CYTOSTATIQUES: PRODUITS DANGEREUX! QUELQUES MESURES À PRENDRE. Madame B. Geubelle Pharmacienne hospitalière

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1 CYTOSTATIQUES: PRODUITS DANGEREUX! QUELQUES MESURES À PRENDRE Madame B. Geubelle Pharmacienne hospitalière

2 CYTOSTATIQUES: Produits dangereux! PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE CONTAMINATION ACCIDENTELLE EXTRAVASATION -Salles blanches -Isolateur -Procédure -Kit de décontamination -Degré de dangerosité des produits -Définition et détection -Prévention -Kit d extravasation -Procédure générale -Mesures spécifiques

3 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE Salles blanches - Isolateur 3

4 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE Cytostatiques Préparation à haut risque : Risque accru d infection systémique Risque accru d erreurs médicamenteuses Risque accru pour les préparateurs Normes et recommandations: BPF ou GMP PIC/S (recommandations par les inspecteurs européens point de vue locaux, équipements ) BUT= AUGMENTER LA SECURITE DU PATIENT

5 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE SALLES BLANCHES «Espace dans lequel la concentration des contaminants flottant dans l air est restreinte à des limites spécifiques» Normes ISO propre = ZAC CONTAMINATIONS? Les micro-organismes = organismes vivants (Bactéries, Spores, Moisissures, Levures) Les particules non viables = support et transport potentiel pour les microorganismes CLASSIFICATION DES LOCAUX : 4 GRADES (A,B,C,D)» Contamination particulaire (Nombre max. de particules / m³)» Contamination Microbiologique (Nombre de microorganismes vivants /m³)

6 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE MESURES DE PREVENTION: Environnement : filtration air, flux laminaire, contrôle des paramètres (P, T )

7 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE MESURES DE PREVENTION: Accès: SAS, Accès badge

8 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE MESURES DE PREVENTION: Habillage (procédure)

9 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE MESURES DE PREVENTION: Attitude (mvts lents, décontamination des mains) Nettoyage et décontamination réguliers (procédure ISS)

10 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE CREATION de SALLES BLANCHES Choix des classes, des jeux de pressions, de l équipement Agencement des différents locaux Normes architecturales (murs, plafonds, sols, angles arrondis, pas de plinthes, portes avec interlock )

11 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE Choix des équipements Hotte à flux laminaire ou Isolateur?

12 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE Choix des équipements Hotte à flux laminaire ou Isolateur? Tenir compte de: Normes PIC s? Coût (salles blanches, HFL, Isolateur, consommable, personnel, vêtements spécifiques) Travail du manipulateur (Ergonomie, Communication, Dextérité- manipulation) Installation (encombrement, zone de stockage, bruit, lumière énergie) Organisation (délai, rendement) Protection (manipulateur, préparation, environnement)

13 PREPARATION DES CYTOSTATIQUES EN PHARMACIE Choix de l équipement pour la préparation des cytostatiques à SLBO = Isolateur 1. Stérilisation (décontamination de surface à H2O2) (16min) 2. Préparation des poches 3. Sortie tubing (gaine thermosoudée)

14 CONTAMINATION ACCIDENTELLE Procédure Kit de décontamination 14

15 Contamination accidentelle

16 Contamination accidentelle Règle n 1: Help!! 1. Gants (2paires) 2. Combinaison protectrice imperméable 3. Couvre-chaussures 4. Lunettes 5. Masque FFP 3 6. Marqueur-craie-ruban adhésif 7. Ramassette et pelle 8. Sacs plastiques 9. Compresses absorbantes 10. Mob disposable 11. Gel dry 12. Savon alcalin (RBS) 13. Procédure 16

17 Contamination accidentelle Règle n 2 : Y-a-t-il une personne contaminée? Oter les vêtements contaminés et les mettre dans la poubelle jaune Peau? rincer à grandes eaux min 10min Auto-inoculation? faire saigner rincer abondamment à l eau froide laver au savon Yeux? rincer avec physio (perf min 500ml) consulter ophtalmo + faire déclaration

18 Contamination accidentelle Règle n 3: Protection du manipulateur Masque FFP3, Lunettes, Combinaison, Couvrechaussures, 2 paires de gants Règle n 4 : Délimiter la zone contaminée Avec un ruban adhésif, un marqueur ou une craie 18

19 Contamination accidentelle Règle n 5 : Nettoyage de surface contaminée: Immédiatement Toujours EXTERIEUR VERS CENTRE Si liquide «gel dry» Si poudre compresse absorbante ajouter de l eau pour saturer la surface «gel dry» Attendre la gélification retirer le tout (morceaux de verre) avec pelle en plastique poubelle jaune Laver la zone contaminée 3x (mop disposable): eau + savon alcalin 19

20 Contamination accidentelle Règle n 6: Elimination des déchets Tout dans sac hermétique puis poubelle jaune Règle n 7 : Se laver les mains Remplir la fiche d incident (cfr ennov) Faire compléter le kit de décontamination ou le recommander Programmer un nouveau nettoyage de la zone par l équipe de nettoyage de l hôpital 20

21 Degré de dangerosité des produits Extravasation Définition et détection Prévention Kit d extravasation Procédure générale Mesures spécifiques 21

22 Degré de dangerosité des produits 3 catégories: Vésicant > irritant > non irritant (sévérité de la toxicité locale décroissante). Un produit chimique est dit vésicant lorsqu il a la propriété d'irriter gravement la peau de manière irréversible ; il est susceptible de provoquer une nécrose. Un produit irritant peut produire des sensations de brûlures ou douleurs. Un produit non irritant n entraîne pas de réaction sévère.

23 Degré de dangerosité des produits

24 Degré de dangerosité des produits

25 DEFINITION «En termes de traitement anticancéreux, l extravasation se définit comme la fuite accidentelle depuis le compartiment visé (la veine) dans le tissu environnant.» EONS-guidelines-Français DETECTION Sensation de douleur ou brûlure au site d'injection (pas tjs immédiate). Après qqs h: rougeurs, décoloration de peau, oedème au site d'inj. Parfois aussi lésions loin du site d'inj. (vaisseaux en mvais état, lésions antérieures, zone soumise à une radiothérapie). 25

26 J0 J1 Extravasation par un vésicant J14 J8 J12 J10 26

27 PREVENTION: = Bonnes techniques d admin. des cytostatiques Zone d injection Rinçage de la veine Intégrité de la veine Bon placement du KT Rinçage après chaque injection Information du patient Prévenir si sensation dlr ou brûlure

28 KIT D EXTRAVASATION Parmi les produits suivants, lequel n est pas repris dans le kit d extravasation? A. Hyaluronidase B. Thiosulfate sodique C. DMSO D. Savene (dexrazoxane) E. Bicarbonate de soude 28

29 KIT D EXTRAVASATION Parmi les produits suivants, lequel n est pas repris dans le kit d extravasation? A. Hyaluronidase B. Thiosulfate sodique C. DMSO D. Savene (dexrazoxane) E. Bicarbonate de soude 29

30 KIT D EXTRAVASATION Savene 10 amp + 3 poches de Solvant (voir pharmacie) Hyalase 1500 UI 2 amp. NaCl 0,9% 10ml 2 amp. Thiosulf. de Na 20% 5ml 2amp. Eau pour inj. 10ml 2 amp. Eau 100ml 3 Plurules DMSO 100% (Certa) 100ml 1fl Cold/Hot Pack 1 pièce 30

31 PROCEDURE GENERALE

32 PROCEDURE GENERALE 1) Stopper immédiatement la perf. (laisser le dispositif veineux en place) 2) Appeler l oncologue: préciser la nature du produit, le volume extravasé. si vésicant antalgique per os (ex: tramadol gtte) 3) Se protéger (blouse, 2 paires de gants stériles ) 4) Aspirer par le dispositif vein. le max de produit extravasé et 3-5ml sang! Ne pas exercer de pression. 5) Retirer le dispositif veineux 6) Délimiter au marqueur indélébile! à l air libre (jamais pansement occlusif) 32

33 PROCEDURE GENERALE 7) Si possible surélever le membre: 1 nuit si hospi bras en écharpe 2J si ambu 8) Sur avis médical, appliquer crème à base 1) d héparinoïdes 2) ou corticoïdes (sauf alcaloïdes de pervenche) 9) Voir si mesures spécifiques 10) Remplir feuille d incident (cfr ennov) 11) Surveillance clinique: si vésicant ttes les 2h (pdt 24-48h) si irritant 2x/jour puis /sem pendant 6 sem puis après 3 mois 33

34 MESURES SPECIFIQUES

35 MESURES SPECIFIQUES Lors d une extravasation avec les taxanes, les vinca alcaloïdes, l étoposide et l oxaliplatine, quel produit utilise-t-on comme mesure spécifique? A. Amylase B. Hypnomidate C. Streptokinase D. Asparaginase E. Hyalase 35

36 MESURES SPECIFIQUES Lors d une extravasation avec les taxanes, les vinca alcaloïdes, l étoposide et l oxaliplatine, quel produit utilise-t-on comme mesure spécifique? A. Amylase B. Hypnomidate C. Streptokinase D. Asparaginase E. Hyalase 36

37 MESURES SPECIFIQUES HYALURONIDASE (HYALASE ) = enz. qui détruit l'ac. hyaluronique, constituant des barrières interstitielles => favorise ainsi la dispersion et l'absorption non toxique (rarement r allergiques comme urticaire) Pour quels produits? Docetaxel (Taxotere ), Paclitaxel (Taxol ) Etoposide (Vepesid, Eposin ) Oxaliplatine (Eloxatin ) Vinblastine,Vincristine (Oncovin ),Vindesine (Eldisine ),Vinorelbine Et Glu>10 %, TPN 37

38 MESURES SPECIFIQUES HYALURONIDASE (HYALASE ) Comment? Dose usuelle = 1500UI ds 10 ml NaCl0.9% Injection SOUS CUT tout autour (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion du produit extravasé) Quand? De préférence dans les 2 h qui suivent l extravasation (reste encore bénéfique dans les 12 heures) 3. HYALURONIDASE hyaluronidase 150 UI par ml NaCl 0.9% par voie sous-cutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en «pomme d arrosoir» pour faciliter la diffusion du médicament). Docetaxel (+PF), Etoposide (+PC), Oxaliplatine, Paclitaxel (+PF), Téniposide (+PC), Vinblastine (+PC), Vincristine (+PC), Vindesine (+PC), Vinorelbine (+PC) 38

39 MESURES SPECIFIQUES SAVENE = Dexrazoxane = puissant chélateur intracell. Pour quels produits? ANTHRACYCLINES doxorubicine (non liposomale) (Adriblastina ), farmorubicine (Epirubicine ), idarubicine, daunorubicine (Cerubidine ) Où? Préparé à la pharmacie cytotoxique coût++ Comment? Perfusion IV (1 à 2h) :Site d'inj. de celui de l'extrav. J1 et J2:1000 mg/m² puis J3:500 mg/m² (SC max 2m²) Endéans les 6h 39

40 MESURES SPECIFIQUES SAVENE Contre-indication: avec DMSO EII : ( efficacité) dlr site injection N+,V+,Neutro, Thrombo, enz hépat Surveiller tx sguin K et Na Si avec pansement froid: Le retirer 15min avant Le replacer 4h après 2. SAVENE! PF : timing à décaler Dexrazoxane Savene : jamais avec DMSO. Chaque flacon de 500 mg est à reconstituer (sous flux vertical cytotoxique) avec 25 ml eau puis la dose totale est à diluer dans 500 ml de diluant Savene. Les doses sont J1, J mg/m² et pour J3 500 mg/m² en perfusion de 1 à 2h au niveau d un site d injection différent du site d extravasation. La surface corporelle est ramenée à 2 m² maximum. Les pansements froids sont à retirer au moins 15 min avant l administration de dexrazoxane et ne peuvent être replacés que 4 h après son administration. Administrer endéans les 6 heures après extravasation. Pas d utilisation chez l enfant. Daunorubicine, Doxorubicine, Epirubicine, Idarubicine, Doxorubicine liposomale 40

41 MESURES SPECIFIQUES DMSO % Action dispersante et neutralisant des radicaux libres Propriétés anti-inflamm. et analgés. Comment?: Application locale (pas de pression) avec compresse, sur région 2X plus large, laisser sécher à l air libre, toutes les 4-6h pdt 48h (si possible 14j) En alternance avec PF Pour quels produits? Carboplatine, Carmustine, Cisplatine (>0,4mg/ml), 5Fu, Ifosfamide (Holoxan ), Mitomycine, Mitoxantrone (Xantrosin ) 41

42 MESURES SPECIFIQUES DMSO % EII: Locaux: brûlure, prurit, érythème (si cloque stop) Systém.: somnolence, N+, V+, Céphalée, D, C, maux ventre, tble vue,! haleine fétide 1. DMSO + PF 1. Application locale de DMSO (50 à 100%) sans exercer de pression: badigeonner avec une compresse stérile sur une région 2 fois plus large que la zone extravasée, laisser sécher à l air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l haleine fétide. Stopper en cas de cloques. 2. Application de pansements froids pendant 1 heure 3 fois par jour (Cold Pack à renouveler si nécessaire). Ces 2 mesures sont mises en oeuvre successivement Amsacrine, Carboplatine, Carmustine, Cisplatine (> 0.4mg/ml), Dactinomycine, (Daunorubicine), (Doxorubicine), (Epirubicine), Fluorouracile, Ifosfamide, (Idarubicine), Mitomycine C, Mitoxantrone. ( )= 2ème choix 42

43 MESURES SPECIFIQUES THIOSULFATE DE SODIUM (Na2S2O3) Substrat d alkylation (Prévient destruction qui s ensuit du tissu sous-cut) Pour quoi? : Dacarbazine et Chlormethine Prépa? : 2ml sol 20% + 8ml H2O Comment? : IMMEDIATEMENT 2-4ml en voie SC ou intraderm. (pomme d arrosoir) 4. THIOSULFATE DE SODIUM + PF 1. Administration de 2 à 4 ml de thiosulfate de sodium 0.17M (soit préparer 2 ml de thiosulfate de sodium 20% + 8 ml d eau pour injection). Cette administration se fera localement par voie sous-cutanée ou intradermique et ceci tout autour du territoire d extravasation (5 à 6 injections «en pomme d arrosoir»). 2. Application de pansements froids pendant 1 heure 3 fois par jour. Ces 2 mesures sont à mettre en oeuvre successivement. Chlormethine, Dacarbazine 43

44 MESURES SPECIFIQUES PANSEMENTS FROIDS = PF Vasoconstriction (empêche dispersion) Application de cold-pack 3x/j pdt 1h (à renouveler toutes les 15min) Si avec Savene retirer 15min avant replacer 4h après PF : Pansements Froids Application de pansements froids pendant 1 heure 3 fois par jour (Cold Pack à renouveler toutes les 15 minutes si nécessaire). Amsacrine, Arsenic trioxide, Bendamustine, Carboplatine, Carmustine, Chorméthine, Cisplatine, Dacarbazine, Dactinomycine, (Daunorubicine), Docetaxel, (Doxorubicine), (Doxorubicine liposomale), (Epirubicine), Fluorouracil, Ganciclovir, (Idarubicine), Ifosfamide, Melphalan, Mitomycine C, Mitoxantrone, Paclitaxel, Plicamycine, Topotécan ( )= 2ème choix

45 MESURES SPECIFIQUES PANSEMENTS CHAUDS = PC facilitent la dispersion de l'anticancéreux Vinca alcaloïdes, étoposide et téniposide 20min 4x/j PC : Pansements chauds Application de pansements chauds (augmentation de l absorption): Hot Pack 20 minutes 4 fois par jour. Etoposide, Téniposide, Vinblastine, Vincristine, Vindésine, Vinorelbine Rem: ne jamais exercer de pression

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