V.A.C. Therapy : Vacuum Assisted Closure Utilisation et indications en traumatologie aiguë 5 ans d expérience

Transcription

1 V.A.C. Therapy : Vacuum Assisted Closure Utilisation et indications en traumatologie aiguë 5 ans d expérience A.Kaba*, F.Koussougbo*, N. El Husseini* LM.Peyroux*, H.Mathevon*, JP. Résibois**, M. Flais**, A. Secq** *Service Orthopédie et Traumatologie, CH Dunkerque ** Pharmacie, CH Dunkerque

2 Information importante Avant toute utilisation du système V.A.C. Therapy, il est important de consulter un médecin traitant et de lire et comprendre toutes les instructions d'utilisation, y compris les informations sur la sécurité, sur la mise en place des pansements, la notice d'utilisation du dispositif V.A.C. Therapy et les Recommandations Cliniques V.A.C. Therapy. KCI recommande aux cliniciens de participer à des sessions d'enseignement et de formation continue avant toute utilisation. Les diapositives qui suivent incluent des études de cas et rapports cliniques basés sur l'expérience et la recherche cliniques individuelles de l'auteur. Comme pour toute étude de cas, les résultats et conclusions ne peuvent être interprétés comme une garantie d'obtention de résultats similaires. Les résultats individuels peuvent varier selon l'état du patient et sa pathologie. Toute opinion, résultats, et conclusions ou recommandations exprimées dans cette présentation sont celles de l'auteur, pas nécessairement celles de KCI. Cette information est destinée aux professionnels de santé uniquement. Sauf mention contraire, toutes les marques commerciales mentionnées dans cette présentation sont la propriété de KCI Licensing, Inc., ses filiales ou donneurs de licence. 2

3 V.A.C. Therapy : mécanisme d action Mécanisme d action reconnu au niveau cellulaire (microdéformation) et tissulaire (macrodéformation) Plus de 700 articles publiés dans des revues à comité de lecture* Plus de 6 millions de plaies traitées dans le monde à ce jour* * en décembre

4 Bases scientifiques La macrodéformation : est l étirement visible qui survient lorsque la pression négative contracte la mousse. Rapproche les berges de la plaie Assure un contact direct et total avec le lit de la plaie Favorise la perfusion Répartit uniformément la pression négative Elimine les exsudats et les éléments infectieux 4

5 Bases scientifiques La microdéformation se produit au niveau cellulaire et entraine un étirement des cellules Réduit l œdème Accroît la prolifération et la migration cellulaire Favorise la formation de tissu de granulation Ainsi, la V.A.C. Therapy provoque à la fois une macrodéformation et une microdéformation permettant une cicatrisation accélérée 5

6 La V.A.C. Therapy crée un environnement qui favorise la cicatrisation des plaies L'application d'une pression négative uniforme délivrée par la V.A.C. Therapy induit une réponse physique (macrodéformation) et une réponse biologique (microdéformation). La macrodéformation rapproche les berges de la plaie, élimine les exsudats et le matériel infectieux, réduit l'oedème et améliore la perfusion. La microdéformation crée une microdéformation des tissus, provoquant l'étirement des cellules. L'étirement des cellules provoque la migration et la prolifération cellulaires induisant la formation du tissu de granulation. Macrodéformation Microdéformation 1) Rapprochement des berges de la plaie 2) Élimination du matériel infectieux 6) Des études in vitro montrent que l'étirement des cellules sous pression négative stimule l'activité cellulaire conduisant à la formation du tissu de granulation 2 5) Des études in vitro/in vivo montrent que la mousse en contact avec les tissus sous pression négative crée une microdéformation des tissus provoquant l'étirement des cellules 1,3 6 3) Réduction de l'oedème 4) Amélioration de la perfusion 1. Saxena SM, et al. Vacuum Assisted Closure: Microdeformations of Wounds and Cell Proliferation. Plastic & Reconstructive Surgery, 2004;114(5): McNulty: AK, et al. Effects of negative pressure wound therapy on the fibroblast viability, chemotactic signaling and proliferation in a provisional wound (fibrin) matrix. Wound, 2007; 15: McNulty AK, et al. Effects of negative pressure wound therapy on cellular energetics in fibroblasts grown in a provisional wound (fibrin) matrix. Wound Repair and Regeneration Mar;17(3):

7 V.A.C. Therapy : composants La mousse: 2 sortes : la grise (PU) et la blanche (PVA) Rôle d interface entre la plaie et le mécanisme de dépression Un film adhésif transparent et semiperméable La tubulure et le réservoir collecteur Unité de thérapie contrôlée par un microprocesseur 7

8 Systèmes V.A.C. Therapy : InfoV.A.C., ActiV.A.C., et V.A.C.Ulta 8

9 ActiV.A.C. : permet au patient de se déplacer, de participer aux activités quotidiennes Traitement des plaies superficielles Avec la mousse: V.A.C. WhiteFoam Champ adhésif V.A.C. Drape Unité de thérapie légère et portable Plaies profondes : V.A.C. GranuFoam Capteur : SensaT.R.A.C. Pad 9

10 Le SensaT.R.A.C. Pad : contrôle la dépression au niveau de la plaie Tampon SensaT.R.A.C. Lumen pour le drainage des exsudats Lumen capteur de pression 10

11 Réglages 125 mmhg par défaut, La pression peut être augmentée par paliers de 25 mmhg en cas de : Exsudats importants Plaie de volume important Avec la mousse V.A.C. WhiteFoam, utilisée en cas de greffe de peau ou de plaies algiques La pression peut être diminuée en cas de : Douleur Patient âgé Risque de saignement excessif Troubles circulatoires Tissu de granulation hyper bourgeonnant Ulcères En mode continu souvent, parfois en alterné. 11

12 Quand arrêter *? Évolution défavorable après 1 ou 2 semaines de traitement Bourgeonnement suffisant pour réaliser un geste de couverture * Consulter les Recommandations Cliniques V.A.C. Therapy, section "Quand arrêter la V.A.C. Therapy?" 12

13 Types de plaies indiquées pour la V.A.C. Therapy Chronique Aiguë Traumatique Brûlure d'épaisseur partielle Plaies déhiscentes Ulcères veineux Ulcères du pied diabétique Escarres Lambeaux Greffes Sub-aiguë 13

14 V.A.C. Therapy : contre-indications* Mise en place directe des mousses V.A.C. sur des des vaisseaux sanguins exposés, sites d'anastomose exposés, organes ou nerfs exposés. Tissu cancéreux dans la plaie. Ostéomyélite non traitée. Note : consulter le chapitre Avertissements dans la notice d'utilisation ou les Recommandations Cliniques V.A.C. Therapy pour des informations spécifiques sur l'ostéomyélite. Fistules non entériques et non explorées. Tissu dévitalisé avec plaques nécrotiques. Hypersensibilité à l'argent (pansement V.A.C. GranuFoam Silver uniquement). *Certaines indications, contre-indications, avertissements et précautions d'emploi spécifiques peuvent s'appliquer pour des produits de la gamme V.A.C. Therapy tels que le système V.A.C. Instill, le pansement V.A.C. Abdominal et le système ABThera. Veuillez consulter la notice d'utilisation du produit fournie avec le dispositif ou les consommables. *Consulter les Recommandations Cliniques V.A.C. Therapy, source de référence pour les cliniciens (disponible sur ou la notice d'utilisation V.A.C. Therapy (fournie dans les cartons de pansements V.A.C. ) pour des informations détaillées sur les avertissements et les précautions d'emploi. 14

15 Avertissements V.A.C. Therapy* Saignement - Protection des vaisseaux et organes - Vaisseaux sanguins infectés - Hémostase, anticoagulants, et anti agrégant plaquettaire - Agents hémostatiques utilisés au site de la plaie - Bords tranchants Plaies infectées Ostéomyélite non traitée Protection des tendons, ligaments et nerfs Mise en place de la mousse Retrait de la mousse Laisser la V.A.C. Therapy active Réservoir 1000 ml Sensibilité à l'adhésif à base d'acrylique Défibrillation Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Caisson d'oxygénothérapie hyperbare (HBO) *Certaines indications, contre-indications, avertissements et précautions d'emploi spécifiques peuvent s'appliquer pour des produits de la gamme V.A.C. Therapy tels que le système V.A.C. Instill, le pansement V.A.C. Abdominal et le système ABThera. Veuillez consulter la notice d'utilisation du produit fournie avec le dispositif ou les consommables. *Consulter les Recommandations Cliniques V.A.C. Therapy, source de référence pour les cliniciens (disponible sur ou la notice d'utilisation V.A.C. Therapy (fournie dans les cartons de pansements V.A.C. ) pour des informations détaillées sur les avertissements et les précautions d'emploi. 15

16 Précautions d'utilisation de la V.A.C. Therapy* Précautions standards V.A.C. Therapy mode continu vs. intermittent Taille et poids du patient Lésion de la moelle épinière Bradycardie Fistules entériques Protection de la peau périlésionnelle Pansement circonférentiel Pics de pression de l'unité de thérapie V.A.C. Therapy Précautions supplémentaires pour le pansement V.A.C. GranuFoam Silver : Solutions ou agents topiques Interface de protection Électrodes ou gel conducteur Imagerie diagnostique Composants du pansement *Certaines indications, contre-indications, avertissements et précautions d'emploi spécifiques peuvent s'appliquer pour des produits de la gamme V.A.C. Therapy tels que le système V.A.C. Instill, le pansement V.A.C. Abdominal et le système ABThera. Veuillez consulter la notice d'utilisation du produit fournie avec le dispositif ou les consommables. *Consulter les Recommandations Cliniques V.A.C. Therapy, source de référence pour les cliniciens (disponible sur ou la notice d'utilisation V.A.C. Therapy (fournie dans les cartons de pansements V.A.C. ) pour des informations détaillées sur les avertissements et les précautions d'emploi. 16

17 Études de cas Les diapositives qui suivent incluent des études de cas et rapports cliniques basés sur l'expérience et la recherche cliniques individuelles de l'auteur. Comme pour toute étude de cas, les résultats et conclusions ne peuvent être interprétés comme une garantie d'obtention de résultats similaires. Les résultats individuels peuvent varier selon l'état du patient et sa pathologie. 17

18 Expérience Dunkerquoise Début: 21/09/2005 Revue des 50 premiers cas Communications : SOFCOT AOLF CPC GAM 2 articles référencés : Monographie de la SFCP Journal des CPC 18

19 La première série : 50 cas Parage chirurgical : 40 cas Traitement adjuvant : Greffe de peau simple : 15 cas Integra + Greffe de peau : 10 cas Lambeaux : 3 cas Eléments exposés : Tissu osseux : 21 cas Parties molles (Muscles, Tendons, Fascia): 26 cas Matériel d ostéosynthèse: 3 cas Integra est une marque déposée de Integra Life Sciences 19

20 Procédure 5 ans de location Acquisition de 5 appareils : LOA (location avec option d achat) 3 à 4 unités de thérapie V.A.C. en circulation pour l ensemble de l établissement 1 pour l urgence et les week-ends 2 référents 1 fiche de suivi 20

21 Bilan 2009 à 2011 (CH Dunkerque) Total jours V.A.C. Therapy Nombre de patients Durée moyenne de thérapie (jours) 11,8 12,4 12,6 21

22 Distribution des durées de thérapie Durée V.A.C. Therapy < 8 jours 21 % 15 % 34 % 8 à 15 jours 42 % 27 % 30 % 15 à 21 jours 16 % 17 % 21 % > 21 jours 20 % 15 % 16 % 50% 40% 30% 20% 10% % > 8 jours 8 à 15 jours 15 à 21 jours > 21 jours 22

23 jours cumulés Activité V.A.C. Therapy cumulée depuis 2008 CHD (nombre de jours) Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre 23

24 CAS CLINIQUES 24

25 Cas n 1 KOP Pat, 48 ans, AT le 13/9/05 Main traumatique complexe, fermée 25

26 Évolution 26

27 Parage Couverture? Mc Gregor. Lambeau Chinois. Lambeau de Becker Lambeau inter-osseux postérieur : AC. Masquelet. 27

28 Excision de la nécrose, ablation de la plaque + 8 jours de V.A.C. Therapy + Integra + greffe de peau. 28

29 Résultat à 2 ans 29

30 Cas n 2 Pac ml 22 ans : août 2007, écrasement d avant-bras droit par une charge de 15 tonnes, ostéosynthèse première par une plaque DCP puis revascularisation par 2 pontages. 30

31 Post-op : syndrome de revascularisation + nécrose cutanée 31

32 De retour du caisson : que faire? 32

33 1 er temps : greffe de peau, plaque en place protégée par le système V.A.C. 2 ème temps (J5) : lambeau de Mc Gregor Autonomisation à 3 semaines Résultat à 2 mois 33

34 Résultat à 2 ans 34

35 Cas n 3 Koch.A. 77 ans : arthrite septique épaule gauche après acromioplastie. Lambeau Hémi Grand Pectoral + greffe de peau et 3 mois de V.A.C. Therapy. 35

36 Cas n 4 F anto, 46 ans, fracture bimalléolaire juillet 05 : nécrose cutanée médiale secondaire. Ablation de la vis + V.A.C. Therapy + Integra + greffe de peau 7 jours de V.A.C. Therapy 36

37 Résultat à 2 ans 37

38 Cas n 5 Dam.Th 66 ans, fracture bimalléolaire, nécrose cutanée interne, ablation de matériel, 15 jours de V.A.C. Therapy et greffe de peau 38

39 Résultat à 2 ans 39

40 Lambeau plantaire interne versus V.A.C. Therapy : les séquelles 40

41 Cas n 7 Plaque tibiale exposée Ablation de la plaque et pose de fixateur externe 10 jours de V.A.C. Therapy Tissu de granulation 41

42 Evolution Tissu de granulation Après 10 jours de V.A.C. Therapy Greffe de peau simple 42

43 Résultat à 6 mois 43

44 Cas n 8 Plaque malléole latérale exposée V.A.C. Therapy + greffe de peau. Recul : 1 an 44

45 Cas n 9 Dégantage traumatique de l arrière-pied 45

46 Excision + 21 jours de V.A.C. Therapy + greffe de peau 46

47 Cas n 10 Homme, 35 ans, polyfracturé AVP (moto) 47

48 Traitement en urgence 48

49 Suites : nécrose cutanée avec exposition des tendons extenseurs et ostéoarthrite hallux 49

50 Résultat à 18 mois 50

51 Cas n 11 Homme, 24 ans, conducteur ceinturé 24/07/2009: AVP: poteau électrique en béton Fracture ouverte fémur G gustilo 2 + fracture ouverte plateau tibial externe G Gustilo 2 Fractures de 2 côtes + pneumothorax minime non drainable Plaies délabrantes 2 mollets + creux poplité G Fracture de la clavicule et de l omoplate G Brûlures cutanées multiples 51

52 Etat hémodynamique instable 52

53 Damage Control en Orthopédie Burgess (2004)* dans 3 situations Patient instable : Borderline patient Structure dépourvue de service de neurochirurgie, de réanimation. Patient présentant des lésions pluritissulaires complexes Grands principes : Sauver le patient Sauver le membre Préserver la fonction *Burgess AR. Damage control Orthopaedics. J OrthopTrauma (suppl spécial) 2004:18;8 53

54 Damage Control en Orthopédie Parage avec lavage abondant Stabilisation: Fixation externe Ostéosynthèse interne Utilisation des pansements à pression négative : (V.A.C. Therapy) de plus en plus fréquente en pratique civile Biologie pour le 2 ème temps : interleukines 54

55 En urgence ECMS2 fémur G Parage des plaies V.A.C. Therapy plateau tibial externe Réa: Crush syndrome Hémodialyse en URG Fasciotomie bilatérale à J1 55

56 J4 Ostéosynthèse du plateau tibial externe par une plaque AXSOS 56

57 J17 : plaque à l air 57

58 V.A.C. Therapy + lambeau gastrocnémien latéral à J17 + greffe de peau à J21 58

59 Résultat à 6 mois 59

60 18 mois 60

61 RX en stress 61

62 Limites de la V.A.C. Therapy : coup de pied 62

63 Lambeau G dorsal libre 63

64 Lambeau adipofascial saphène médial pour la perte de substance tiers proximal de jambe, genou et en Cross Legg 64

65 Homme, 60 ans, fracture ouverte gustillo 2 du ¼ distal du tibia et péroné 65

66 Lambeau neuro-cutané sural latéral La règle* : rapport longueur sur largeur égal ou inférieur à 4 *selon la pratique clinique Indications : talon, face antérieure et latérale de coup de pied et face antérieure de jambe 66

67 Lambeau neuro-cutané sural latéral à J8 67

68 Conclusion Le système V.A.C. Therapy (1995) est très efficace dans le traitement des plaies complexes aiguës et chroniques. Il favorise leur détersion, puis le bourgeonnement en préambule d une greffe de peau ou d un lambeau Réduit le nombre de changement des pansements et la durée d hospitalisation. Apporte un bénéfice économique et clinique qui pourrait compenser le prix d achat des pansements et les frais de location. Développement hospitalisation à domicile (HAD) 68