire

15 Inconvénients Perte du V thoracique ire, CC chire, C rochire Microchire, CHU Na icrochire, CHU N rochire, CH Cicatrice importante hire, C Complications post- opératoire (hématome,sérome)

16 ire, CC chire, C Microchire, CHU Na Cas clinique n 1 rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

17 ire, CC chire, C Microchire, CHU Na Cas clinique n 1 rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

18 ire, CC chire, C rochire Microchire, CHU Na Cas clinique n 1 icrochire, CHU N rochire, CH hire, C

19 Microchire, CHU Na ire, CC chire, C rochire Cas clinique n 2 Brûlure par arc électrique des deux avant-bras et poignets : lambeau libre de grand dorsal icrochire, CHU N rochire, CH hire, C (Photographies: Pr Dap)

20 ire, CC chire, C Microchire, CHU Na Cas clinique n 3 Pilon tibial avec PDS interne/externe rochire icrochire, CHU N rochire, CH hire, C 20

21 ire, CC chire, C rochire Microchire, CHU Na icrochire, CHU N Cas clinique n 3 rochire, CH hire, C 21

22 ire, CC chire, C rochire Microchire, CHU Na icrochire, CHU N Cas clinique n 3 rochire, CH hire, C 22

23 ire, CC chire, C Microchire, CHU Na rochire icrochire, CHU N n l m gs mpq rochire, CH hire, C hq

24 Conclusion Grande surface de couverture (jusqu à 20x35 cm) Peut être prélevé sur mesure Déficit fonctionnel minime Rançon esthétique finalement acceptable ire, CC chire, C rochire Microchire, CHU Na icrochire, CHU N rochire, CH hire, C