APPENDICITE AIGÜE Y A T IL UNE PLACE POUR LE TRAITEMENT MÉDICALE?

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1 Caryne Lessard, MD FRCSC Chirurgienne Générale CSSS Gatineau Montebello février 2014 APPENDICITE AIGÜE Y A T IL UNE PLACE POUR LE TRAITEMENT MÉDICALE? OBJECTIFS Connaître les indications et contreindications du traitement médical de l appendicite aigüe Nommer les avantages et inconvénients d un tel traitement 1

2 ÉPIDÉMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE Obstruction prolifération de bactéries et production de mucus distension et augmentation de la pression intraluminale obstruction lymphatique et pression capillaire veineuse>artériel œdème réponse inflammatoire ischémie/nécrose translocation de bactéries 2

3 SIGNES & SYMPTÔMES DX DIFFÉRENTIEL 3

4 Dépend du sexe et de l âge GI (Crohn, colite ulcéreuse, Meckel, adénite, cancer, diverticulite droite, gastroentérite, invagination, cholécystite, ulcère perforé, pancréatite, etc.) GU (colique néphrétique, épididymite, torsion testiculaire, infection urinaire, etc.) GYN (grossesse ectopique, maladie inflammatoire pelvienne, kyste ou torsion de l ovaire, etc.) Autres (hernie inguinale, douleur musculaire, hématome, etc.) SCORE D ALVARO 4

5 Score d Alvaro Risque Faible: Peut quitter Risque intermédiaire: Observer et réexaminer (12hrs) 1 Risque Claire: Imagerie Sensibilité et spécificité 80% chez les hommes Prédictivité dimunie chez femmes, extrêmes âge 1-McKay Study (2007) suggère ct scan Sensibilité 99% Spécificité 91% PAS de radiation Aucun agents de contraste Technicien/patientdépendant Difficile d obtenir un autre diagnostique ÉCHOGRAPHIE 5

6 Sensibilité 96% Spécificité 95% Permet de voir tout l abdomen Peut aider au traitement (drainage abcès, phlegmon) Néphropathie au contraste Prend plusieurs heures pour établir diagnostique CT SCAN DEVENIR D UNE APPENDICECTOMIE 7-8% résolution spontanée 20% rupture après 36hrs de dlr Rupture augmente de 5% toutes les 12hrs Mortalité augmentée 10x lors de péritonite Plusieurs études confirment que même avec un scan d une appy non-compliquée, 16-20% de complication découverts à la chirurgie L appendicectomie «blanche» présente une morbidité/mortalité augmentée par 9x 6

7 TRAITEMENT L appendicectomie demeure le traitement de choix (Gold Standard) L approche par laparoscopie ou laparotomie sont équivalente Une seule dose d antibiotique préop est démontré efficace pour les appendicites non compliquées TRAITEMENT MÉDICAL Établis pour les appendicites phlegmoneuses Établis avec un drainage approprié pour les abcès (appendicectomie retardée) Les évidences sont moins claires pour le traitement définitif d une appendicite aigüe 7

8 POUR Coût Éviter complications intrahospitalières (infections) Taux d appendicectomie «blanche» (1980) CONTRE Risque de perforation (augmentation de la mortalité) Manquer diagnostique autres (tumeur, PID, Meckel) TRAITEMENT MÉDICAL ÉTUDES Basé principalement sur études pédiatriques, années % récidive d appendicites dans les 30jrs (70% si appendicolithe) Beaucoup de biais de sélection Efficacité du choix d antibiotique faible dans l appendicite aigüe ( E.Coli) Les perforations ne peuvent pas être évitées (20%) Aucune recommandations quand au suivis 8

9 SAFETY AND EFFICACY OF ANTIBIOTICS COMPARED WITH APPENDICECTOMY FOR TREATMENT OF UNCOMPLICATED ACUTE APPENDICITIS 1 Méta-analyse 4 études randomisées, prospectives (n=242) 900 pts (430 appendicectomies, 470 ANTB) Adultes, appendicites non compliquées Mesures (outcomes): Complications (perforation, échec du traitement médical, abcès, infection de plaie) Durée d hospitalisation, réadmission, histologie N, appendicectomie (1 an) 1-BMJ 2012 RÉSULTATS 63% réussite avec Tx ANTB 20% appendicite compliquée 8% perforation avec péritonite 20% de récidive des Sx (appendicectomie) Pas de différence dans la durée de séjour 9

10 CONCLUSION Limitation: Variabilité des antibiotiques Techniques opératoires différentes Méthodes diagnostiques variables Le traitement médical a démontré une réduction du risque des complications post appendicectomie retardée Un traitement médical dans l appendicite non compliquée est sécuritaire, mais une étude prospective/randomisée/contrôlée devrait être entreprise. APPAC TRIAL 2 Prospectif/randomisé/contrôlé (n=610) Inclusions: ans Appendicite non compliquée (ct scan) Exclusions: Db (ss Metformin), IRC (creat>150), Allergie aux agents de contraste Grossesse, allaitement Signe de péritonite 2-BMC Surg. 2013;13(3) 10

11 Tx médical Ertapenem 1g iv die X 3jrs Cipro 500mg die +Flagyl 500mg TID po X 10jrs L échec du Tx sera déterminé cliniquement, chirurgicalement et histologiquement Tx Chirurgical Cefuroxine 1,5g iv+ Flagyl 500mg iv 30 minute préop Laparotomie (technique de McBurney) 11

12 CONCLUSION Il y a probablement une place pour un traitement médical sécuritaire de l appendicite aigüe non compliquée. Plus d études doivent être réalisées Des critères doivent être développés pour assurer l efficacité et la sécurité du taitement 12