FORMULAIRE A COMPLETER ET A TRANSMETTRE AU SERVICE «AUTORISATIONS» DE BRUXELLES ENVIRONNEMENT IBGE,

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1 FORMULAIRE A COMPLETER ET A TRANSMETTRE AU SERVICE «AUTORISATIONS» DE BRUXELLES ENVIRONNEMENT IBGE, Site de Tour & Taxis, Avenue du Port 86C/3000 B-1000 Bruxelles REGION DE BRUXELLES-CAPITALE COMMUNE CONCERNÉE : FORMULAIRE DE DEMANDE D AUTORISATION D UNE PRISE D EAU SOUTERRAINE TEMPORAIRE CADRE I : TYPE D AUTORISATION SOLLICITEE (Cocher une des deux possibilités) Déclaration de prise d eau souterraine temporaire (débit 96m³/j) Autorisation de prise d eau souterraine temporaire de classe I (débit > 96m³/j) CADRE II : LOCALISATION DE LA PRISE D EAU SOUTERRAINE Commune :. Rue : Code postal :. N: Bte : Parcelles cadastrales : Le demandeur est-il le propriétaire de la/des parcelle(s) cadastrale(s) concernée(s) par la prise d eau souterraine temporaire (rabattement)? OUI/NON Si non, joindre en annexe 0 l accord du propriétaire du terrain pour la mise en place des travaux de prise d eau souterraine temporaire (rabattement) sur son terrain. CADRE III : IDENTITE DU DEMANDEUR DE LA PRISE D EAU SOUTERRAINE Nom (personne physique ou personne morale) :... Forme juridique (personne morale) : N BCE (banque carrefour des entreprises) :. Commune :. Code postal :. Rue : N : Bte : CONTACT Personne à contacter par l'ibge dans le cadre de la demande Nom :... Prénom : Fonction : GSM :. Tél. : Fax :

2 Adresse de correspondance (si différente de celle du demandeur) Nom : Prénom : Commune :.. Code postal :. Rue : N : Bte : - Les communications dans le cadre de cette demande peuvent-elles être envoyées par mail? OUI/NON Si OUI, indiquer l adresse où écrire :... CADRE IV : DESCRIPTION DU SITE D EXPLOITATION 1. Situation du site et de la prise d eau souterraine - Fournir un plan d'implantation à l échelle du quartier indiquant : a) l'orientation; b) le tracé des voiries contiguës et leur dénomination; - Fournir les plans détaillés du chantier, au format A3, avec la représentation du ou des ouvrages de prise d eau temporaire. En cas de phasage du rabattement, fournir les plans pour chaque phase. Ces plans doivent être lisible. Le plan d'implantation et le plan détaillé sont joints en annexe 1. Eventuellement, fournir les photos du site permettant d'évaluer correctement la situation en annexe 2. CADRE V : CARACTERISTIQUES DE LA PRISE D EAU 1. Nature de la prise d eau et équipement projeté (cocher une ou plusieurs possibilités) Puits : - nombre :.. - profondeur (m) :.. - diamètre du forage (mm) :.. - diamètre externe/interne du tubage PVC (mm) :.. - cote supérieure des crépines par rapport à la surface (m) : - cote inférieure des crépines par rapport à la surface (m) : Piézomètres : - nombre :.. - profondeur (m) :.. - diamètre du forage (mm) :.. - diamètre externe/interne du tubage PVC (mm) :.. - cote supérieure des crépines par rapport à la surface (m) : - cote inférieure des crépines par rapport à la surface (m) : Drains : - nombre : - longueur (m) : - profondeur (m) : Cannes filtrantes : - nombre : - profondeur (m) : - diamètre (mm) : Excavation naturelle (pompage direct en fond de fouille) Dans le cas d une excavation (fouille), précisez la profondeur maximale Mise à jour : 01/04/2016 Page 2/6

3 du fond de fouille (m) : Autre : 2. Mesure(s) compensatoire(s) prévues pour limiter les impacts quantitatifs sur les eaux souterraines (limitation de l extension du cône de rabattement) (cocher une ou plusieurs possibilités) : Murs emboués Pieux sécants Réinjection de l eau captée Autre :. Fournir une note descriptive de la technique de rabattement qui sera mise en place et des éventuelles mesures compensatoires prévues pour diminuer l impact du rabattement en terme de stabilité/tassements sur l environnement immédiat (immeubles, voiries, voies ferrées,..) au chantier en annexe 3. Cette note se basera sur l analyse selon les règles de l art des données hydrogéologiques disponibles (sondages, essais de pompage, mesures piézométriques, ). 3. Il y a-t-il à proximité du captage la présence d installations ou d activités qui sont susceptibles de provoquer une pollution du sol et des eaux souterraines? OUI/NON Si oui, quelles sont les mesures de protection prises à leur égard? Objectif de la prise d eau (rabattement) (cocher une ou plusieurs possibilités) Rabattement dans le cadre de travaux de génie civil publics ou privés, Essai de pompage, Autre :. 5. Rabattement et débit projetés (sauf essai de pompage) Pour chaque phase, veuillez préciser : - Niveau piézométrique statique (avant pompage) par rapport à la surface (m) :. - Niveau piézométrique dynamique (stabilisation après rabattement) par rapport à la surface (m) : - Rayon d influence maximum du rabattement (m) par rapport au centre du chantier (m) :.. Débit maximal :...m³/jour. Fournir la note de calcul des valeurs précédemment estimées en annexe 4. Cette note se basera sur l analyse selon les règles de l art des données hydrogéologiques disponibles (sondages, essais de pompage, mesures piézométriques, modélisation mathématique, utilisation des équations de Theis/Sichardt/ ). 6. Hydrogéologie Le sous-sol de la Région bruxelloise est constitué par un empilement de centaines de mètres de formations géologiques plus ou moins épaisses, déposées depuis 416 millions d années d Histoire géologique. Ces formations géologiques sont de structures et lithologies différentes. On parle d Unités Stratigraphiques de la Région de Bruxelles-Capitale (US/RBC) Ces unités stratigraphiques présentent des caractéristiques hydrogéologiques diverses. Elles sont tantôt perméables, tantôt imperméables. Lorsque deux strates superposées présentent des caractéristiques hydrogéologiques similaires, on peut les Mise à jour : 01/04/2016 Page 3/6

4 regrouper au point de vue hydrogéologique en une seule unité. En Région de Bruxelles-Capitale, il en résulte une succession verticale et latérale d unités hydrogéologiques composées d une ou plusieurs unité(s) stratigraphique(s), correspondant : - tantôt à un réservoir (aquifère), renfermant un volume d eau exploitable (nappe) ; - tantôt à une formation géologique plus ou moins imperméable (aquitard ou aquiclude de type argileux compartimentant hydrauliquement les différents aquifères se trouvant au-dessus et au-dessous celle-ci. On parle d Unités Hydrogéologiques de la Région de Bruxelles-Capitale (UH/RBC) Nappe aquifère sollicitée (sélectionner la/les Unité(s) Hydrogéologique(s) Bruxelloise(s) impactée(s)) Unités Hydrogéologiques Bruxelloises (UH/RBC) Unités Stratigraphiques Bruxelloises (US/RBC) UH/RBC_1 Système aquifère du quaternaire UH/RBC_2 Aquifères sableux perchés bruxellois UH/RBC_3 Aquiclude des argiles de Ursel et Asse UH/RBC_4 Système aquifère des sables de Wemmel, Lede, Bruxelles et Gent UH/RBC_5 Aquiclude des argiles de Gent UH/RBC_6 Aquifère des sables de Tielt UH/RBC_7 Aquitard des sables et argiles de Kortrijk UH/RBC_8 Aquifère des sables du Landénien UH/RBC_9 Aquiclude des argiles du Landénien UH/RBC_10 Système aquifère des craies du Crétacé et du socle paléozoïque US/RBC_11 Remblais US/RBC_12 Couverture limoneuse des plateaux US/RBC_13 Argiles alluviales US/RBC_14 Limons, sables et graviers alluviaux US/RBC_21 Sables de Diest US/RBC_22 Sables de Bolderberg US/RBC_23 Sables et argiles de Sint-Huilbrechts-Hern US/RBC_24 Argiles de Maldegem (membre de Zomergem) US/RBC_25 Sables de Maldegem (membre de Onderdale) US/RBC_31 Argiles de Maldegem (membre de Ursel et Asse) US/RBC_41 Sables de Maldegem (membre de Wemmel) US/RBC_42 Sables de Lede US/RBC_43 Sables de Bruxelles US/RBC_44 Sables de Gent (membre de Vlierzele) US/RBC_51 Argiles de Gent (membre de Merelbeke) US/RBC_61 Sables et argiles de Tielt US/RBC_71 Argiles de Kortrijk (membre d'aalbeke) US/RBC_72 Sables et argiles de Kortrijk (membre de Moen) US/RBC_73 Argiles de Kortrijk (membre de Saint Maur) US/RBC_81 Sables de Hannut (Membre de Grandlise) US/RBC_91 Argiles de Hannut (Membre de Lincent) US/RBC_101 Craies de Gulpen US/RBC_102 Socle Paléozoïque Mise à jour : 01/04/2016 Page 4/6

5 Log de forage Dans le cas d un projet de forage, joindre en annexe 5 la fiche descriptive du forage projeté ou «log prévisionnel» rédigé par l entreprise de forage reprenant au minimum la stratigraphie, la lithologie des couches géologiques traversées interprétées par un géologue ainsi que l équipement de l ouvrage. 7. Dispositif de prélèvement et de mesure : Nature : pompe immergée pompe de surface (aspirante) autre Capacité nominale en m³/heure :... Dispositif de mesure du volume de l eau prélevée : Rejet final de l eau captée (cocher une ou plusieurs possibilités) En égout, En eaux de surface (canal, ruisseau, étang, ), Par réinjection dans le sol, - Débit de réinjection :...m³/jour Pas de rejet d eau captée (arrosage, incorporation de l eau au process industriel, évaporation, ) Autre :. Commentaire: Fournir les plans permettant la localisation précise du/des point(s) de rejet en annexe 6. CADRE VI : PLANNING Date estimée du début du captage/rabattement : Durée estimée du captage/rabattement : Mise à jour : 01/04/2016 Page 5/6

6 Fournir en annexe 7 un planning des différentes phases liées aux rabattements et de mise place des mesures compensatoires (murs emboués, pieux sécants, ) et des mesures de contrôle piézométrique. ANNEXES Le demandeur veillera à numéroter et à présenter les annexes conformément à cette liste (n et ordre). Les références des annexes supplémentaires seront ajoutées à la liste ci-après. Le demandeur veillera à bien fournir toutes les annexes requises et à cocher les cases correspondantes aux annexes fournies. ATTENTION! Toutes les annexes citées ci-après ne sont obligatoires que pour autant que les réponses aux questions contenues dans les différents cadres de ce formulaire le nécessitent. 0 Accord du propriétaire du terrain pour la réalisation des travaux de rabattement sur son terrain. 1 Plan d'implantation et plan détaillé 2 Photos 3 Note descriptive de la technique de rabattement qui sera mise en place et des éventuelles mesures compensatoires 4 Note de calcul du rabattement et débit projetés 5 Fiche descriptive du forage projeté (log prévisionnel) 6 Plan des points de rejet 7 Planning des différentes phases Annexes complémentaires : Je soussigné, M., agissant en qualité de déclare que les informations ci-dessus sont sincères et exactes. Fait à le Signature : Des informations supplémentaires techniques ou non, accompagnant le présent formulaire (ex. : simulation de l impact du pompage, plan en coupe, etc.) peuvent être utiles et pourraient être réclamées en complément, lors du traitement du dossier. Mise à jour : 01/04/2016 Page 6/6