Conduire le projet de soins à partir des données du dossier patient : cholécystite aiguë

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1 Conduire le projet de soins à partir des données du dossier patient : cholécystite aiguë Analyse descriptive et explicative de la situation Dame âgée de 66 ans entrante le 22/09 (J1 de son hospitalisation) pour cholécystite aiguë. Rappel : la cholécystite est l inflammation aiguë de la vésicule biliaire avec obstruction du canal cystique par un calcul, la bile qui se trouve stockée dans la vésicule ne peut plus s évacuer. Comme la bile est hypertonique elle provoque un appel d eau vers la vésicule qui devient turgescente (épaissie) et inflammatoire. La crise dure 2 à 3 jours, guérit en 1 semaine l intervention est programmée (environ 3 semaines à 1 mois après la crise). Pour information, cette dame est arrivée à 5h20 aux urgences, mutation UHCD de 10h30 à 14h jusqu à sa mutation dans le service de chirurgie viscérale à 14h (la veille) 1- A son arrivée : - Installation de la patiente - Prise des paramètres vitaux (TA 11/7, T 37.3, poids 80kg, taille 1m64) - Interrogatoire difficile avec fiche de recueils : - situation familiale (mariée) - son environnement (4 enfants plus en charge) - ATCD médicaux, chirurgicaux - Personne à prévenir (son époux) - Personne de confiance - Traitement personnel per os (absence) - Pas de CPAM ni de mutuelle - Evaluation des 14 besoins de V. Henderson : autonome, hyperthermie, problème de communication - 1 inventaire de ses effets personnels est effectué (fait par l aide-soignante).

2 2- Prise de connaissances des prescriptions des urgences et des examens complémentaires déjà réalisés : - 1 ECG (éliminer un problème cardiaque) - 1 scanner abdomino pelvien (macro lithiases, paroi épaissie à 7mm) - 1 bandelette urinaire (éliminer un problème infectieux) - 1 bilan sanguin (NFS, ionogramme, coagulation : TP TCA, bilan hépatique et pancréatique : Transaminases SGOT (ASAT) SGPT (ALAT) pour voir la cytolyse (destruction des cellules hépatiques), Phosphatases alcalines + Gamma GT + bilirubine pour voir la fonction biliaire, la lipase pour éliminer une atteinte du pancréas. - Radio pulmonaire face (éliminer un foyer infectieux) - ASP face/ couché La patiente arrive dans le service, perfusée en voie veineuse périphérique (PM antibiotiques+ antalgiques + solution de réhydratation) A jeun Une consultation diététicienne est demandée pour la reprise alimentaire (régime SGC : sans graisses cuites)

3 Projet de soins de 6h40 à 14h20 1) Problème infectieux lié à sa cholécystite Ou Cholécystite Données : T 38.8 C Actions : -Sur protocole : Hémocultures + bilan sanguin Vessie de glace Antipyrétique - Appel du chirurgien - On laisse la patiente à jeun - Sur PM hydratation IV (plasmalyte G5% ou polyonique) - Sur PM antibiotiques IV (Amoxicilline, Acide Clavulanique/ Métronidazole : surveillance des effets secondaires et efficacité du traitement) - Surveillance de la température - On récupère les résultats du bilan sanguin pour les communiquer au chirurgien - Vérification de la voie veineuse périphérique (porte d entrée infectieuse), point de ponction, retour veineux. Au vu des résultats et du bon état clinique de la patiente sur prescription médicale reprise alimentaire «B» SGC : bouillon + compote 2) Risque de douleur Actions : EVA difficile à réaliser car problème de langue, donc on surveille son faciès, comportement, position antalgique. Sur prescription médicale traitement IV antalgiques : Perfalgan, Acupan si besoin+ antispasmodiques : Spasfon. Surveillance des effets secondaires et efficacité du traitement.

4 3) Problème de communication et de prise en charge sociale Données : lié à ses origines (Australienne en vacances à Carcassonne, est au camping de la Cité. Ne comprend pas le français). Actions : - Utilisation du dictionnaire - Mobilisation de nos connaissances en anglais - Faire appel à un collègue parlant anglais - Pas de CPAM/ mutuelle - On fait appel à l assistante sociale - On en discute avec le chirurgien pour un séjour le plus rapide. 4) Risque thrombo-embolique Données : - Lié à l alitement - Pas de prescription médicale d anticoagulant (HBPM) : voir avec le chirurgien si besoin d un traitement préventif. - Surveillance des signes de phlébite

5 Calcul de dose Plasmalyte G5% 1L/12h soit 2L/24h Est composé de 1L de G5% + 4g NACL +2G KCL 1L = 1000ml = goutes sur 12h 12hx60minutes = 720 minutes 20000/ gouttes/min Soit par excès 28 gouttes. Augmentin 1g (on dilue dans 100ml de NACL) Flagyl (Métronidazole) 100ml En 1h 100ml=2000 gouttes 1H =60min 2000/60=33.33 gouttes/min Soit par excès 33 goutes Spasfon (IVD en 2 ou 3 minutes ou à diluer dans 100ml de G5% ou de nacl sur 30 minutes). Perfalgan 1g (100ml en 20 minutes) 100ml=2000gouttes/ 20 minutes = 100 gouttes/ minute

6 Complications de la cholécystite aigue - Angiocholite aigue : infection de la voie biliaire principale généralement due à l enclavement d un calcul au niveau de l ampoule de Vater. Elle se traduit par une douleur, fièvre élevée, ictère. - Pancréatite aiguë biliaire Ces 2 complications sont liées aux calculs (cristallisation de cholestérol du fait de sa quantité et/ ou de sels biliaires insuffisants) qui peuvent migrer.