GRANDS PRINCIPES DE LA CHIMIOTHERAPIE ET DES THERAPIES CIBLEES DANS LE CANCER DU SEIN. Dr Nathalie MENEVEAU Médecin Oncologue CHRU Besançon

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1 GRANDS PRINCIPES DE LA CHIMIOTHERAPIE ET DES THERAPIES CIBLEES DANS LE CANCER DU SEIN Dr Nathalie MENEVEAU Médecin Oncologue CHRU Besançon

2 Qu'est ce que la chimiothérapie? Traitement médicamenteux dont l'objectif est de détruire les cellules cancéreuses. Elle peut empêcher la division cellulaire ou bloquer la croissance des cellules

3 Qu'est ce que la chimiothérapie? Chimiothérapies conventionnelles à large spectre cytotoxiques cible : prolifération cellulaire Thérapies ciblées cytostatique traitement en amont de la cause du cancer ciblent les perturbations fondamentales de l'oncogénèse

4 Cycle cellulaire et anti cancéreux? Poison du fuseau (Taxanes) Quiescence Signaux mitogènes Antimétabolites

5 La chimiothérapie est-ce naturel? Médicaments issus de végétaux Exemple : taxol issu de l'if Médicaments de synthèse

6 La chimiothérapie un traitement sur mesure? Type de tumeur Localisation Stade du cancer Etat général du patient

7 A quel rythme? Trés variable suivant les protocoles Dans le cancer du sein : tous les 21 jours le plus souvent Mais protocoles hebdomadaires Quelle durée? De 2 minutes à quelques semaines!

8 Que faire avant le traitement? Nf plaquettes Bilan rénal Bilan hépatique Echographie cardiaque :fréquent Variable en fonction des produits Bilan d extension

9 Comment administrer la chimiothérapie? Le plus souvent par voie veineuse Pose de CIP pour voie veineuse Possibilité en sous cutané, per os, intra artériel ou intrathécal En HDJ le plus souvent dans 75% des cas Patient dans un fauteuil ou dans un lit

10 Chimiothérapie adjuvante dans le cancer du sein 3 protocoles principaux : EC: Epiadriamycine Endoxan TC : Taxotere Endoxan Taxanes : Taxotere ou Taxol Perfusions en moyenne d'1 heure Durée: 3 à 8 mois Rythme : tous les 21 jours sauf Taxol toutes les semaines Modalités les plus fréquentes : 4 TC 3 ou 4 EC-3 ou 4 TAXOTERE+/-HERCEPTINE 3 TAXOTERE-3 EC Sujets âgés : Taxotère remplacé par Taxol

11 Epiadriamycine Endoxan Effets secondaires digestifs NAUSÉES : Aigües : de J1 à J5 Nausées de grade 1) jusqu'à vomissements débutent le soir de la chimiothérapie ou le lendemain matin Prévention: anti émétiques majeurs: les Sétrons : EMEND KYTRIL Corticoïdes à J1 Attention! risque de constipation et de céphalées sous Sétrons Attention les corticoïdes sont des boosters Nausées tardives >J5! Emend et Kytril inefficaces Vogalène ou primpéran Alimentation légère et fractionnée

12 Epiadriamycine Endoxan Effets secondaires digestifs MUCITES : Fréquent surtout avec les taxanes Bains de bouche préventifs par eau bicarbonatée 3 à 6 / jours Dentifrice doux brossage de dents fréquent Brosse à dents à poils souples Alimentation peu épicée Attention : risque de candidose buccale, d'aphtoses et de douleurs

13 Epiadriamycine Endoxan Effets secondaires digestifs CONSTIPATION : Liée aux anti-émétiques Boire +++ Alimentation riche en fibres Proposer pruneaux ou jus de fruits Si besoin, laxatifs

14 Epiadriamycine Endoxan Effets secondaires digestifs ALOPECIE : Risque majeur Impact psychologique+++ Alopécie complète le plus souvent Entre J15 et J28 après 1er cycle Casque réfrigérant : peu efficace, difficile à supporter, le changer toutes les 20 minutes Repousse 1 mois après la fin de la chimio Prothèse capillaire dés le début, sera enlevée 5 mois en moyenne après la fin de la chimio

15 Epiadriamycine Endoxan Effets secondaires digestifs NEUTROPENIES FEBRILES : Neutropénie si PNN< 500/ ml Baisse des globules blancs dés le J3 Nadir vers J10 J11 Augmentation des GB vers J18 J19 Contrôle globulaire 48 heures avant chaque chimiothérapie! Risque infectieux Attention à la fièvre!!! Si fièvre/consulter son médecin traitant Antibiotiques à large spectre per os si état général correct Contrôle NF et CRP +/- Hémocultures Si hémocultures + Hospitalisation: sujets fragiles ou PNN<100/ml ou fièvre pendant > 7 jours A domicile: double antibiothérapie per os pendant 6 jours

16 Les Taxanes: Effets secondaires Taxotere tous les 21 jours Taxol J1 -J8 -J15 -repos - J21 1/NAUSEES Risque beaucoup moins important qu'avec les anthracyclines 2/ MUCITES Modification du goût : trop salé ou fade érythèmes, œdème douloureux, ulcère +/- dysphagie bains de bouche ++ Remise en état dentaire avant chimio si possible 3/DIARRHÉES 30% de diarrhées à J5 souvent bénignes rapidement résolutives Attention: risque de typhlite se traduisant par de fausses diarrhées risque de nécrose digestive : nécessité d'hospitalisation traitement: repos digestif, hydratation parentérale, corticoïdes!

17 Les Taxanes: Effets secondaires 4/ OEDEMES Liés à une augmentation de la perméabilité capillaire Œdèmes des membres essentiellement Responsables de prise de poids et d'inconfort Prévention: corticoïdes pendant 3 jours débutés la veille de la chimio 5/ TROUBLES DES PHANERES Alopécie : risque+++ Attention chute des cils, des sourcils : irritation conjonctivale, larmoiement Chute des poils, assèchement cutané, frilosité Conseils : hydrater la peau +++ Onycholyse Ongles fragilisés, risque de chute des ongles Prévention : vernis foncé ou transparent opaque aux UV

18 Les Taxanes: Effets secondaires 6/ PARESTHESIES DES EXTREMITES Surtout avec les taxanes Fourmillements, engourdissement, sensation de brûlure, perte de sensibilité, douleurs, diminution de la force musculaire Attention : les diagnostiquer le plus tôt possible+++ Pas de traitement efficace INTERET DE LA KINE+++ pour la récupération fonctionnelle 7/DOULEURS Myalgies et arthralgies Apparition dans les 24 h suivant la chimio Persistent 4 à 5 jours Pas de traitement médicamenteux

19 Thérapies ciblées

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24 6 Familles = 6 cibles Bevacizumab Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib, Axitinib Aflibercept Anti-angiogéniques Cetuximab, Panitumumab Erlotinib, Gefitinib Temsirolimus Everolimus Trastuzumab Lapatinib Inhibiteurs mtor Imatinib Anti EGFR Vemurafenib Anti HER2 Inhibiteurs ckit Inhibiteurs Raf Cours Dr Thiery-Vuillemin 2011

25 Anti HER2 TRASTUZUMAB = Herceptin IV - Cancer du sein HER2+ - Cancer de l estomac HER2 + LAPATINIB = Tyverb PO - Cancer du sein HER2+

26 Toxicités communes des anti-her2 CARDIAQUE Surveillance régulière FEVG

27 Toxicités specifiquesdes anti-her2 Toxicités du Lapatinib - Cutanées : rash acnéiforme - Digestive: diarrhée, mucite, nausées - Asthénie Mansi et al. EODS 2010

28 Inhibiteur mtor TEMSIROLIMUS= Torisel IV - Rein (métastatique) EVEROLIMUS= Afinitor IV - Rein (métastatique) - Sein 2015

29 Toxicités communes des inhibiteurs de mtor Effet immunosuppresseur : - Lymphopénie - Infections avec risque d infections opportunistes : Toxoplasmose Pneumocystose Infection à germes communautaire Mansi et al. EODS 2010

30 Toxicités communes des inhibiteurs Effet métabolique : de mtor - Hyperglycémie 1 patient sur 4 - Hypercholestérolémie 1 patient sur 4 Mansi et al. EODS 2010

31 Toxicités communes des inhibiteurs Mucite de mtor Anémie 1 patient sur 2 Asthénie 1 patient sur 2 Mansi et al. EODS 2010

32 Principales toxicités Rash cutané 1 patient sur 2 Mansi et al. EODS 2010

33 Conclusion De nombreuses molécules mais 80% des molécules appartiennent à 4 grandes familles avec des toxicités communes pour chaque famille Chez les patients penser à : Toxicités cardiaques Toxicités cutanées Arthralgies Myalgies Toxicités respiratoires

34 Ligands Introduction Récepteurs Médiateurs intracellulaires Facteurs de Transcription

35 Anti cancer coktailof the XXI st century?