MISSION: Aide financière à long terme accordée aux étudiants méritant du secondaire et des universités, ayant des difficultés financières.

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1 MISSION: Aide financière à long terme accordée aux étudiants méritant du secondaire et des universités, ayant des difficultés financières. 1

2 Cochez la case 1- Une photo d identité récente. 2- Les bulletins de notes des trois dernières années. 3- Un extrait d état civil datant de moins de trois mois. 4- Revenus: a. Si Salarié(e) le Formulaire A doit être rempli et signé par l employeur de chaque membre salarié de la famille. b. Si Non-salarié(e)/Entrepreneur indépendant le Formulaire B doit être rempli et signé par la personne concernée en fournissant un relevé d un compte bancaire (pour les six mois précédentes). 5- Tout autre document pouvant aider à appuyer la demande de l élève. A noter : Une lettre de recommandation d un professeur pourrait aider le dossier. The Alexis & Anne-Marie Habib Foundation A l attention de Mme Lara Hage PO Box 146 Ain Aar Metn, Lebanon Numéro de fax: lara.hage@habibfoundation.org 2

3 I. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS & FAMILIAUX A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom : Famille Prénom(s) Date de naissance: / / Jour Mois Année Lieu de naissance : Nationalité : Sexe: [ ] Libanaise [ ] Autre Préciser [ ] Masculin [ ] Féminin Situation Matrimoniale: [ ] Célibataire [ ] Marié(e) Résidence du demandeur: [ ] Sur le campus [ ] Chez ses parents [ ] Appartement loué Adresse: Tél. domicile : Portable: B. EDUCATION ECOLE ANNEES D ETUDES (de/à) CLASSES UNIVERSITE ANNEES D ETUDES (de/à) DIPLOME OBTENU 3

4 Comment vous évaluez-vous par rapport au classement général de la classe? Quelles sont vos matières préférées? Avez-vous songé à votre profession ou à votre carrière future une fois vos études terminées? Avez-vous pensé à continuer vos études à l étranger? dans quels pays?pourquoi? 4

5 C. RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DE L ELEVE PERE Nom : Vivant : [ ] Oui [ ] Non Date de naissance : Education : [ ] Secondaire [ ] Université Nom de l institution : Grade obtenu : Profession : [ ] Entrepreneur indépendant [ ] Salarié [ ] Sans travail MERE Nom : Vivante : [ ] Oui [ ] Non Date de naissance : Education : [ ] Secondaire [ ] Université Nom de l Institution : Grade obtenu : Profession : [ ] Entrepreneur indépendant [ ] Salariée [ ] Sans travail PERE : Adresse Postale et Domicile: Tel.domicile : Portable : MERE : Même adresse mentionnée ci- dessus Autre Tel.domicile : Portable : D. RENSEIGNEMENTS SUR LES FRERES ET SŒURS Nom Age Education/Classe (durant l année en cours) Nom de L Ecole/Université Scolarité Annuelle 5

6 II. INFORMATIONS FINANCIERES A. REVENUS ANNUELS DE VOTRE FAMILLE (en US $) Salaire Bénéfices Annuels Autres Revenus Revenu Total Revenu Annuel Total ANNEE PRECEDENTE ANNEE EN COURS Père Mère Autres (y compris frères et sœurs) Père Mère Autres (y compris frères et sœurs) EMPLOI DU DEMANDEUR: (si vous avez un emploi) Temps Partiel Temps Plein Sans Travail Poste: Salaire: Etablissement/ Nom de l employeur: Adresse: Tél.: 6

7 B. DEPENSES ANNUELLES DE LA FAMILLE DEPENSES ANNUELLES (en US$) Maison (loyer, taxes municipales, entretien, électricité & téléphone) Autres (alimentation & vêtements) Voiture (assurance, entretien, taxes & essence) Frais de Scolarité (demandeur compris) Frais universitaires (demandeur compris) Livres & fournitures Autres dépenses DEPENSES TOTALES REVENU NET (Revenu Total Dépenses Totales) 7

8 C.L ACTIF DE VOTRE FAMILLE Dépôts Liquidités ACTIF (EN US$) Biens Lieu No. de lot Année d achat Superficie (m2.) Valeur estimée (US$) Commerce Maison(s) Autres immobiliers Terrain Autres Voiture Familiale (demandeur incl.) Propriétaire Type Modèle Année d achat Valeur (US$) Total Valeur d Actif Estimé 8

9 D. PASSIF FAMILIAL Emprunts (spécifier) Voiture Maison Commerce Autres Montant Total (en US$) Montant Créancier E. CIRCONSTANCES PARTICULIERES Veuillez indiquer les événements inattendus qui ont pu contribuer à fragiliser la situation financière de votre famille. 9

10 III.BESOINS FINANCIERS A.A quelle université songez-vous vous inscrire? B. Plan de financement de vos dépenses estimées (pour l année prochaine): Contribution des parents Montant (en US$) Travail à temps partiel : Si oui, votre salaire Si non, expliquer pourquoi Autres bourses ou prêts Epargne Demandes à la Fondation Total Je certifie que les données sus mentionnées dans cette demande sont exactes et complètes. J accepte toute visite à domicile si elle est requise. Date: Date: Signature du parent ou tuteur: Signature du demandeur: 10

11 FORMULAIRE A (Veuillez joindre une copie pour chaque membre de la famille qui contribue aux revenus. Au besoin, photocopier cette page.) RELEVE DES REVENUS DES SALAIRIES Nom de l Employeur: Poste, années de service : Salaire annuel de base Aide familiale annuelle Aide aux transports Aide au logement Bénéfice partagé de l employeur Prime annuelle Commission annuelle Autre Bénéfices Annuels Aide à la scolarité (chaque enfant séparément) Montant en US$ (Si aucun inscrivez 0 ) Nombre de salaires mensuels payés par an : A remplir par l employeur Nom de l employeur et cachet : Nom de l institution : Téléphone : Bureau : Portable : Je certifie que les informations sus-mentionnées sont exactes, complètes et correctes. Signature de l Employeur : Date : 11

12 FORMULAIRE B (Veuillez joindre une copie pour chaque entreprise qui contribue aux revenus. Au besoin, photocopier cette page.) RELEVE DES REVENUS DES NON-SALARIES (ENTREPRISES PRIVEES) Nom de l entreprise : No. D enregistrement : Date : Activité de l entreprise (en détails) : Adresse & No.de téléphone: Nombres d employés : Revenu Brut Annuel (en US$): Revenu Net Annuel : Nom & Cachet : Signature : Date : 12