Gestion intégrée des grands utilisateurs de services. Programme ALLIANCE. Colloque des CII-CIR mai 2012

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1 Gestion intégrée des grands utilisateurs de services Programme ALLIANCE Colloque des CII-CIR mai 2012

2 Objectifs de la présentation Décrire le programme, ses origines, la clientèle visée, les services offerts et la démarche de la gestion clinique des grands utilisateurs de services ayant des besoins complexes Illustrer le rôle déterminant des infirmières gestionnaires de cas complexes et le caractère innovant de certaines interventions Identifier les conditions gagnantes pour l implantation d un tel programme Démontrer les impacts du programme

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4 Origine du programme 2008 Décisions du Forum des DG : Priorité accordée à la prévention et à la gestion des maladies chroniques Concentration des travaux sur les grands utilisateurs de services Poursuite des dossiers en cours 2009 Adoption du modèle régional de prévention et de gestion des maladies chroniques

5 PRÉVENTION ET GESTION DES MALADIES CHRONIQUES Modèle régional PRINCIPES DIRECTEURS Reconnaissance de la capacité et du pouvoir du patient et de sa famille Développement des habiletés à l autogestion de sa santé Implication de la communauté Responsabilité populationnelle Hiérarchisation des services Interdisciplinarité Michelle Lafrance chargée de projet Version 5

6 Portrait régional de la consommation de services Les visites à l urgence Les hospitalisations Les interventions en CLSC

7 Visites à l urgence 68,2 % Distribution des patients selon la fréquence des visites à l urgence pour la région de la Capitale-Nationale ( )

8 Hospitalisations Distribution de la fréquence des patients hospitalisés, des hospitalisation et des jours d hospitalisation pour la région de la Capitale-Nationale ( ) 90% 86,2% % 70% 72,6% ,8% % 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21,0% 17,9% ,6% ,5% 5,6% ,2% ,6% 2,1% 2,6% ,3% 1,8% 2,0% ,5% ,2% et + 3 et + Fréquence des hospitalisations 12,2% % des patients hopitalisés % des hospitalisations % des jours d'hospitalisation

9 Interventions en CLSC Distribution des usagers et des interventions reçues en CLSC dans la région de la Capitale-Nationale ( )

10 Documentation des caractéristiques de la clientèle Région administrative Nombre Âge moyen Capitale-Nationale (03) 315 Chaudière-Appalaches (12) 14 Montréal (06) 1 Total ans

11 Distribution de la cohorte selon le sexe Nombre % Femmes ,5% Hommes ,5% Total %

12 5 principales raisons de consultation en urgence par CMD Maladies et troubles de l appareil circulatoire 433 (14 %) Maladies et troubles de l appareil digestif 421 (14%) Maladies et troubles de l appareil respiratoire 374 (12%) Troubles mentaux et troubles du comportement 294 (9%) Troubles mentaux et troubles du comportement liés à l utilisation de substances psychoactives 234 (8%) Autres 1345 (43%) Total des visites à l urgence Moyenne de 9,4 visites/personnes 3101

13 6 principales raisons d hospitalisation par CMD Maladies et troubles de l appareil respiratoire 221 (24%) Maladies et troubles de l appareil circulatoire 152 (16%) Maladies et troubles de l appareil digestif 97 (10%) Troubles mentaux et du comportement 62 (7%) Maladies et troubles des os, des articulations, des muscles ou du tissu conjonctif 53 (6%) Troubles mentaux et troubles du comportement liés à l utilisation de substances psychoactives 45 (5%) Autres 294 (32%) Total des hospitalisations Moyenne de 2,8 hospitalisations/personne 924

14 Le programme Alliance Un programme régional de gestion clinique intégrée et intensive des grands utilisateurs de services ayant des besoins complexes implanté en 2010 dans les 4 territoires de CSSS et les hôpitaux de la région de la Capitale-Nationale en collaboration avec plusieurs autres partenaires (pharmaciens communautaires, policiers, DPJ, IRDPQ, OMHQ) Nomination de 11 infirmières gestionnaires de cas complexes (IGCC)

15 Établissements impliqués CSSS de Charlevoix CSSS de Portneuf CSSS de Québec-Nord CSSS de la Vieille- Capitale IUSMQ CRUV CHA HEJ HSS CHUQ CHUL L HDQ HSFA IUCPQ

16 Buts Assurer la prise en charge individualisée des situations de soins des grands utilisateurs de services Améliorer la qualité de vie et de fin de vie ainsi que la satisfaction des grands utilisateurs Rehausser les compétences de la personne et de ses proches à l autogestion de sa condition de santé Optimiser la performance clinique des établissements Accroître la contribution des réseaux locaux de santé (RLS) au soutien des grands utilisateurs Accroître le partage de l information clinique entre les partenaires concernés Améliorer la satisfaction des professionnels

17 Éléments clés du programme Coordination et suivi clinique par une IGCC Prise en charge par un médecin de famille Approche individualisée de gestion de cas Élaboration d un PII/PSI Partenariat avec la personne et ses proches et développement des capacités à l auto-soins Gouverne clinique axée sur les besoins des grands utilisateurs Accès à une équipe interdisciplinaire Accès aux services de 1 re, 2 e et 3 e ligne Accès aux organismes communautaires Partage de l information clinique avec les partenaires concernés Mobilisation des partenaires du RLS

18 La démarche Le gestionnaire clinique (GC): Identifie les personnes à partir de critères reliés aux visites à l urgence et aux hospitalisations (stratification deux fois par année et références ponctuelles des établissements) Envoie une lettre aux personnes choisis pour l obtention de l autorisation du transfert de dossier Réfère la clientèle aux IGCC en CLSC selon un calendrier prédéterminé Effectue la promotion du programme son établissement Facilite l introduction des IGCC Collabore à la mise en œuvre de solutions novatrices Facilite les concertations Assure le suivi de la consommation de services

19 La démarche suite L infirmière gestionnaire de cas complexes (IGCC): Rencontre la personne à domicile et obtient la signature du consentement au partage de l information Avise le médecin traitant (lettre) et les intervenants Évalue la situation Planifie des rencontres de concertation Participe au plan d intervention Faire autrement Réfère aux services, aux programmes, aux organismes communautaires Assure le suivi clinique et des relances ponctuelles Documente ses interventions (dossier, formulaire électronique et statistiques) Identifie l intervenant-clé pour assurer le suivi à la sortie du programme

20 Principaux rôles de l IGCC Évaluation des besoins Planification et orientation Contact, discussion, référence, négociation, concertation clinique et Élaboration du plan d intervention Suivi /Accompagnement Enseignement (auto-soins) Développement des compétences Mobilisation de l usager, de la famille et du RSL dans la démarche

21 Les interventions Des exemples concrets illustrant le caractère novateur des interventions

22 Bilan au 31 mars personnes référées Actuellement 516 personnes dans la cohorte 248 personnes en attente 15 % de refus 20 % des demandes non pertinentes Moyenne d âge de 52 ans 45 % hommes et 55 % femmes 49 % des personnes sont connues du CLSC 88 % ont un médecin de famille À venir: Consommation de services en CH Consommation de services en CLSC Mesure de la qualité de vie

23 Principaux enjeux Processus d identification de la clientèle en continu Nouveaux moyens de communication interétablissements Soutien aux gestionnaires cliniques Reprise de la promotion du programme Mise en place du registre régional et suivi des indicateurs

24 Impacts Pour la personne Sentiment qu elle n est pas laissée à elle-même dans le système Impression qu elle est maître de sa vie et de ses choix Sentiment d être supportée et guidée A les outils pour faire face à sa maladie chronique A son plan de match si sa situation se détériore

25 Impacts Pour l infirmière gestionnaire de cas Valorisation professionnelle Sentiment d assumer pleinement son rôle d infirmière clinicienne Grande autonomie Variété des milieux d interventions Défis constants et stimulants

26 Impacts Pour les médecins et intervenants Sensibilisation à la grande consommation des services Sentiment de ne plus être seul avec des usagers présentant des situations de soins complexes Impression d une stratégie commune et d une vision partagée

27 Impacts Pour les organisations Sensibilisation à la grande consommation des services Meilleure compréhension des clients aux besoins complexes Meilleure utilisation des ressources

28 Conditions gagnantes pour une implantation Volonté politique Concertation régionale et mobilisation des partenaires Plan de communication Financement Désignation des gestionnaires cliniques dans chaque établissement Développement d entente, de procédures et d outils Formation des intervenants Suivi étroit du processus et des résultats Flexibilité et innovation

29 De la gestion des grands consommateurs de services vers une gestion renouvelée de la grande consommation de services : un défi pour tous les établissements de santé pour les années à venir

30 Pour nous joindre Michelle Lafrance conseillère-cadre, prévention et gestion des maladies chroniques ASSS de la Capitale-Nationale Poste 241 Isabelle Déry-Enguersi Infirmière gestionnaire de cas complexes CSSS de Portneuf Poste 2483