Prise en charge de la rétention urinaire chronique chez la personne âgée Indications et matériels de sondage

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1 Prise en charge de la rétention urinaire chronique chez la personne âgée Indications et matériels de sondage Hygiène Risques et Qualité Chez la Personne Agée 23 septembre 2008 Nîmes N Michel-Laaengh (Lyon) ML Le Normand (Champcueil Essonne)

2 Rétention chronique Physiopathologie Concept de Detrusor Hyperactivity with Impaired Contractility: DHIC. n 605 agés institutionnalisés ( 89 ans) n 60% hyperactivité vésicale dont la moitié présente vessie hypocontractile (DHIC) Modifications ultrastructurales du détrusor n Normal, hypera, avec ou sans obstruction associée Resnick, Yalla et Elbadawi (1987 à 2003)

3 Rétention chronique Physiopathologie Obstruction Vessie hypocontractile Vessie instable d après Hald et Horn BJU 1998 Normal

4 Rétention chronique Physiopathologie n Antécédents et pathologies évolutives Neurologique: centrale, périphérique, SNA Urologique, gynécologique: prostate, statique pelvienne n Facteurs favorisants Chirurgie hanche, petit bassin Alitement Perfusion, diurétiques,morphine, anticholinergiques Fécalome

5 Cas Clinique n 1 n Madame F. 78 ans vit en EHPAD Démence sans trouble du comportement Mobilité réduite, lit / fauteuil Constipation chronique Incontinente n Période d agitation qui fait rechercher un fécalome et un globe: n n n rectum plein au TR Bladder scan 800ml BU négative n Sondage évacuateur et lavement

6 Cas Clinique n 1 n Poursuite de la prise en charge immédiate? Recherche d une cause iatrogène Traitement de la constipation Surveillance des protections Mise systématique sur la chaise pot le matin et sondage pendant 3 jours Examen du périnée: atrophie? Prolapsus?

7 Cas Clinique n 1 n Miction sur chaise obtenue, RPM 250ml n Que faites-vous? Surveillance de la stabilité du résidu Si résidus stables: arrêt des sondages Si résidus en augmentation, poursuite d un sondage / 24h ou SAD, selon tolérance Diagnostic de rétention chronique noté dans le dossier Discussion alpha bloquant, Oestrogènes locaux

8 Rétention chronique Comment la définir? Persistance d un résidu d urine après la miction Diagnostic par mesure du RPM après une miction physiologique, sur plusieurs mesures (2) Faut-il la prendre en charge et pourquoi? Risque infectieux? Risque rénal? Risque vésical? Quelle valeur seuil du RPM?

9 Rétention et risque d infection urinaire Résidu en ml Lien IU/RPM Grosshans Dromerick Stern / 70 + Wu Barabas / 50 / 100 / Truzzi Omli Préconisation d expert: la lutte contre le résidu vésical est un élément essentiel pour combattre l infection urinaire nosocomiale (Niveau de recommandation A, niveau de preuve III)

10 Rétention Objectifs de prise en charge n Normaliser le fonctionnement de la vessie n Améliorer la qualité de vie n Préserver les voies urinaires supérieures en cas de résidus importants ou si atcd de pyelonéphrite n Empêcher l incontinence secondaire à la rétention

11 Rétention Prise en charge Constipation terminale régulariser le transit selles «au bon moment» n Prise en charge initiale: Vidange rectale lavements, évacuation manuelle n Présentation systématique aux toilettes n Suppositoire ou micro lavement n Laxatifs (osmotique, lubrifiant, stimulant)

12 Protocole de surveillance des selles Présentation quotidienne aux toilettes après le petit déjeuner, si sans effet, renouveler après déjeuner et/ou dîner. Si deux jours sans selle : 1 suppositoire Eductyl (ou micro lavement) Noter sur la transmission Mesures hygiéno-diététiques 3 jour : TR par médecin si plénitude rectale => lavement ASP Traitement de la constipation Jus de pruneaux ou pruneaux en dessert Apport de fibres quotidien et régulier Hydratation suffisante (1,5l/j) Exercice physique ou massages du cadre colique

13 Cas clinique N 2 n Madame B. 88 ans, hospitalisée en rééducation dans les suites d une pose de PTH il y a 3 semaines. Autonome, vit au domicile Diabétique de type II IUE modérée n n Reprise de la marche sans pb, se plaint d une aggravation de ses fuites à l effort et va plus souvent uriner. BU positive: nitrites +++, leucocytes ++

14 Cas clinique N 2 n Que faites-vous? ECBU Recherche d une rétention urinaire Bladder scan post-mictionnel ou Sondage post-mictionnel n Présence d un résidu post-mictionnel de 300ml contrôlé à 2 reprises.

15 Cas clinique N 2 n Qu elle prise en charge proposez-vous? Traitement de l infection urinaire Augmentation des apports hydriques Sondages intermittents au delà de 250ml de résidu post-mictionnel Surveillance des RPM 1 fois par équipe

16 Rétention Objectifs de prise en charge n Normaliser le fonctionnement de la vessie n Améliorer la qualité de vie n Préserver les voies urinaires supérieures en cas de résidus importants ou si atcd de pyelonéphrite n Empêcher l incontinence secondaire à la rétention

17 Rétention Prise en charge n n n n n n n Présentation systématique aux toilettes ou sur la chaise pot (éviter le bassin) Noter l horaire et le besoin ou non d uriner Quantifier la miction Mesure du résidu par BS ou SPM Etablir une feuille de surveillance Adapter la fréquence des sondages suivant les résidus Objectifs: RPM < 400ml, en l absence de miction, volume vésical <600ml

18 Rétention Technique de sondage intermittent n Sonde stérile et à usage unique n La sonde doit minimiser le risque de friction à l insertion comme au retrait Utiliser toujours une sonde de petit calibre (exprimé en Charrière) Sondes auto-lubrifiées prête à l emploi PVC enduite d un film hydrophile PVC siliconé pré-enduite d un gel lubrifiant n Kits alliant sac de recueil et sonde (Set de sondage)

19 Cas clinique n 3 n Monsieur S. 83 ans, porteur d une SAD en EHPAD. n SAD posée en Médecine gériatrique pour rétention aiguë survenue au cours d une décompensation cardiaque. n Atcd: RTU Cardiopathie ischémique Arthrose invalidante sous morphine n Echec d une tentative d ablation de sonde.

20 Cas clinique n 3 n Surveillance du drainage permanent: choix du matériel, soins journaliers, fréquence du remplacement? SAD en silicone, montée en système clos Toilette quotidienne et après chaque selle Vidange régulière de la poche, pas de désadaptation Poche fixée en déclive, sans toucher le sol Remplacement du système de drainage / 4 semaines

21 Cas clinique n 3 n Survenue d une infection urinaire fébrile et de fuites autour de la sonde n Que faites-vous? ECBU puis ATB Changement de sonde, passage aux sondages intermittents? (A-II) Hydratation, constipation? Pas d irrigation ou lavage (E I) conférence de consensus 2002 SPILF et AFU

22 Cas clinique n 3 n Après traitement de l infection, persistance d une gène et de fuites autour de la sonde n Que faites-vous? Discuter de l ablation de la sonde avec surveillance de la reprise des mictions sans résidu: suivant protocole en hospitalisation

23 «C est pour un sondage»

24 Rétention chronique Drainage permanent des urines n Incidence infection urinaire nosocomiale 3 à 10% par jour de sondage n Indication de SAD à réévaluer régulièrement n Sondage intermittent préférable /SAD (B III) n Indication de SAD pour rétention Alternative aux sondages intermittents Palliatif, fin de vie, escarres, mobilisation difficile

25 Choix du type de sonde à demeure Sondage permanent < à 7 jours De 7 jours à 30 jours Ou patient allergique au latex Type de sonde Latex Enduction silicone 100 % silicone Recommandations pour tout type de sonde Sac collecteur La sonde doit être du plus petit calibre possible Sac collecteur stérile en emballage unitaire avec site de prélèvement de courte durée de longue durée Patient déambulant sac collecteur crural stérile connecté à la sonde au moment de la pose. La nuit, possibilité de connection au robinet inférieur d un 2 ème sac collecteur.

26 Technique de soins Pose d une sonde à demeure Poser et maintenir le sondage en système clos mettre en place le système sonde/collecteur ne jamais désadapter la sonde du sac collecteur Respecter l asepsie lors de la pose de la sonde lors des manipulations

27 Protocole d ablation de SAD Retrait SAD la veille à 20h BS à 8h < 400ml > 400ml Mise aux toilettes Oui Miction Non BS pm Selon Valeur BS de 8h <400ml >400ml 400ml <BS<600ml >600ml SPM SE

28 Rétention urinaire Pour conclure n Peu d études chez le sujet âgé, recommandations d experts n Le sondage intermittent est préférable au drainage permanent mais à adapter selon le contexte n Meilleur pronostic, si rétention récente et si facteur favorisant n Résidu tolérable (environ 300ml) en l absence de complication

29 Rétention urinaire Pour conclure n Prise en charge adaptée en fonction Du patient De la structure, selon les moyens à disposition n Mise en place de protocole facilite la prise en charge n Equipement d échographe portable (bladder scan) dans les services de gériatrie et les SAU. n Utilisation du BS par équipe de gériatrie en EHPAD et au domicile