TROUBLES SPHINCTERIENS INCONTINENCE

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1 GERIATRIE TROUBLES SPHINCTERIENS INCONTINENCE I - L'INCONTINENCE URINAIRE A - PHYSIOLOGIE La continence est assurée par des sphincters. Certains sont sous le contrôle de la volonté : sphincter strié. D'autres sont sous contrôle involontaire : sphincter lisse. Des phénomènes de pressions interviennent également. Les affections de la prostate sont chez l'homme un facteur de rétention. Avec l âge, la paroi vésicale devient moins élastique : Collagène Formation de tissu fibreux. Sphincters : Diminution du tonus sphinctérien Diminution de la force de contraction des muscles du plancher pelvien Atrophie post-ménopausique Urètre : Il devient rigide Prostate : Facteur de rétention chez l'homme Contrôle : Hyperactivité du détrusor B - EPIDEMIOLOGIE Femmes : 23% incontinence permanente 48% d'incontinences occasionnelles Hommes : 16% permanente 30% occasionnelle 40% en institution. C - ELIMINER LES FAUSSES INCONTINENCES Miction par regorgement sur rétention aiguë d'urine. C'est une urgence. Risque : Insuffisance rénale aiguë et organique Pyélonéphrite ascendante et/ou septicémie Claquage de vessie 1

2 D - INCONTINENCE FONCTIONNELLE Incontinence vraie. Appareil vésico-sphinctérien normal. 1) ÉTIOLOGIE Handicap locomoteur Troubles de la vigilance Alitement Polyurie Incontinence comportementale 2) PHYSIOPATHOLOGIE Altération du mécanisme de clôture vésicale Altération du système de transmission des pressions Diminution du réflexe de distension-évacuation : vessie instable +++ Hypo-activité du détrusor Souvent mixte. 3) CLINIQUE a) Interrogatoire Modalités d'installation : lente, brutale... Type : nocturne, d'effort... Autres symptômes urinaires Antécédents : neurologiques, diabète... Traitements médicamenteux : diurétiques, psychotropes, myorelaxants, bêtabloquants, parasympathomimétiques Souvent rendu difficile par l'altération des fonctions supérieures. Mettre à contribution la famille. Lui demander d'établir un catalogue mictionnel En deux temps : Vessie pleine Post-mictionnel ECBU. b) Examen clinique Chez l'homme : OGE Périnée Toucher rectal +++ Chez la femme : Examen gynécologique Frottis systématique 4) EXAMENS PARACLINIQUES a) ECBU b) Bilan Ionique Créatininémie Urémie Glycémie Uricémie 2

3 c) Échographie pelvienne éventuelle Au terme de ce bilan : 50% de mécanismes déterminés 50% de mécanismes indéterminés mixtes d) Bilan urodynamique Quand c'est possible. Débimétrie Recherche d'un résidu post-mictionnel Pose d'une sonde urinaire Cystomanométrie 1 er besoin vers 150 cc 3 ème besoin vers 350 cc Profilométrie : bonne transmission entre les pressions N'est possible que sur des patients lucides, coopérants et motivés. Possibilité de rester une heure en décubitus. Éliminer une incontinence fonctionnelle. Nécessite : Un ECBU stérile ou stérilisé. Le résultat de l'échographie Un agenda mictionnel Affections les plus fréquentes : Incontinence urinaire d'effort Instabilité vésicale Mictions réflexes Après exploration urodynamique : Insuffisance sphinctériennes : 70% Instabilité vésicale : 65% Défaut de transmission des pressions : 50% Hypo-activité du détrusor moins fréquentes 5) PATHOLOGIES CAUSALES CURABLES : a) Pathologies proctologiques Fécalome Hémorroïdes et fissure anale b) Pathologies urologiques Cystites Lithiase Tumeur Adénome Cancer de prostate Sténose urétrale c) Pathologies gynécologiques d) Pathologies neurologiques Parkinson HPN Tumeur Myélopathie cervico-arthrosique Neuropathie diabétique Syndrome de la queue de cheval 3

4 6) TRAITEMENT La stratégie dépendra de deux facteurs : Demande et motivation du patient Degré de coopération et de compréhension a) Traitement curatif Traitement chirurgical d'une pathologie curable : exceptionnelle. Rééducation : vise à restaurer une bonne contraction du sphincter strié. Provoque une bonne relaxation du détrusor. Programmation mictionnelle Rééducation manuelle Électrostimulation fonctionnelle Biofeedback b) Conseils pratiques Faciliter l'accès aux toilettes Installation d'un dispositif sur la cuvette Vêtements faciles à enlever Pose d'alèses Diminution des boissons le soir tout en luttant contre la diète hydrique Dédramatiser l'incontinence, sa rééducation et le port de protections. Lutter contre la diète hydrique. c) Traitement palliatif Il est toujours indiqué. Il est parfois le seul possible : Patient non coopérant Échec de la rééducation ou du traitement médical Matériel : Matériel absorbant Étuis péniens Sonde urinaire à demeure II - LA RETENTION URINAIRE Résidu post-mictionnel > 100 ml. A - ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence de la rétention chronique chez les personnes âgées présentant des troubles vésicosphinctériens. 13 à 34% selon les auteurs. B - PHYSIOPATHOLOGIE Obstacle à l'évacuation vésicale : a) Organique Prostatique Urétral (sténose) b) Fonctionnelle Dyssynergie vésico-sphinctérienne Médicaments (anticholinergiques qui diminuent l'activité du muscle, inhibiteurs calciques qui relâchent le détrusor) Hypo-activité du détrusor. Hyposensibilité du détrusor. 4

5 C - BILAN a) Bilan clinique Interrogatoire +++ Globe vésical : toucher rectal +++ Sondage post-mictionnel b) Bilan paraclinique ECBU Échographie pelvienne ± urorectale Voire bilan urodynamique D - ÉTIOLOGIE a) Atteintes neurologiques Hémiplégie Paraplégie Parkinson Neuropathies périphériques : diabète Troubles neuro-psychologiques b) Atteintes uro-gynécologiques Hypertrophie prostatique : adénome ou cancer Sténos urétrale Infection urinaire Tumeur gynécologique c) Fécalome Hanche. d) Post-chirurgical E - TRAITEMENT 1) TRAITEMENT CURATIF L'objectif est que la vessie ne contienne plus que sa capacité de réservoir. 400 à 450 ml. Traitement de la cause. a) Traitement étiologique b) Rééducation Sondage itératif pour : Claquage de vessie Hypocontractilité c) Traitement médical Urécholine : Après échec de la rééducation Hypo-activité du détrusor Inhibiteurs calciques : sténose fonctionnelle urétrale. d) Traitement palliatif Sondage à demeure. 5

6 III - INCONTINENCE FECALE A - PHYSIOLOGIE DE LA DEFECATION 1) PHYSIOLOGIE Système sphinctérien : Sphincter lisse Sphincter strié La pression sphinctérienne doit être supérieure à la pression intrarectale. L'angulation recto-anale joue un rôle. L'ampoule rectale est vide entre deux défécations. Lorsqu'il y a propulsion d'une selle : Distension rectale Relâchement du sphincter lisse Contraction volontaire du sphincter strié Puis retour à la normale après adaptation de l'ampoule rectale. Seuil minimal de sensation : 5 à 20 ml. Capacité maximale : 250 à 350 ml. 2) DEFECATION NORMALE a) Défécation physiologique Contraction propulsive rectale. Synergie avec la contraction sigmoïdienne et relâchement des sphincters. b) Défécation sociologique Différée au moment choisi. Poussée abdominale volontaire. Relâchement complet du sphincter lisse : automatique. Relâchement volontaire du sphincter strié et du plancher pelvien. Ouverture de l'angle. Expulsion de la selle par le canal anal. 3) VIEILLISSEMENT DES FONCTIONS ANO-RECTALES. La puissance des sphincters décroît peu. La pression anale de repos est la même jusque vers 70 ans. La pression de contraction volontaire est égale jusqu'à : 70 ans chez la femme 80 ans chez l'homme Sensibilité rectale. Diminution de la compliance rectale. Moins bonne qualité de l'ouverture de l'angle ano-rectal. 3) INCONTINENCE SPHINCTERIENNE. a) Insuffisance de contraction volontaire Lésion neurologique centrale : paraplégie, syndrome de la queue de cheval Neuropathie périphérique 6

7 b) Destruction partielle ou totale du sphincter Traumatisme par : Intervention proctologique Déchirure obstétricale c) Syndrome du périnée descendant Dû aux efforts de poussée chez les vieux constipés terminaux. Étirement et destruction des fibres nerveuses. 4) DEPASSEMENT DU SYSTEME CAPACITIF a) Réduction du réservoir Amputation partielle Rectite radique : suite à radiothérapie Pathologie inflammatoire B - BILAN b) Plénitude rectale augmentée 1) INTERROGATOIRE Dédramatisation +++. Antécédents proctologiques et gynécologiques Fréquence et consistance des selles Constipation récente Nature de l'incontinence 2) EXAMEN CLINIQUE Examen proctologique en position génu-pectorale. Examen gynécologique. Toucher rectal +++ Examen neurologique : Périnée Général. 3) EXAMENS PARACLINIQUES Recherche d'une tumeur : Anuscopie Rectosigmoïdoscopie ASP. Calendrier des selles. Exploration recto-manométrique ±. C - TRAITEMENT a) Régularisation du transit +++ b) Rééducation Biofeedback pour dyschésie rectale À sensation de plénitude rectale pour les rectums dilatés Par électrostimulation pour les insuffisant sphinctériens Du comportement défécatoire chez les déments c) Chirurgical Prolapsus muqueux Syndrome du périnée descendant Altération majeure de la statique périnéale 7

8 IV - LE FECALOME Complication majeure de la constipation. Incidence très importante. A - ÉPIDÉMIOLOGIE 42% des patients admis en psychiatrie. B - PHYSIOPATHOLOGIE Voir les incontinences. C - CLINIQUE Douleurs abdominales aiguës Syndrome pseudo-occlusif : vomissements, arrêt du transit Confusion Incontinence fécale et urinaire Rétention urinaire Fausse diarrhée Éliminer le fécalome avant tout traitement contre la constipation. Toucher rectal +++ ASP. D - PARACLINIQUE E - ETIOLOGIE a) Polymédicamentation Benzodiazépines Antihypertenseurs Antiacides Fer Morphiniques F - TRAITEMENT b) Déshydratation c) Perte de mobilité a) Prévention +++ b) Lavement Eau Paraffine Eau oxygénée en cas de résistance mais avec prudence c) Évacuation manuelle d) Purge colique Après l'évacuation d'un fécalome après une évacuation de fécalome. Sinon, risque de récidive. 8