Rapport d intervention

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1 d intervention EN Nom et adresse du destinataire CIE MINIÈRE QUÉBEC CARTIER (MT WRIGHT) MINE ET CONCENTRATEUR - MINES DE FER MONT-WRIGHT FERMONT (QUÉBEC) G0G 1J0 N Éta ou ENL N de chantier Adresse du lieu de travail Année mois jour heure minute MONT-WRIGHT FERMONT (QUÉBEC) G0G 1J0 Début de l intervention Heures Durée de l intervention minutes N région 12 Adressé à : N de téléphone Référence R Nom de l intervenant Oui Non Visite BEAUDIN BERNARD X RAPPORT DISTRIBUÉ À: MÉTALLURGISTES UNIS D'AMÉRIQUE MINIÈRE QUÉBEC CARTIER MÉTALLURGISTES UNIS D'AMÉRIQUE MINIÈRE QUÉBEC CARTIER RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ REPRÉSENTANT À LA PRÉVENTION EMPLOYEUR ASSOCIATION ACCRÉDITÉE COMITÉ DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE Lorsqu un rapport d intervention comporte un ordre ou une décision d un inspecteur, une personne qui s estime lésée peut présenter une demande de révision dans un délai de 10 jours. À noter que même si une telle demande est soumise, l ordre ou la décision prend effet immédiatement

2 RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE CÔTE-NORD ACCIDENT AVEC DOMMAGES MATÉRIELS DOSSIER NO ÉTA 2de

3 TABLE DES MATIÈRES SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 SOMMAIRE 1.2 DATE ET HEURE 1.3 TRAVAILLEURS ACCIDENTÉS ET INDEMNISÉS SECTION 2 : DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT 2.2 PRÉSENTATION DE L'ORGANISATION EN SANTÉ ET SÉCURITÉ SECTION 3 : DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT 3.2 DESCRIPTIONDULIEUDETRAVAIL 3de

4 SECTION 4 : L'ACCIDENT 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ÉVÉNEMENT 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES CAMION "W196" CAMION INCENDIE PREMIERS SOINS 4.3 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES CAUSE NO CAUSE NO CAUSE NO 3 SECTION 5 : CONCLUSION 5.1 CAUSE RETENUE 5.2 DÉCISION 4de

5 ANNEXES A. : RAPPORT DE L'EXPERT M. " K" B. : SCHÉMA D'INSTALLATION MÉCANIQUE D'UN SYSTÈME DE FREINS À DISQUE, ROUE ARRIÈRE. CAMION "T2200" B.l : ITINÉRAIRE DU CAMION "W196" ; NUIT DU B.2 : PROCÉDURE DE REMISE À NEUF DES ÉTRIERS DE FREINS (CALIPER) C. : ARTICLE DE REVUE "OHS CANADA, MARS 1997" D. : RECOMMANDATION DE L'ENQUÊTE D'ACCIDENT CONJOINTE E. : LISTE DES PRINCIPAUX INTERLOCUTEURS RENCONTRÉS F. : RAPPORTS D'INTERVENTION ÉMIS SUITE À L'ACCIDENT G. : RAPPORT D'INTERVENTION ÉMIS SUITE À L'ENQUÊTE H. : PLAN DE LOCALISATION DES TRAVAILLEURS ET ÉQUIPEMENTS LORS DE L'EXPLOSION 5de

6 SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 SOMMAIRE LE CONDUCTEUR DU CAMION "TITAN", MODÈLE 2200, UNITÉ W196, ANNÉE 1990, SE PRÉSENTANT POUR DÉCHARGER SON VOYAGE AU CONCASSEUR, CONSTATE, LORSQU'IL ENTREPREND DE RECULER, QU'IL Y A UN INCENDIE QUI SEMBLE LOCALISÉ AU NIVEAU DE SES ROUES ARRIÈRE GAUCHE. QUEL- QUE TEMPS PLUS TARD, LE PNEU INTÉRIEUR DES ROUES ARRIÈRE GAUCHE ÉCLATE. NOTE : LE PRÉSENT RAPPORT NE TRAITERA PAS DES ACCIDENTS AU PERSONNEL; CES FAITS SONT UNE CONSÉQUENCE DE L'INCENDIE, MÊME SI HUIT TRAVAILLEURS ONT ÉTÉ IMPLIQUÉS. 6de

7 1.2 DATE ET HEURE 10 OCTOBRE 1996, À 2 H TRAVAILLEURS ACCIDENTÉS ET INDEMNISÉS NOM : M. "A" PRÉNOM : SEXE : MASCULIN # MATRICULE : # INDEMNISATION : FONCTION : CONDUCTEUR CAMION DE PRODUCTION NOM : M. "B" PRÉNOM : SEXE : MASCULIN # MATRICULE : # INDEMNISATION : FONCTION : PROTECTION DE LA PROPRIÉTÉ (POMPIER) NOM : M. "C" PRÉNOM : SEXE : MASCULIN # MATRICULE : # INDEMNISATION : FONCTION : PROTECTION DE LA PROPRIÉTÉ (POMPIER) 7de

8 NOM : M. "D" PRÉNOM : SEXE : MASCULIN # MATRICULE : # INDEMNISATION : FONCTION : CHEF DE SECTION/MINE NOM : M. "E" PRÉNOM : SEXE : MASCULIN # MATRICULE : # INDEMNISATION : FONCTION : CONDUCTEUR CAMION DE PRODUCTION (RELÈVE) NOM : M. "F" PRÉNOM : SEXE : MASCULIN # MATRICULE : # INDEMNISATION : FONCTION : CHEF GROUPE/DÉPLACEMENT/MINE (BRIGADE) 8de

9 NOM M. "G" PRÉNOM SEXE MASCULIN # MATRICULE # INDEMNISATION FONCTION CONDUCTEUR/MANIPULATEUR DE CÂBLE #V372 NOM M. "H" PRÉNOM SEXE MASCULIN # MATRICULE # INDEMNISATION FONCTION CONDUCTEUR DU CAMION À EAU #314 SECTION 2 : DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT CET ÉTABLISSEMENT EST CLASSÉ : MINE DE FER À CIEL OUVERT. L'AC- TIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT CONSISTE EN L'EXTRACTION, LE BROYAGE ET LA TRANSFORMATION DU MINERAI DE FER EN CONCENTRÉ DE MINERAI DE FER. 9de

10 POUR ATTEINDRE L'OBJECTIF DE PRODUCTION DU CONCENTRÉ DE MINERAI DE FER, LES ACTIVITÉS SUIVANTES DOIVENT ÊTRE EXÉCUTÉES : - FORAGE DE TROUS DE MINE; - SAUTAGE À L'EXPLOSIF; - CHARGEMENT À L'AIDE DE PELLE À CÂBLE ÉLECTRIQUE; - TRANSPORT DU PRODUIT DU SITE D'EXTRACTION AU SITE DE TRAI- TEMENT À L'AIDE DE CAMION DE HALLAGE DE MARQUE "TITAN", "LE- TOURNEAU" ET "CATERPILAR". - DÉVERSEMENT DES CAMIONS DANS UNE BENNE APPROVISIONNANT LE CONCASSEUR QUI, LUI-MÊME, ALIMENTE LE CONCENTRATEUR, LEQUEL FOURNIT LE PRODUIT FINI DE CET ÉTABLISSEMENT. DES ACTIVITÉS D'ENTRETIEN ET DE RÉPARATION DES ÉQUIPEMENTS DE PRODUCTION S'EFFECTUENT AUSSI SUR LES LIEUX. 2.2 PRÉSENTATION DE L'ORGANISATION EN SANTÉ ET SÉCURITÉ LES TRAVAILLEURS DE L'ÉTABLISSEMENT SONT REGROUPÉS DANS UNE STRUC- TURE SYNDICALE SOIT LE : - LOCAL # REGROUPANT LES TRAVAILLEURS HORAIRES; - LOCAL # REGROUPANT LES TRAVAILLEURS AU MOIS. 10 de

11 IL EXISTE UN COMITÉ DE SANTÉ FORMÉ EN VERTU DE LA CONVENTION COLLECTIVE ET RECONNU PAR LA LOI SUR LA SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL (LSST). IL SE RÉUNIT MENSUELLEMENT. UNE STRUCTURE DE REPRÉSENTANTS À LA PRÉVENTION AU SENS DE LA LSST EST EN PLACE AINSI QU'UNE STRUCTURE DE DÉLÉGUÉS EN SANTÉ ET SÉCURITÉ EN VERTU DE LA CONVENTION COLLECTIVE. UN PROGRAMME DE PRÉVENTION EST EN PLACE ET EST MIS EN APPLICA- TION. LA DERNIÈRE MISE À JOUR EUT LIEU EN FÉVRIER CET ÉTA- BLISSEMENT A UNE POPULATION DE MILLE DEUX CENT (1200) TRAVAIL- LEURS. L'ASSOCIATION ACCRÉDITÉE LES REPRÉSENTANT EST "LES MÉTAL- LURGISTES UNIS D'AMÉRIQUE", AFFILIÉES À LA FÉDÉRATION DES TRA- VAILLEURS DU QUÉBEC. SECTION 3 ; DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT L'ACTIVITÉ EN CAUSE AVEC LE FAIT ACCIDENTEL CONSISTENT AU TRANS- PORT EN CAMION DE PRODUCTION DE MATÉRIEL EN VRAC, SOIT DE LA PIERRE CASSÉE À L'AIDE D'EXPLOSIFS DU SITE D'EXTRACTION JUSQU'À LA BENNE DE DÉCHARGEMENT AU CONCASSEUR. 11 de

12 3.2 DESCRIPTIONDULIEUDETRAVAIL LE LIEU DE TRAVAIL ICI EN CAUSE EST LE SITE D'EXPLOITATION DE MINERAI DE FER DE L'EMPLOYEUR À FERMONT ET PLUS PRÉCISÉMENT LES CHEMINS DE HALLAGE DU PRODUIT. CES CHEMINS RELIENT LES DIVERS SITES D'EXTRACTION (PIT) AUX INSTALLATIONS DE CONCASSAGE ET DE BROYAGE. POUR LE TRANSPORT DU MINERAI, DES CAMIONS DE PRODUCTION D'UNE CAPACITÉ DE CENT SOIXANTE-DIX ET DEUX CENTS TONNES MÉTRIQUES SONT UTILISÉS ET ILS SONT FABRIQUÉS PAR "MARATHON LETOURNEAU COMPAGNIE" ET CATERPILAR". LES ROUTES ONT GÉNÉRALEMENT UNE LARGEUR SUPÉRIEURE À 3.5 FOIS LA LARGEUR DU PLUS GROS ÉQUIPEMENT SUSCEPTIBLE D'Y CIRCULER. OUTRE LA REMONTÉE À L'EXTÉRIEUR DES SITES D'EXTRACTION, LA PENTE DES ROUTES EST DESCENDANTE EN DIRECTION DU CONCASSEUR. LE CAMION IMPLIQUÉ EST LE NUMÉRO D'UNITÉ "W196", MODÈLE 2200, TITAN, DE "MARATHON LETOURNEAU COMPAGNIE". 12 de

13 SECTION 4 ; L'ACCIDENT 4.1 CHRONOLOGIE DES ÉVÉNEMENTS MONSIEUR "A" AU VOLANT DU CAMION TITAN, MODÈLE 2200, ENTRE EN SERVICE EN PROVENANCE DU POSTE DE CONTRÔLE À 23 H 49. IL SE DIRIGE À LA PELLE W-054 SITUÉE AU SAUTAGE S , FACE I DU SOUTH HILL, POUR SE FAIRE CHARGER. IL SE DIRIGE ENSUITE AU CON- CASSEUR OÙ IL DÉVERSE SON CHARGEMENT À 00 H 23. À 00 H 28, UNE PANNE ARRÊTE LE CAMION JUSQU'À 00 H 35. IL SE REND ENSUITE À LA PELLE W043 SITUÉE AU SAUTAGE B-82671, FACE I DU MONT-SURVIE ET SE REND DÉVERSER SON CHARGEMENT AU CONCASSEUR À 01 H 05. IL SE DI- RIGE ENSUITE VERS LA PELLE W047, SITUÉE AU SAUTAGE B812-88, FACE I DU MONT-SURVIE ET SE REND DÉVERSER SON VOYAGE AU CONCASSEUR À 01 H 38. IL EST PAR LA SUITE ASSIGNÉ À LA CHARGEUSE W374 QUI ELLE, EST SITUÉE AU PETIT CONCASSEUR (P R). APRÈS AVOIR ÉTÉ CHARGÉ DE GRAVIER 3", IL SE REND DÉVERSER CE VOYAGE À L'EN- TRÉE DU MONT-SURVIE À 02 H 05. IL EST ENSUITE DIRIGÉ VERS LA PELLE W047, SITUÉE AU SAUTAGE B812-71, FACE I À 02 H 20, IL QUITTE CET ENDROIT EN DIRECTION DU CONCASSEUR. À 02 H 35, IL INFORME LE CENTRE DE CONTRÔLE QU'IL Y A UN INCENDIE AU NIVEAU DE LA ROUE ARRIÈRE GAUCHE. M. "A" DÉPLACE ALORS SON CAMION JUSQU'AU STATIONNEMENT DES CAMIONS, SITUÉ À PLUS OU MOINS CENT CINQUANTE MÈTRES DU CONCASSEUR. L'OPÉRATION VISANT À COMBATTRE 13 de

14 L'INCENDIE EST MISE EN PLACE. LES PREMIERS ARRIVÉS SUR LES LIEUX SONT : M. "C", M.. "B" ET M. "D". M. "B" DEMANDE À M. "D" DE FAIRE ARRÊTER LE MOTEUR DU CAMION INCENDIÉ. M.. "A" ARRÊTE LE MOTEUR PAR L'ARRÊT D'URGENCE ET IL QUITTE SON CAMION. ALORS QUE L'ON SE PRÉPARE À ARROSER LES PNEUS INCENDIÉS AVEC LE CAMION À EAU, L'EX- PLOSION SE PRODUIT. LES CAMIONS SUIVANTS ONT PARCOURU SENSIBLEMENT LE MÊME TRAJET ET ONT ÉTÉ CHARGÉS À LA PELLE W047, CAMIONS NUMÉROS : W-184, W-185, W-186, W-189. (VOIR MÉMO DE M. "I" À M. "J" DU 24 OCTOBRE 1996). (RECONSTITUTION DE L'ACCIDENT DU W196, FEU, 10 OCTOBRE 1996). 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES LES INFORMATIONS SUIVANTES ONT ÉTÉ RECUEILLIES : CAMION "W196" : - LORS DU QUART DE TRAVAIL PRÉCÉDENT, SOIT DANS LA SOIRÉE DU 9 OCTOBRE, L'OPÉRATEUR DU W196 AURAIT ENTENDU OU RESSENTI DES CHOCS VIOLENTS PROVENANT DU DESSOUS DU CA- MION. CETTE INFORMATION FUT TRANSMISE LORS D'UNE REN- CONTRE DE TRAVAIL ET, APRÈS DISCUSSION AVEC LES PERSON- NES CONCERNÉES, ELLE N'A PAS ÉTÉ TROUVÉE PERTINENTE. 14 de

15 - L'INFORMATION PROVENANT DU SYSTÈME D'ENREGISTREMENT DES MOUVEMENTS DU W196 (BOÎTE NOIRE) NOUS INDIQUE QU'IL N'Y A PAS EU DE VITESSE ÉLEVÉE, PAS DE FREINAGE EXCESSIF, PAS DE CHOC SOUDAIN, PAS DE SURCHAUFFE DES SYSTÈMES DE FREINAGE ET PAS DE RUPTURE DE CANALISATION D'HUILE. - LA FORMATION DES OPÉRATEURS D'ÉQUIPEMENTS EN RELATION AVEC UN INCENDIE DE PNEU EST ABSENTE OU INADÉQUATE. - LES POINTS DE VÉRIFICATION ET LEUR SÉQUENCE, LORS D'EN- TRETIEN PRÉVENTIF, N'ONT PAS PERMIS DE PRÉVENIR LA DÉ- FAILLANCE DES ÉLÉMENTS DU SYSTÈME DE FREINAGE CAMIONS INCENDIE : - LA CAPACITÉ INSUFFISANTE DU CAMION INCENDIE POUR CE TYPE D'INTERVENTION. - LE DÉLAI D'APPROVISIONNEMENT DU CAMION INCENDIE PAR LE CAMION À EAU DE LA MINE. - LA FAIBLESSE DE LA PROCÉDURE D'INTERVENTION DE LA BRI- GADE POUR CE TYPE D'INCENDIE. 15 de

16 - LE MANQUE DE FORMATION DES POMPIERS VERSUS UN INCENDIE SUR PNEUS DE CAMIONS PREMIERS SOINS : - L'ABSENCE D'INFIRMIER LICENCIÉ. - LE MANQUE DE FORMATION DES SECOURISTES POUR UN ACCIDENT À MULTIPLES ACCIDENTÉS. - L'ABSENCE DE PROCÉDURE D'URGENCE POUR CE TYPE D'INTER- VENTION. - LE DÉLAI ENTRE L'ÉVÉNEMENT ET L'ARRIVÉE DES PREMIERS SECOURS. 4.3 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES POUR EXPLIQUER CET ACCIDENT, NOUS AVONS ANALYSÉ TROIS CAUSES POS- SIBLES : 1. UNE FUITE D'HUILE DU SYSTÈME DE FREIN ARRIÈRE GAUCHE A PRIS FEU APRÈS ÊTRE ENTRÉE EN CONTACT AVEC LES PLAQUES CHAUDES DU SYSTÈME DE FREINAGE. 16 de

17 2. L'INTERVENTION TRÈS LENTE DES POMPIERS A PERMIS À L'INCENDIE DE SE PROPAGER AU PNEU ARRIÈRE GAUCHE INTÉRIEUR ET À FAIRE EN SORTE QUE LA TEMPÉRATURE DU MÉLANGE GAZEUX À L'INTÉRIEUR DE CE PNEU ATTEIGNE LE NIVEAU D'AUTO-IGNITION OU D'EXPLO- SION. 3. LES MANQUEMENTS DANS LE SYSTÈME DE PREMIERS SOINS ET PRE- MIERS SECOURS ONT COMPLIQUÉ L'INTERVENTION CAUSE NO 1 : UNE FUITE D'HUILE PROVENANT DU SYSTÈME DE FREIN ARRIÈRE GAUCHE A PRIS FEU APRÈS ÊTRE ENTRÉE EN CONTACT AVEC LES PLAQUES SURCHAUFFÉES DU SYSTÈME DE FREINAGE. CETTE CAUSE EXPLIQUE QUE LA CHALEUR FUT ASSEZ INTENSE POUR ALLUMER L'HUILE HYDRAULIQUE QUI S'EST ÉCHAPPÉE DU RÉSEAU DE FREINAGE APRÈS QU'IL FUT ENDOMMAGÉ PAR LA CHALEUR ET QU'IL LAISSA ÉCHAPPER DE L'HUILE QUI S'EN- FLAMMA ET ASPERGEA LE PNEU, QUI S'ENFLAMMA PAR LA SUI- TE. EN EFFET, LE RAPPORT D'EXPERTISE PRODUIT PAR MON- SIEUR "K" DÉMONTRE QUE LE PNEU INTÉRIEUR DE LA ROUE ARRIÈRE GAUCHE A ÉTÉ SOUMIS À UNE FLAMME QUI A 17 de

18 PRIS NAISSANCE À LA SUITE DE LA DÉFAILLANCE D'UN SUP- PORT DE CALIPER, QUI A PERMIS QUE L'ÉTRIER, PORTANT LA PLAQUETTE DE FREIN, VIENNE EN CONTACT AVEC LE DISQUE DE FREIN OU ROTOR DE FREIN. CE CONTACT ENTRE LES DEUX PIÈCES MÉTALLIQUES A GÉNÉRÉ UNE CHALEUR QUI A PROVOQUÉ LA DÉTÉRIORATION D'UN JOINT D'ÉTANCHÉITÉ AU NIVEAU DU SYSTÈME D'APPORT D'HUILE HYDRAULIQUE, LEQUEL SYSTÈME, LORQU'EXPOSÉ À UNE CHALEUR INTENSE, A FUI ET LE LIQUIDE S'ENFLAMMA ET ASPERGEA LE PNEU. CETTE CAUSE EST RETENUE PARCE QU'ELLE SEULE EXPLIQUE LA SOURCE DE L'INCENDIE INTERVENTION DÉFICIENTE DES POMPIERS CAUSE NO 2 : - LE CONDUCTEUR, M. "A", CONSTATE QU'IL Y A LE FEU SUR SA ROUE ARRIÈRE GAUCHE. IL DESCEND LA BENNE ET DÉPLACE LE "W196" JUSQU'AU STATIONNEMENT DES CAMIONS. EN MÊME TEMPS, IL AVISE PAR RADIO LE RÉPARTITEUR, M. "L", DU LIEU OÙ IL SE DIRIGE ET QU'IL Y A LE FEU À L'ARRIÈRE DU CAMION. M. "B" ENTEND L'APPEL DE M.. "A". IL AVISE SON CONFRÈRE, M. "C", DE SE RENDRE SUR LES LIEUX AVEC LE CAMION À 18 de

19 "EXTINCTEURS NO 493" ET QU'IL LE REJOINDRA SUR LES LIEUX DANS QUELQUES INSTANTS AVEC LE CAMION À INCENDIE. M.. "C" ARRIVE SUR LES LIEUX ET DÉBUTE LE COMBAT AVEC DES EXTINCTEURS. M. "B" LE REJOINT AVEC LE CAMION À INCENDIE ET SE POSITIONNE DE RECULONS, À L'ARRIÈRE DU W196, DU CÔTÉ OÙ SE SITUE LE FEU. M. "B" DEMANDE AU CHEF DE SECTION, M. "D", DE FAIRE VENIR LE CAMION À EAU DE LA MINE. M. "B" COMMENCE À ARROSER ENTRE LES PNEUS ARRIÈRE DU CAMION ET SOUS LA BENNE DU CAMION. APRÈS QUELQUES MINUTES, LE FEU EST SOUS CONTRÔLE. LE CAMION À EAU DE LA MINE ARRIVE, CONDUIT PAR M. "H". IL SE POSITIONNE À L'ARRIÈRE, CÔTÉ DROIT, DU "W196". M. "D" FAIT DES DÉMARCHES POUR FAIRE ÉLOIGNER LES TRAVAILLEURS NON REQUIS. M. "C" ET M. "H" S'OCCUPENT DE PRÉPARER LE CAMION À EAU POUR ARROSER. M. "E" ET M. "F" SONT PRÈS D'EUX. M. "G" S'APPROCHE DU CAMION À EAU POUR OFFRIR SON AIDE. LORSQUE L'EXPLOSION SE PRODUIT, TOUS SONT PROJETÉS AU SOL. - PENDANT LE TEMPS QU'A PRIS L'INTERVENTION, LES FLAMMES SE SONT PROPAGÉES AU PNEU ARRIÈRE GAUCHE, LEQUEL AVAIT 19 de

20 ÉTÉ ASPERGÉ D'HUILE LORS DU DÉPLACEMENT (L'HUILE S'É- TANT ENFLAMMÉ). CETTE SOURCE DE CHALEUR, AJOUTÉE À LA CHALEUR PRODUITE PAR LE FAIT DE LA FRICTION DE LA PLA- QUE DE SUPPORT DES GARNITURES DE FREINS (CARRIER PLATE) AVEC LE DISQUE DE FREIN OU ROTOR DE BRAKE ET DÉJÀ TRANSMISE À LA JANTE DE ROUE (RIM), A RAPIDEMENT FAIT MONTER LA TEMPÉRATURE DE L'AIR OU DU MÉLANGE GAZEUX, REMPLISSANT LE PNEU JUSQU'À ATTEINDRE UNE TEMPÉRATURE D'AUTO-ALLUMAGE OU UNE TEMPÉRATURE EXCÉDANT LA TEMPÉRA- TURE DE VULCANISATION DU PNEU, PROVOQUANT AINSI LA DÉFAILLANCE DU PNEU OU SON EXPLOSION PURE ET SIMPLE. CETTE CAUSE EST RETENUE PARCE QU'ELLE SEULE EXPLIQUE L'EXPLOSION DU PNEU CAUSE NO 3 : LES MANQUEMENTS DANS LE SYSTÈME DE PREMIERS SOINS ET PREMIERS SECOURS ONT COMPLIQUÉ L'INTERVENTION. CETTE CAUSE DÉMONTRE QUE L'ORGANISATION DES PREMIERS SOINS ET PREMIERS SECOURS ÉTAIT DÉFAILLANTE AU MOMENT DE L'ACCI- DENT. LES TÉMOIGNAGES REÇUS DÉMONTRENT QU'IL N'Y A PAS DE 20 de

21 PROCÉDURE DE COMMUNICATION DE DISPONIBLE ET UTILISÉE POUR RAPPORTER ET ENTRER EN COMMUNICATION AVEC LE SER- VICE DE PREMIERS SOINS. LES TÉMOIGNAGES REÇUS ET LES CONSTATS EFFECTUÉS DÉMON- TRENT CLAIREMENT QUE, DANS LA NUIT DU 10 OCTOBRE 1996, IL N'Y AVAIT PAS D'INFIRMIER OU INFIRMIÈRE LICENCIÉ(E) EN POSTE AU SERVICE DE PREMIERS SOINS. LES TÉMOIGNAGES REÇUS NOUS DÉMONTRENT QUE LES PRÉPOSÉS À LA SÉCURITÉ DES INSTALLATIONS, AGISSANT COMME SECOU- RISTE, ÉTAIENT IMPLIQUÉS DANS L'ACCIDENT ET QU'IL N'Y AVAIT PAS DE PERSONNE QUALIFIÉE POUR COORDONNER LES ACTIVITÉS DE PREMIERS SECOURS TEL UN INFIRMIER OU IN- FIRMIÈRE LICENCIÉ(E). LES TÉMOIGNAGES REÇUS ET LA RECONSTITUTION DES ÉVÉNE- MENTS DÉMONTRENT CLAIREMENT QUE MONSIEUR M. "B" QUI AGISSAIT À TITRE DE CHEF DE BRIGADE INCENDIE, A ÉTÉ IMPLIQUÉ ET BLESSÉ DANS L'EXPLOSION DU PNEU ET QU'IL A PAR LA SUITE PRIS LES COMMANDES DE L'OPÉRATION ÉVACUATION DES BLESSÉS. 21 de

22 LES TÉMOIGNAGES DÉMONTRENT QUE, SOUS L'EFFET DU CHOC, MONSIEUR M. "B" A CONDUIT LE VÉHICULE D'URGENCE (AMBULANCE), QU'IL A PRIS UNE MAUVAISE DIREC- TION ALORS QU'IL AVAIT À SONT BORD UN BLESSÉ, M. "C". LES TÉMOIGNAGES REÇUS ET LES CONSTATS EFFECTUÉS DÉMON- TRENT QU'IL N'Y A PAS DE PROCÉDURE D'INTERVENTION D'UR- GENCE POUR DES ÉVÉNEMENTS DU GENRE. CETTE CAUSE N'EST PAS RETENUE POUR EXPLIQUER L'ÉVÉNE- MENT MAIS, ELLE A EU UN IMPACT CERTAIN SUR LES CONSÉ- QUENCES DE L'EXPLOSION DU PNEU. 5.1 CONCLUSION 5.1 CAUSES RETENUES : SECTION 5 : CONCLUSION POUR EXPLIQUER ENTIÈREMENT CET ÉVÉNEMENT, NOUS RETENONS LES CAUSES SUIVANTES : - UNE FUITE D'HUILE, PROVENANT DU SYSTÈME DE FREIN AR- RIÈRE GAUCHE, A PRIS FEU APRÈS ÊTRE ENTRÉE EN CONTACT 22 de

23 AVEC LES PLAQUES SURCHAUFFÉES DU SYSTÈME DE FREINAGE. - L'INTERVENTION DÉFICIENTE DES POMPIERS A PERMIS À L'IN- CENDIE DE SE PROPAGER AU PNEU ARRIÈRE GAUCHE INTÉRIEUR QUI A ALORS ATTEINT LA TEMPÉRATURE D'EXPLOSION. 5.2 DÉCISION : POUR ÉVITER LA RÉPÉTITION D'UN TEL ACCIDENT ET DE CES CONSÉ- QUENCES, LE RAPPORT NUMÉRO "R586775" A ÉTÉ ÉMIS. 23 de

24 ANNEXES LISTE DES ANNEXES A. : RAPPORT DE L'EXPERT M. " K." (51 PAGES) B. : SCHÉMA D'INSTALLATION MÉCANIQUE D'UN SYSTÈME DE FREINS À DISQUE, ROUE ARRIÈRE, CAMION "T2200". (5 PAGES) B.l : ITINÉRAIRE DU CAMION "W196" : NUIT DU (3 PAGES) B.2 : PROCÉDURE DE REMISE À NEUF DES ÉTRIERS DE FREINS (CALI- PER). (6 PAGES) C. : ARTICLE DE REVUE "OHS CANADA", MARS (12 PAGES) D. : RECOMMANDATION DE L'ENQUÊTE D'ACCIDENT CONJOINTE. (3 PAGES) E. : LISTE DES PRINCIPAUX INTERLOCUTEURS RENCONTRÉS (1 PAGE) F. : RAPPORTS D'INTERVENTION ÉMIS SUITE À L'ACCIDENT. (5 PAGES) G. : RAPPORT D'INTERVENTION (NO R586775) ÉMIS SUITE À L'EN- QUÊTE D'ACCIDENT (4 PAGES) H. : PLAN DE LOCALISATION DES TRAVAILLEURS ET ÉQUIPEMENTS LOURDS LORS DE L'EXPLOSION. (1 PAGE) 24 de

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