SYMPTOMES RESPIRATOIRES

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1 1 La dyspnée en soins palliatifs LA DYSPNEE ET AUTRES SYMPTOMES RESPIRATOIRES La dyspnée est une sensation très subjective et pénible d inconfort dinconfortrespiratoire. respiratoire Elle est liée à une demande supérieure à la capacité de réponse des poumons. La dyspnée est l un des symptômes les plus fréquemment rencontrés chez les patients souffrant de néoplasie terminale (2 ème symptôme après la douleur). Son incidence varie selon les séries de la littérature de 30 à 70 % au stade terminal. Elle est souvent accompagnée d angoisse (de mort) et demande des mesures rapides de traitement. C est un facteur de mauvais pronostic. En soins palliatifs, la dyspnée peut être aigue ou subaigue, s inscrit souvent dans le cadre d une maladie cancéreuse avec des causes multiples (cf tableau n 1) L évaluation de la gêne ressentie par le patient se fait au moyen de l EVA ou de l échellenumériquesimple. ll é i l L évaluation objective (bilan étiologique) repose sur la mesure de la saturation en oxygène, sur l examen clinique, tente de déterminer le retentissement sur l autonomie du malade et bien sûr repose sur les examens para cliniques (selon leur utilité et orienté par la clinique i et le contexte : imagerie, i ECG, Gaz du Sang, Taux d hémoglobine ) La démarche thérapeutique est orientée par la compréhension de la cause de la dyspnée, la concertation pluridisciplinaire (radiothérapeute, oncologue, pneumologue, cardiologue ) et le consentement du patient.

2 Le traitement fait appel à des mesures de soulagement non médicamenteux (f (cf tableau 2), un traitement étiologique (cf tableau 3) chaque fois que possible et/ou un traitement symptomatique (cf tableau 4). Tableau 1 Étiologie de la dyspnée chez le patient cancéreux. Évolution tumorale Séquelles thérapeutiques État fonctionnel antérieur Obstruction mécanique Résection totale ou partielle BPCO des voies respiratoires d un poumon Nécrose et fistule trachéooesophagienne Métastases pulmonaires (nodules, miliaire, lymphangite ) Compression médiastinale (syndrome cave supérieure) Épanchement ou engainement pleural Paralysie (phrénique ou récurentielle) Fibrose postradiothérapique Fibrose, cardiopathie ou aplasie et ses complications postchimiothérapie Syndrome restrictif Cardiopathie Atteinte sousdiaphragmatique (hépatomégalie, ascite...) Complications dyspnéisantes intercurrentes : -Suppurations trachéo-bronchiques ou pulmonaires -Fausses routes alimentaires, bronchospasme -Pneumothorax -Œdème aigu du poumon -Embolie pulmonaire -Troubles du rythme cardiaque -Coma hypercapnique. Tableau 2 Mesures de soulagement de la dyspnée par des moyens non médicamenteux Environnementaéré et reposant : Position demi assise, bien calé (coussins sous les genoux), tête et buste droits. Vêtements confortables et couvertures légères Chambre au calme mais pas isolée Courant d air frais Porte ouverte, lumière tamisée Sonnette à disposition.

3 Démarche rassurante et apaisante : Passages fréquents (médecin et soignants) programmés pour réévaluer, réadapter les traitement si besoin. Paroles expliquant la situation et les action proposées (actions encore possibles ) Écoute permettant au patient de nommer ses peurs, libérer ses émotions, exprimer ses attentes et donner son consentement : maintien de la liberté de décision. Présence attentive Relaxation Soins corporels Humidification de la bouche, nez, visage (eau, spray, nébulisateur, humidificateur, sérum physiologique dans les narines ) Massages légers et relaxants (thorax, épaules, mains et avantbras, visage ) Aide à la respiration diaphragmatique Aide à l expectoration avec arrêt de la technique si le patient s aggrave (voir annexe Scopolamine) Aspiration douce buccale et oropharyngée avec arrêt de cette technique si elle est mal supportée et si le patient s aggrave (râles agoniques). La fibro aspiration peut être discutée en fonction du contexte. Entourage Repérer les personnes ressources et limiter le nombre de visiteurs dans la chambre Soutenir les proches en les associant tà la démarche et en leur permettant de s approprier quelques actions pour soulager le patient. Équipe médicale et soignante Cohérence d équipe dans le projet thérapeutique Circulation de l information (transmission écrite si possible) Réévaluation régulière du projet thérapeutique Tableau 3 Quelques traitements étiologiques de la dyspnée Cause de la dyspnée Syndrome obstructif bronchique Obstruction des grosses voies aériennes Traitement Broncho-dilatateur : * Aérosols de Bêtamimétiques (terbutaline (Bricanyl R ) ou salbutamol (Ventoline R ) en bouffées ou en inhalation à raison de 2,5 à 10 mg/5ml de sérum physiologique (le nébulisateur est parfois plus fiable). La voie SC est plus rare. Anticholinergiques (Atrovent R nébulisation puis, en cas d échec scopolamine ou atropine par voie SC, ou IV) discussion d assistance ventilatoire non invasive (VNI) Traitement endobronchique par stent à discuter après tomodensitométrie thoracique. L endoscopie n est pas recommandée.

4 Insuffisance cardiaque Diurétiques, digoxine, inhibiteur de l enzyme de conversion Obstruction de la veine cave supérieure * Endoprothèse cave à discuter en fonction de l étiologie et du type d obstruction Radiothérapie à discuter Héparinothérapie à discuter Corticoïdes. Lymphangite Corticoïdes : dose d attaque de 2 à 3 mg/kg/jour puis recherche de la plus petite dose d entretien efficace. Pleurésie Ponction évacuatrice ou drainage Infection Anémie Douleur Antibiotiques Transfusion sanguine, érythropoïétine à discuter Traitement antalgique Tableau 4 Traitement symptomatique de la dyspnée Morphiniques : pour les dyspnées résistantes au traitement étiologiques : Mécanismes d action mal connus : diminue (la perception de la dyspnée) par une action sur l angoisse et par une action sur les centres respiratoires en diminuant la sensibilité du centre à l hypoxémie et à l hypercapnie, ce qui diminue le rythme respiratoire Posologie selon que le patient est déjà sous morphine ou non et selon l âge lâgedel état delétat respiratoire (BPCO ) : * déjà sous morphine : augmentation de 30 %/24 h * naïf de morphine : débuter à la moitié de la posologie initiale antalgique : 2,5 à 5 mg/4h per os chez l adulte en adaptant ensuite la posologie à l effet obtenu et à la tolérance. En pratique, comme pour la douleur, il est préférable de donner en plus du traitement déjà en place des suppléments (1/6à1/10deladosede24h),àlademandeenréadaptant ensuite la dose de fond des 24 h (annexe). Si la voie sous cutanée est préférée, il faut respecter les équivalences : 1 orale = ½ SC = 1/3 IV Efficacité non prouvée de la morphine administrée par nébulisation. Benzodiazépine Réduit l angoisse. Intérêt éê demi vie i courte per os (lorazépam, bromazépam, alprazolam) ou par voie SC ou IV (midazolam) En cas de nécessité (délais d action), le midazolam (Hypnovel R réservé aux collectivités, ou Versed R en ville) se fait en bolus SC ou IVD de 1 à 2,5 mg à renouveler après 10 mn si besoin, puis relais au PSE avec 0,25 à 0,50 mg/h chez l adulte au départ. Le délai d action est immédiat en IV et de 10 à 15 mn en SC

5 Oxygénothérapie Discutée en soins palliatifs : ne la maintenir que si le patient est amélioré par celle ci. Elle est utilisée chez le patient hypoxémique (oxymétrie si possible) surtout dans la dyspnée continue (lymphangite, stridor, pneumothorax ) Lunettesnasales mieux supportées que le masque Assèche les muqueuses et peut générer une gêne supérieure aux bénéfices attendus Anticholinergique : encombrement terminal ou de râles agoniques. Diminuent les sécrétions bronchiques. Scopolamine ampoule 2 ml à 0,5 mg, voie SC(IV possible hors AMM, voie sublinguale possible) avec 0,25 à 0,5 mg/8h au départ puis jusqu à un maximum de 2 ampoules/4 h. Ou Scopoderm patch 1 à 4/72 h Ou Atropine ampoules 0,25 mg, 0,5 à 1 mg/ml (idem voie et posologie que la Scopolamine) Remarque : réduire l hydratation parentérale et arrêter les humidificateurs. ARBRE DECISIONNEL Prise en Charge d une dyspnée en soins palliatifs Dyspnée = soif d air Mesure de soulagement par des moyens non médicamenteux Cf : Tableau 2 Évaluation EVA ou EN Signes objectifs cliniques et para cliniques Traitement étiologique Cf : Tableau 3 Traitement symptomatique Cf : Tableau 4 Démarche étiologique Examens complémentaires : cf tableau 1 Démarche thérapeutique EVA < à 3 (dyspnée faible ou absente) Traitement étiologique en 1 ère intention chaque fois que possible En son absence : traitement symptomatique Informer le patient et obtenir son consentement (la concertation pluridisciplinaire est toujours souhaitable. Si le traitement étiologique n apporte pas d amélioration Si le traitement étiologique n apporte pas d amélioration rapide, démarrer le traitement symptomatique : Morphine + Benzodiazépine si angoisse, + O²

6 2 La toux en soins palliatifs Les causes sont nombreuses ce qui implique différents traitements. La toux est un réflexe pour libérer les voies aériennes des sécrétions ou d un obstacle (tumoral ou non). Cliniquement, on distingue : La toux productive «bénéfique» remontant les sécrétions La toux incœrcible plus ou moins épuisante et insomniante, parfois douloureuse. Les toux compliquées : hémoptoïque, émétisante, syncopale. Les toux en rapport avec une fistule oeso bronchique ou avec un envahissement trachéale Traitements étiologiques : Toux productive : utiliser des fluidifiants, une antibiothérapie et de la kiné respiratoire. Toux avec un bronchospasme : utiliser les aérosols de bêta 2 mimétiques + les anticholinergiques associés éventuellement à une corticothérapie générale. Toux des fistules oeso trachéales : on peut essayer la Scopolamine ou le Scoburen. Traitements symptomatique : Il est souvent nécessaire d associer plusieurs produits : 1 anti-tussif : non opiacé : Silomat cp, opiacé : Codéine (Néocodion cp) voir utilisation de la morphine si cela est insuffisant (cf idem que pour l utilisation de la morphine dans la dyspnée). 2 les anti histaminiques : (Atarax) 3 Le Hoquet en soins palliatifs 3 les corticoïdes (Solupred) 4 les aérosols de Morphine sont inefficaces, on peut simplement tenter les aérosols de Xylocaïne (Attention aux fausses routes) Du à la contraction brusque du diaphragme, des muscles respiratoires accessoires et des muscles constricteurs des voies aériennes supérieures. Il s agit d un phénomène réflexe le plus souvent à point de départ oesophagien. Le traitement fait appel aux : Moyens physiques : manœuvre de VALSAVA Médicamenteux : essayer le Primpéran : 10 mg/6 heures, le Largactil 50 mg/8heures (attention sédatif), Le Liorésal : 15 à 60 mg/24 heures (commencer à 5 mg/8 heures). Le traitement de référence à ce jour semble être : Le Baclofène (Liorésal à raison de 30 mg + de l Oméprazole (Ogast 20 mg ou d un autre IPP).

7 4 Encombrement bronchique en soins palliatifs et râles de l agonie. En l absence labsencede traitement étiologique et si le patient ne veut plus expectorer, on arrête la kinésithérapie respiratoire et les fluidifiants bronchiques. Utilisation d un anti sécrétoire, anticholinergique : * Scopoderm : 1 patch tous les 3 jours (équivalent à 1 mg sur 3jours) * Scopolamine : Bromhydrate de Scopolamine en commençant entre 0,25 et 0,5 mg x 3/j en sous cutané. Attention aux effets secondaires (atropinique) : tachycardie, rétention urinaire, constipation, troubles de l accommodation, agitation, confusion voir délire A ce titre, le Butylbromure de Scopolamine (Scoburen R : ampoule de 20 mg peut être essayé en commençant par 1 ampoule 3/24 heures, l avantage est que ce produit ne passe pas la barrière hématoméningée dont n a pas d effets centraux en principe)

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