ASSISTANCE PUBLIQUE-HÔPITAUX DE PARIS

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1 Rapport d observations définitives et sa réponse ASSISTANCE PUBLIQUE-HÔPITAUX DE PARIS HÔPITAL EUROPÉEN GEORGES POMPIDOU ACTIVITÉ LIBÉRALE DES PRATICIENS HOSPITALIERS Exercices 2006 et suivants Observations délibérées le 14 février 2014

2 SOMMAIRE SYNTHÈSE... 3 OBSERVATIONS... 4 PROCÉDURE L HÔPITAL EUROPÉEN GEORGES POMPIDOU (HEGP) RAPPEL DU CADRE REGLEMENTAIRE DISPOSITIF DE CONTRÔLE DÉCONCENTRÉ A L AP-HP Commission centrale de l activité libérale de l AP-HP Commission locale au niveau de l établissement L approbation de l ARS, subdéléguée RÉALITÉ DE L ACTIVITÉ LIBERALE ET ORGANISATION DE SON CONTRÔLE La réalité de l activité libérale L activité libérale concerne une minorité de praticiens à l HEGP Des volumes financiers significatifs Le fonctionnement régulier de la commission locale de l HEGP Un contrôle insuffisamment structuré à l HEGP IRRÉGULARITÉS ET MANQUEMENTS CONSTATÉS Des manquements constatés peu nombreux mais persistants Quelques irrégularités de forme dans les contrats Des points de contrôle exhaustifs Le paiement des redevances La communication des plannings La non-comptabilisation de l activité publique L inscription de l activité libérale sur les tableaux de service Le rôle de la commission centrale Un seul cas de sanction à l HEGP ANNEXES GLOSSAIRE DES SIGLES UTILISES S3/ /SH 2/23

3 SYNTHÈSE L activité libérale à l Hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), établissement de 800 lits et places, concerne une minorité de praticiens, principalement professeurs des universités - praticiens hospitaliers (PUPH), exerçant surtout dans les spécialités de chirurgie et de radiologie. L activité libérale, encadrée par le code de la santé publique, est contrôlée à deux niveaux, en premier lieu par la commission locale d activité libérale (CLAL) de l HEGP et, au second degré, par la commission centrale (CCAL) de l APHP, seule habilitée à formuler des avis à l appui des sanctions prononcées par l agence régionale de santé (ARS). La commission locale vérifie, au cours de deux réunions par an, le respect des conditions fixées par la règlementation sur le temps consacré à cette activité, le volume de consultations et d actes, l information du patient et le versement de la redevance par les praticiens. La commission centrale de l AP-HP examine les rapports de chaque commission locale et élabore à son tour un rapport annuel soumis au conseil de surveillance de l établissement. Ces différents rapports font état d une application régulière de la règlementation relative à l activité libérale à l HEGP. Même si de fréquents rappels sont nécessaires, les manquements sont exceptionnels. Toutefois, ce constat doit être tempéré du fait d une communication lacunaire des tableaux de service par les praticiens concernés. De même, le délai d attente pour un rendez-vous en secteur public comparé à un rendez-vous en secteur privé mériterait une enquête régulière pour s assurer que le libre choix du patient est effectivement respecté. Enfin, un meilleur enregistrement de ses contrôles par la commission locale de l HEGP permettrait d en améliorer le suivi. 3/23

4 OBSERVATIONS PROCÉDURE Le contrôle de l Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) a été inscrit au programme 2012 de la chambre régionale des comptes d Île-de-France. Le site de l Hôpital européen Georges Pompidou a été retenu dans l échantillon des établissements examinés au titre de l enquête régionale sur l activité libérale des praticiens hospitaliers. La lettre d ouverture du contrôle a été adressée à la directrice en fonction, Mme Mireille Faugère, ainsi qu à l ordonnateur ayant dirigé l établissement entre 2006 et 2009, M. Benoît Leclercq, et à M. Raoul Briet, président du conseil de surveillance, le 10 février Les entretiens préalables, prévus par l article L du code des juridictions financières, avec Mme Faugère et M. Leclercq ont eu lieu respectivement les 18 juin et 3 juillet Un entretien a eu lieu avec M. Bernard Augereau, président de la commission d'activité libérale sur le site de l'hôpital européen Georges Pompidou, le 15 mai Dans sa séance du 14 octobre 2013, la chambre a formulé, à titre provisoire, des observations qui ont été adressées, le 6 novembre 2013, à Mme Faugère, directrice en fonction, dont il a été accusé réception le 7 novembre Elles ont également été adressées, le 6 novembre 2013, à M. Leclercq, précédent directeur, qui en a accusé réception le 7 novembre Par décret du 13 novembre 2013, M. Martin Hirsch a été nommé directeur en remplacement de Mme Faugère. Seul M. Hirsch a répondu aux observations de la chambre par une lettre du 6 janvier 2014, enregistrée au greffe de la chambre le 8 janvier Dans sa séance du 14 février 2014, la chambre a arrêté les observations définitives rapportées ci-après. 4/23

5 1. L HÔPITAL EUROPÉEN GEORGES POMPIDOU (HEGP) L HEGP est un établissement de lits et places de MCO, faisant partie de l AP-HP, et qui a réalisé, en 2011, journées en médecine, en chirurgie et en obstétrique consultations ont été assurées cette même année. 2. RAPPEL DU CADRE REGLEMENTAIRE Si l exercice d une activité libérale à l hôpital est un droit pour certains praticiens hospitaliers, il est cependant étroitement encadré 2. Il est réservé aux praticiens statutaires à temps plein qui peuvent exercer cette activité privée dans l établissement où ils sont nommés, dès lors que l intérêt du service public n y fait pas obstacle. Il est, de plus, conditionné à la signature d un contrat entre le médecin et l hôpital, soumis à l approbation de l agence régionale de santé (ARS). Le praticien doit respecter des plafonds en termes de temps (une à deux demi-journées hebdomadaires) et de volume (nombre de consultations et nombre d actes en privé au plus égal, respectivement, au volume de consultations et au volume d actes en public), et répondre à une exigence de transparence vis-à-vis du patient. 3. DISPOSITIF DE CONTRÔLE DÉCONCENTRÉ A L AP-HP Ce dispositif s articule autour de deux commissions, une centrale et une locale. La commission centrale et les commissions locales ont la même composition, soit neuf membres 3, conformément aux articles R et 13 du code de la santé publique (CSP). Le président de la commission d activité libérale (CAL) est élu à bulletin secret parmi les membres de la commission. 1 Source : SAE Le régime juridique applicable à cette activité est fixé par des dispositions du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale. 3 - un membre du conseil départemental de l ordre des médecins (CDOM), n exerçant pas dans l établissement et n ayant pas d intérêt dans la gestion d un établissement de santé privé, désigné sur proposition du président du CDOM ; - deux représentants désignés par le conseil de surveillance parmi ses membres non médecins ; - un représentant de la DDASS (à présent ARS) ; - un représentant de la CPAM ; - deux praticiens exerçant une activité libérale désignés par la CME ; - un praticien à temps plein n exerçant pas d activité libérale ; - un représentant des usagers, membre du conseil de surveillance, désigné par le directeur de l établissement, depuis la loi Hôpital-Patients-Santé-Territoire (HPST) du 21 juillet 2009 et le décret n du 8 juillet /23

6 3.1. La commission centrale de l activité libérale de l AP-HP Compte tenu de son importance et de sa structure, dispersée sur 37 sites (regroupés en 12 groupes hospitaliers depuis 2011), l AP-HP dispose d une commission centrale d activité libérale (CCAL), qui synthétise et coordonne les actions des commissions locales d activité libérale (CLAL). Il existe autant de commissions locales que de commissions médicales d établissement locales (CMEL), soit 22 jusqu en 2011 et 12 depuis le regroupement des sites en groupes hospitaliers. La commission centrale de l activité libérale (CCAL) se réunit en moyenne trois fois par an. Ces réunions font l objet d un compte rendu, et la commission rédige par ailleurs un rapport annuel relatif à l activité libérale à l AP-HP. La commission centrale exerce un contrôle indirect, de deuxième degré. Elle passe en revue, un à un, tous les rapports des commissions locales en se focalisant sur les anomalies signalées. Etant donné que les hôpitaux attendent d avoir reçu les relevés du système national inter-régime (SNIR) produits par les caisses primaires d assurance maladie (CPAM) pour commencer leur rapport, la présentation du rapport final de la commission centrale au conseil de surveillance de l AP-HP a lieu, en général, au printemps de l année suivante 4. La commission centrale déplore ce décalage entre l activité libérale réalisée et la production de son rapport l année N+2 qui contribue à ralentir son fonctionnement Une commission locale au niveau de l établissement La commission locale de l activité libérale (CLAL) est mise en place dans chaque établissement composant l AP-HP et, depuis 2012, dans chaque groupe hospitalier. Le contrôle interne de l activité libérale repose en premier ressort sur cette commission locale. Elle est chargée de veiller au bon déroulement de cette activité, à la conformité des contrats des praticiens et plus généralement au respect des dispositions législatives et réglementaires. Jusqu en 2013, la CCAL n a jamais eu d échanges directs avec les commissions locales ni aucun membre commun. Une rencontre des présidents de la CCAL et des CLAL a eu lieu le 4 juin C est la direction médico-administrative, au siège de l AP-HP, qui assure l interface entre la commission centrale et les commissions locales. Ces dernières sont destinataires du rapport annuel de la commission centrale, mais non des procès-verbaux de réunions. 4 Il y a donc un décalage de deux ans entre l exercice examiné et la présentation du rapport au CA, puisque les rapports des commissions locales, qui se rapportent à l année précédente, sont examinés en fin d année par la commission centrale. 6/23

7 3.3. L approbation de l ARS, subdéléguée Les contrats d activité libérale des praticiens de l Hôpital européen Georges Pompidou ne comportent pas toujours le visa de l ARH (ARS). Et c est en règle générale, sur la période examinée, l inspecteur principal de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales 5 (DDASS) concernée qui appose sa signature. La règlementation fixe à deux mois le délai d'approbation à compter de la réception du contrat par le directeur de l'ars. A l'expiration de ce délai, le contrat est réputé approuvé si ce dernier n'a pas fait connaître son opposition RÉALITÉ DE L ACTIVITÉ LIBERALE ET ORGANISATION DE SON CONTRÔLE 4.1. La réalité de l activité libérale L activité libérale concerne une minorité de praticiens à l HEGP L HEGP emploie 370 praticiens à temps plein (6 % des praticiens de l AP-HP), seuls autorisés par la règlementation à demander une autorisation d exercer une activité libérale 7, dont 31 en 2011 l exercent réellement après la signature d un contrat, soit 8 % d entre eux. Leur nombre est toutefois en augmentation sur la période (21 en 2009). En valeur relative, la proportion de praticiens ayant demandé à exercer une activité libérale est également en augmentation (6 % en 2009 ; 8 % en 2011). Cette proportion est supérieure à la moyenne de l AP-HP (6,2 %) en Une quinzaine de spécialités est proposée en activité libérale. Sur les 31 contrats, seuls 3 contrats ont été signés par des praticiens hospitaliers (PH), soit 10 %. Tous les autres contrats émanent de PU-PH (28), dont 14 sont chefs de service. Aucun contrat ne relève du secteur III. Cette répartition est un peu différente de celle constatée pour l ensemble de l AP-HP (trois quarts de PUPH ; un quart de PH). Une seule femme participe à cette activité, alors que l effectif total des personnels médicaux à temps plein de l HEGP est constitué de 44 % de femmes. Trois PU-PH exercent leur activité sur 10 % de la durée de service hebdomadaire. 5 DDASS avant la création de l'agence régionale de santé. 6 CSP, article R Article L et R du code de la santé publique. 7/23

8 Des volumes financiers significatifs Le praticien est tenu de verser à l administration une redevance dont le tarif est calculé en pourcentage des honoraires perçus. Les taux en ont été modifiés et uniformisés par les décrets du 15 mai 2008 et du 14 octobre Alors qu elle était calculée en pourcentage des tarifs fixés par l assurance maladie 8, la redevance est désormais assise uniformément sur la totalité des honoraires, dépassements inclus 9. Les taux applicables depuis le 17 octobre 2008 sont de : - 16 % pour les consultations ; - 60 % pour les actes d imagerie, de radiothérapie, de médecine nucléaire, de biologie ; - 25 % pour les actes d imagerie associés à un acte interventionnel ; - 25 % pour tous les autres actes. Par exception sont exclus de l assiette de la redevance les honoraires perçus au titre des examens dont la tarification dissocie la prestation intellectuelle des frais de fonctionnement de l appareil (exemples : IRM, scanner). Le montant des titres de la redevance d activité libérale à l HEGP est passé de en 2007 à en 2011 selon les données de la CLAL. Il est à noter que la forte augmentation entre 2008 ( ) et 2009 ( ) est liée à l effet en année pleine du nouveau mode de calcul institué par le décret n du 14 octobre 2008 relatif à la redevance due à l'hôpital par les praticiens statutaires à temps plein exerçant une activité libérale dans les établissements publics de santé Le fonctionnement régulier de la commission locale de l HEGP La commission locale du groupe hospitalier se réunit deux fois par an, en juin et en novembre, et établit un procès-verbal pour chacune de ses réunions. La réunion de novembre 2010 n a pas eu lieu : la CLAL a indiqué à la CCAL n avoir pas reçu les relevés SNIR de l année A la demande de l hôpital Corentin Celton, la CLAL a accepté, en juin 2009, d intégrer l activité libérale de cet établissement dans sa mission de suivi : un directeur et le seul médecin exerçant une activité libérale dans cet établissement participent aux réunions de la CLAL de l HEGP. 8 Articles L et L du code de la sécurité sociale. 9 Par exemple, pour la consultation d un médecin spécialiste pratiquant des dépassements d honoraires : - montant de la consultation : 60,00 ; - tarif conventionnel : 23,00 ; - dépassement d honoraires : 37,00 ; - taux de la redevance : 16 % ; - montant de la redevance : 60,00 x 16% = 9, PV de la CCAL du 14 avril /23

9 Le représentant de l ARH est présent à certaines séances Un contrôle insuffisamment structuré à l HEGP Aux procès-verbaux de réunion de la commission locale sont annexées 12 fiches élaborées par la CCAL et précisant les différents points de contrôle. La CCAL prévoit que les CLAL se réunissent en deux temps afin d étudier : - au 1 er semestre : comparatif entre l activité libérale et l activité publique ; - au 2 nd semestre : comparatif entre l activité libérale déclarée et celle indiquée sur les relevés SNIR. Même si les comptes rendus de la CLAL de l HEGP sont peu structurés et que les tableaux de suivi qui les accompagnent ne soient souvent pas renseignés, on peut déduire de leur lecture que les points de contrôle ont été examinés. 5. IRRÉGULARITÉS ET MANQUEMENTS CONSTATÉS Les sanctions prévues en cas de manquement par un praticien à ses obligations sont la suspension ou le retrait de l autorisation d exercice de l activité libérale par le directeur général de l ARS, après avis ou sur proposition de la CAL Des manquements constatés peu nombreux mais persistants Quelques irrégularités de forme dans les contrats Tous les contrats d activité libérale ont été produits par l établissement. Le document est un contrat type, repris du modèle proposé en annexe 61-2 du code de la santé publique et dont le corps du texte est rempli de façon complète dans tous les cas. Le contrat doit être approuvé par le directeur de l ARS, après avis du directeur de l établissement, du chef de pôle et du président de la CME 13. L'approbation du contrat vaut autorisation d'exercice de l'activité libérale. 11 La composition de la CLAL est jointe en annexe du présent rapport. 12 Article L du CSP. 13 Article L du CSP. 9/23

10 Avant l'envoi d un projet de contrat d'activité libérale à la direction médico-administrative de l'ap-hp qui se charge de le transmettre à l'ars, celui-ci est visé par le directeur de l'établissement et celui maintenant du groupe hospitalier. Il est joint à ce projet de contrat un tableau de service prévisionnel, sur lequel figurent les plages d'activité libérale, signé par le chef de service et le chef de pôle. L avis de la CMEL est transmis également sur un tableau récapitulatif, selon un modèle propre à la direction médico-administrative de l'ap-hp 14. L annexe établissant la répartition prévisionnelle hebdomadaire des activités libérales est remplie de façon complète à l HEGP. Dans quelques cas figure également le planning hebdomadaire des autres praticiens temps plein du service Des points de contrôle exhaustifs Les contrôles des commissions locales d activité libérale portent sur le respect des exigences concernant les points ci-après Les plafonds en termes de temps Les limites en termes de temps et de volume pratiqués au titre de l activité libérale sont fixées par l article L du CSP. La durée de l activité libérale ne doit pas excéder 20 % (10 % dans certains cas 16 ) de la durée du service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens, soit deux demijournées par semaine, sachant qu une demi-journée ne peut excéder cinq heures 17. Pour les PU-PH, pour lesquels les obligations d enseignement et les obligations hospitalières sont mêlées, il a été admis de considérer que la durée de deux demi-journées par semaine correspond au maximum autorisé 18. Pour pouvoir effectuer ce contrôle, la CLAL doit disposer des tableaux de service réalisé des praticiens concernés. La circulaire DHOS/M n du 6 mai 2003 relative aux modalités d organisation de la permanence des soins prévoit qu à partir du besoin de temps médical identifié par le tableau général de service, un tableau mensuel nominatif prévisionnel doit être arrêté par le directeur sur proposition du responsable de la structure. Il doit mentionner la présence, de jour et de nuit, de l'ensemble des praticiens rattachés à la structure, y compris de ceux qui y interviennent dans le cadre d'activité de coopération et de mutualisation de la permanence des soins. 14 Cf. mail du 4 juin 2013 de Mme Maraval, directrice du personnel médical. 15 Article R du code de la santé publique et circulaire DHOS/M2 n du 14 octobre 2005, II. 16 Pour les praticiens bénéficiant d une demi-journée d activité d intérêt général, la durée de l activité libérale ne peut excéder 10 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire, soit une demi-journée hebdomadaire. 17 CE, avis, 6 février 1996 et lettre DH/PM1/n 292 du 19 novembre «L activité libérale dans les établissements publics de santé», Dominique Laurent, rapport au ministre des affaires sociales et de la santé, /23

11 Doivent également y figurer les activités comptabilisées dans les obligations de service telles que l'activité d'intérêt général et l'activité libérale, les astreintes à domicile, les congés régulièrement accordés ainsi que les absences autorisées. A la fin de chaque période mensuelle, le tableau prévisionnel est réajusté en fonction de la présence effective et des absences constatées pour chaque praticien. Le versement de la rémunération statutaire et des différentes indemnités est conditionné par la constatation du service fait sur la base du tableau réajusté. Chaque praticien doit donc inscrire les demi-journées d activité libérale dans un tableau mensuel nominatif prévisionnel, puis réalisé, et le transmettre à l administration. Or, tous les comptes rendus de la CLAL de l HEGP relèvent que ces tableaux de service ne sont pas toujours communiqués et, lorsqu ils le sont, sont souvent incomplets 19. En 2011, cette situation s est un peu améliorée puisque «la majorité des services envoient leurs tableaux de service réalisés mensuels à la Direction du Personnel Médical ( ) mais ( ) pour certains d entre eux, les demi-journées d activité libérale n y sont pas mentionnées.» 20. Malgré les fréquentes observations faites par la CLAL sur ce sujet, les chefs de service ne transmettent pas toujours les tableaux de service : pour 10 % des praticiens exerçant une activité libérale, aucun tableau n est transmis et, pour 48 %, ils le sont de manière aléatoire et incomplète sur l année. De plus, compte tenu du fait que les tableaux ne comportent pas toujours la mention de l activité libérale, cette information n est pas transmise pour 58 % des praticiens concernés. La commission locale doit dresser un tableau récapitulatif de suivi des actions mises en place : transmission des tableaux de service, respect des plages horaires réservées à l activité libérale, actions éventuellement mises en œuvre et résultats. Ce tableau de suivi n est pas renseigné par la CLAL de l HEGP qui n effectue pas de suivi systématique. Toutefois, celle-ci a réclamé à plusieurs reprises que les tableaux de service soient transmis et comportent bien les indications relatives à l activité libérale. La CCAL a relancé par écrit les praticiens concernés, mais la CLAL de l HEGP a souhaité que la CCAL se charge du suivi des principes généraux et laisse à la commission locale la prise en charge des actions individuelles. La chambre constate que le contrôle des temps consacrés à l activité libérale est lacunaire en raison, soit de manquements dans la communication des tableaux de service à la CLAL, soit de la mauvaise qualité des informations qui y figurent. Elle rappelle à l établissement qu il doit mettre en œuvre ses obligations règlementaires d élaboration, de précision et de communication exhaustive des tableaux de service de manière à permettre notamment le contrôle de l activité libérale sous tous ses aspects. 19 Les tableaux du service Urologie n avaient pas été transmis à l équipe de contrôle car ce service était auparavant sur le site de l hôpital Necker. 20 Compte rendu de la CLAL du 29 novembre /23

12 Les plafonds en termes de volume de consultations et d actes Le nombre de consultations et d actes effectués au titre de l activité libérale doit être inférieur au nombre de ceux effectués au titre de l activité publique. Le praticien, tant pour son activité libérale que pour son activité publique, est le garant de l exhaustivité et de la qualité des informations qu il lui revient de transmettre pour traitement au médecin responsable de l information médicale. Chaque praticien doit saisir distinctement son activité publique et son activité libérale dans un tableau récapitulatif qui lui est transmis par l administration. La saisie par chaque praticien de son activité, qui doit être faite avec sincérité, devrait permettre le contrôle par la CAL du volume d actes privés par rapport au volume d actes publics. Pour rappel, l article 29 «fraude et abus de cotations» du code de déontologie médicale dispose que «Toute fraude, abus de cotation, indication inexacte des honoraires perçus et des actes effectués sont interdits.» La CAL s assure également que les praticiens qui exercent une activité libérale exercent bien à titre principal une activité publique de même nature, en se référant notamment au volume des actes réalisés. Les comptes rendus de la CLAL de l HEGP font état de plusieurs observations sur ces points de contrôle et font mention d entretiens entre la directrice et les praticiens concernés pour leur rappeler leurs obligations. Ils soulèvent également le problème de la codification de l activité publique qui est, dans certains services, entièrement enregistrée au nom du chef de service, rendant de ce fait les contrôles impossibles. Cela peut produire des anomalies conduisant à un volume d actes privés anormalement supérieur à celui des actes publics. La CLAL demande que cette codification soit mieux individualisée. Néanmoins, le tableau de suivi relatif à ce point de contrôle n est pas renseigné et le suivi ne semble pas systématique. La chambre invite la CLAL de l HEGP à un enregistrement systématique de ses contrôles et de son suivi Concordance avec le SNIR La commission doit vérifier, chaque année, la concordance des données d activité saisies et déclarées par les praticiens avec les informations contenues dans les relevés du Système national inter-régimes (SNIR) établis par l Assurance maladie à partir des demandes de remboursement des patients. Elle doit dresser à cette occasion un suivi des discordances, indiquant les écarts constatés, les actions mises en œuvre et leurs résultats. Un différentiel de 15 % entre activité libérale déclarée et relevés du SNIR est toléré. Cette tolérance est justifiée par le fait que la réglementation permet l envoi des feuilles de maladie à la sécurité sociale dans un délai de deux ans et trois mois. Les honoraires figurant sur les relevés du SNIR correspondent, en effet, aux actes remboursés au cours de l année et non aux actes réellement pratiqués au cours de cette même période. 12/23

13 L écart de 15 % toléré entre le relevé SNIR effectué par la Sécurité sociale et la déclaration d activité libérale effectuée par le praticien est très rarement dépassé à l HEGP en ce qui concerne le nombre de consultations. De plus, ces pourcentages ne sont pas significatifs, car ils reposent sur un faible nombre de consultations (moins de 10 dans l année). En matière de volume d actes, l analyse est plus délicate, car l écart est calculé pour six cotations différentes. On note toutefois qu il se concentre pour l essentiel sur les actes de chirurgie (ADC) et les actes techniques médicaux hors imagerie (ATM). La tolérance de 15 % est dépassée dans 7 cas d ADC et 8 cas d ATM en Dans ces cas, toutefois, ces pourcentages reposent sur moins de 50 actes dans l année pour 5 cas d ADC et 6 cas d ATM. Si les tableaux comparatifs mettent à jour un nombre de consultations ou un volume d actes déclarés inférieurs à celui des relevés de l assurance maladie, ce qui fait douter de l exhaustivité des informations transmises par les praticiens, on note aussi, à l inverse, que les volumes d actes déclarés sont parfois supérieurs à ceux du SNIR. La CLAL de l HEGP effectue ces vérifications et demande ponctuellement les explications lorsqu elle constate des dépassements. Une fois de plus, les tableaux de suivi ne sont toutefois pas renseignés par la CLAL Le paiement des redevances Deux options sont offertes au praticien qui peut choisir, à la signature du contrat, entre le recouvrement direct de ses honoraires ou leur recouvrement par la trésorerie de l établissement. Le praticien est tenu de verser à l administration une redevance. Le relevé d activité libérale doit indiquer les honoraires perçus au cours de la période, conformément à la circulaire interministérielle n 2008/313 du 16 octobre Il est adressé aux services financiers, tous les mois, si le praticien perçoit ses honoraires par la trésorerie, et tous les trimestres, s il perçoit lui-même ses honoraires (au plus tard le 15 du mois du trimestre échu). Ce contrôle, en croisant les données de l assurance maladie avec les relevés d activité, permet de vérifier l exactitude du montant des honoraires perçus et la validité de la redevance. Lorsqu elle constate des écarts, la CLAL demande des informations complémentaires et éventuellement provoque un entretien avec le praticien concerné, ce qui permet de rectifier la situation. La redevance peut, le cas échéant, faire l objet de redressement en fin d année. En 2012, un nouveau tableau de suivi est apparu qui compare la redevance payée aux honoraires enregistrés par le SNIR. Il permet également de vérifier que l établissement a effectivement perçu la redevance due par le praticien pour son activité libérale. Les praticiens de l HEGP (et de Corentin Celton) ont tous fait le choix de percevoir leurs honoraires par entente directe auprès des patients. 21 «Cet état récapitulatif doit faire figurer, au regard de chaque acte ou consultation, les honoraires correspondants». 13/23

14 L état des lieux fourni pour 2011 indique que 5 praticiens étaient en retard de paiement au moment de l élaboration de ce tableau, ce qui représentait 6,5 % de la redevance totale perçue par l établissement. En moyenne, la redevance représentait 27 % des honoraires enregistrés par le SNIR. En cas de difficultés de recouvrement de la redevance, un courrier de relance est adressé au praticien concerné. Les comptes rendus de la CLAL de l HEGP ne relèvent pas de cas justifiant des sanctions, la plupart des écarts donnant lieu à un échange avec le praticien concerné et aboutissant à une régularisation, parfois au bout de plusieurs démarches. La commission locale prône le dialogue avec les praticiens et a regretté que la commission centrale se soit parfois directement adressée à eux par courrier. Toutefois, le défaut de communication des tableaux de services et le défaut de renseignement des tableaux de suivi des actions mises en place fragilisent ce constat La communication des plannings La non-communication des plannings est le principal obstacle à l exercice de contrôle que doit effectuer la commission locale. Et, malgré des améliorations, ce point est encore largement perfectible La non-comptabilisation de l activité publique La comptabilisation de l activité publique, si elle a fait l objet d une discussion, n a pas donné lieu à un suivi plus rigoureux. Des obstacles techniques ont été évoqués, mais aucune action n est inscrite dans le suivi que doit effectuer la CLAL. Par ailleurs, selon le président de la CLAL 22 de l HEGP, la déclaration d activité publique est éminemment différente selon les services. En effet, le chef de service donne parfois pour consigne d inscrire tous les malades du service à son nom propre ou au nom du médecinanesthésiste ; trop peu de PH codent leur activité publique à titre personnel. Pallier ce dysfonctionnement permettrait de mieux comptabiliser l activité publique, ce que le président de la CLAL encourage fortement L inscription de l activité libérale sur les tableaux de service Lorsque les tableaux de service sont communiqués, ils ne comportent pas toujours la mention de l activité libérale. Ce point est étudié par la CLAL à chacune de ces réunions. 22 Entretien du 15 mai /23

15 La bonne information du patient et son accessibilité aux soins Conformément aux dispositions du code de la santé publique 23, les praticiens doivent informer les patients des tarifs qu ils pratiquent. Cette information doit être écrite et préalable à la réalisation des prestations lorsque le montant des honoraires est égal ou supérieur à 70. La commission d activité libérale doit veiller à l exhaustivité et à la qualité des informations reçues par le patient. La CLAL de l HEGP vérifie, à chaque fois, que les praticiens ont respecté leurs obligations en matière d affichage des tarifs des honoraires. Les comptes rendus indiquent qu une enquête a lieu chaque année et que les écarts sont exceptionnels. A compter de 2010, les tableaux de suivi relatifs à ces contrôles ont été remplis. Lors de la visite du 15 mai 2013, l équipe de contrôle a pu constater que, dans deux services, le patient est informé des modalités du secteur privé par voie d affichage au sein des secrétariats, mais pas dans la salle d attente des consultations comme il est stipulé au contrattype d activité libérale 24. Selon le président de la CLAL, c est le cas pour tous les secrétariats concernés. La commission d activité libérale doit également s intéresser aux dépassements d honoraires pratiqués au sein de l hôpital ainsi qu aux délais d accueil des patients selon le secteur de prise en charge 25. Elle doit alerter la direction de l hôpital en cas de non-respect de ces obligations contractuelles et réglementaires, celui-ci étant passible de sanction. La CLAL de l HEGP vérifie que les praticiens proposent effectivement un devis pour tout soin supérieur à 70, chaque praticien ayant son propre formulaire. Les dossiers des PH transmis à l équipe de contrôle comportent, tous, les formulaires de devis de consultation et les notes d information préalable sur les honoraires. En cas d hospitalisation en secteur privé, les patients signent systématiquement un consentement écrit dès l admission. Une discussion à propos des délais d attente a eu lieu en juillet 2010 sans pour autant aboutir à une analyse précise. La question de savoir si les délais sont équivalents pour une consultation privée et une consultation publique nécessite, selon la CLAL, une enquête auprès des secrétariats médicaux. La chambre constate que la CLAL n a pas approfondi le contrôle des délais d attente comparés entre activité libérale et activité publique. Elle rappelle à l établissement son obligation de rendre effectif et visible l affichage des modalités du secteur privé dans les salles d attente des consultations comme le prévoit la réglementation. 23 L Annexe 61-2 de l article R du CSP. 25 Circulaire DHOS/M3/2008/313 du 16 octobre /23

16 5.2. Le rôle de la commission centrale En préalable à la réunion de la CCAL, la direction de la politique médicale interroge les hôpitaux dont le rapport d activité libérale fait apparaître des anomalies. La commission centrale n intervient donc qu en troisième temps. Elle contrôle la régularité et l efficacité des contrôles des différentes commissions locales. Elle signale les cas où ce contrôle est insuffisant. Elle interroge les présidents des commissions locales quand des situations atypiques n ont pas reçu d explications, ou ont donné lieu à des explications insuffisantes. Après avoir étudié site par site tous les cas de non-respect de la réglementation signalés par les commissions locales, la CCAL n entre que rarement en contact direct avec les praticiens. En revanche, si des relances n ont pas été faites ou n ont pas abouti, elle se saisit alors du dossier et contacte directement le praticien. La commission centrale supervise les commissions locales d activité libérale. Elle «constate», «déplore», signale les points de contrôle à améliorer, «suggère», «rappelle», «demande». La CCAL guide, conforte, incite, propose des pistes d amélioration pour les CLAL. La CCAL effectue des rappels à la règlementation, émet parfois des recommandations à l égard des CLAL et des praticiens eux-mêmes et engage certaines réflexions de fond pour améliorer la mise en œuvre de l activité libérale à l AP-HP. Le dialogue est privilégié. En février 2008, elle avait envisagé l élaboration d un guide de l activité libérale à destination des patients, à l instar de celui qui a été déjà rédigé et est destiné à l usage des professionnels. Il devait porter sur les modalités du libre choix et les droits des patients et la CPAM avait souhaité y être associée. A ce jour, ce guide n a pas été produit Un seul cas de sanction à l HEGP La suspension ou le retrait du contrat, ou un avis négatif lors d une procédure de renouvellement, sont les seules armes dont disposent la commission centrale et les commissions locales en cas de non-respect de la règlementation par un praticien. La commission, centrale ou locale, émet un avis ou propose au directeur de l ARS la suspension ou le retrait de l autorisation d exercice de l activité libérale. Lorsque la commission centrale est saisie d une demande de suspension, de retrait ou de non renouvellement d un contrat, la procédure est quasi juridictionnelle. Un rapporteur désigné par le président est chargé d instruire le dossier. Les droits de la défense sont respectés, le praticien a accès à son dossier, peut présenter ses observations par écrit ou demander à être entendu par la commission, le cas échéant, assisté par un défenseur. La commission arrête sa proposition ou son avis, qu elle doit motiver, à la majorité des membres présents. Les sanctions ne sont envisagées qu en ultime recours, après de nombreux préalables. Elles sont rares. 16/23

17 A l HEGP, on relève un unique cas de sanction prononcé à l encontre d un PU-PH ayant exercé à l hôpital Henri Mondor de Créteil avant sa mutation à l HEGP au 1 er janvier Ce praticien n avait pas reversé à l hôpital de Créteil sa redevance pendant un peu plus de deux ans. Une sanction a été prononcée par la CCAL de l AP-HP et vient d être appliquée au sein de l HEGP : quatre mois de suspension d autorisation d exercer une activité libérale (du 1 er avril au 1 er août 2013). Lorsque des discordances avec les données du SNIR sont relevées, les praticiens tentent d apporter les explications à leur situation. Ces discordances résulteraient, selon eux, de divergences de cotation entre les caisses et eux. Ainsi, les consultations cotées C3 n apparaissent pas dans les relevés SNIR mais sont comptabilisés en 3 C, ce qui fausse les comparaisons. Pour les actes de radiologie, certains sont cotés deux fois par l assurance maladie et une seule fois par le praticien 26. Pour certains actes chirurgicaux existent également des malentendus, que la CLAL cherche à démêler. 26 Electrocardiogramme coté en C par le praticien, car pratiqué au cours d une consultation alors qu il ressort en acte (ATM) pour l AM. 17/23

18 ANNEXES Tableau n 1 : Réunions de la CCAL février mars avril avril avril avril novembre juillet décembre octobre - novembre Source : Comptes rendus 2008 à 2011 de la CCAL. Tableau n 2 : Composition de la CLAL HEGP COMPOSITION DE LA CAL Titre 1 Nom Prénom Intitulé Monsieur CLAVERO José Monsieur HANNOUN Michel Désigné par le conseil de l ordre des médecins Membre désigné par la commission de surveillance du GH parmi ses membres non médecins Monsieur CHOURAQUI Corinne Représentant de l ARS Madame SCHERPEREEL Francine Représentant de la CPAM Monsieur AUGEREAU-VACHER Bernard Monsieur VALLEE Christian Monsieur SCOTTE Florian Madame SOTTILE Josette Praticien exerçant une activité libérale désigné par la CMEL Praticien exerçant une activité libérale en dehors du GH désigné par la CME Praticien titulaire à temps plein n exerçant pas d activité libérale, désigné par la CME Représentant des usagers de l Association pour le droit à la dignité Madame LECLERC Isabelle Directrice de l HEGP Madame COSTA Anne Directrice du Groupe Hospitalier Madame MARAVAL Sophie Directrice du Personnel Médical Madame HEGOBURU Anne Source : Direction de l HEPG Directrice du Pôle Finances Efficience et Recherche 18/23

19 Tableau n 3 : Nombre de praticiens exerçant une activité libérale à l HEGP Médecine Chirurgie Imagerie TOTAL Source : rapports de la CLAL Tableau n 4 : Effectifs PH par spécialité médicale exerçant une activité libérale ACTIVITE EXERCEE Effectif Temps plein (1) Activité libérale (2) Proportion AL/TP MEDECINE GENERALE Médecine générale SPECIALITES MEDICALES Anatomie et Cytologie Pathologiques 9 0% Anesthésie - Réanimation 60 0% Cardiologie et maladies vasculaires % Oncologie % Endocrinologie et Maladies Métaboliques 2 0% Gastro entérologie et hépatologie % Médecine Interne % Néphrologie % Pneumologie 10 0% Radiologie % Radiothérapie % Réanimation médicale 9 0% Autres Spécialités Médicales % SPECIALITES CHIRURGICALES Chirurgie Générale Chirurgie Digestive % Chirurgie Vasculaire 2 Chirurgie Orthopédique et traumatologique % Chirurgie Thoracique et cardiaque % Gynécologie-Obstétrique % Oto-Rhino-Laryngologie % AUTRES DISCIPLINES Biologie médicale 53 0% Psychiatrie 6 0% Pharmaciens 13 0% Santé publique (y compris DIM) 0 Autres 9 0% TOTAL PERSONNEL MEDICAL % Source : (1) SAE 2011 (2) CLAL /23

20 Tableau n 5 : Redevance des PH pratiquant une activité libérale à l HEGP (en ) montants émis au titre de la redevance Montant des titres émis (Chiffres CLAL) (Chiffres CCAL) 2007* 2008* Total AP-HP (CCAL) Source : rapports CCAL et CLAL - * pour mémoire Tableau n 6 : Nombre de membres présents par séance à la CLAL de l HEGP année séance juin novembre juillet novembre juin novembre membres présents absents excusés Source : comptes rendus CLAL Tableau n 7 : Structure des annexes aux procès-verbaux de la CAL n de la Contenu fiche 1 liste nominative des praticiens ayant un contrat d activité libérale 2 montant total des titres émis au cours de l année 3 nombre de consultations déclarées au titre de l activité publique et au titre de l activité privée 4 nombre d actes déclarés au titre de l activité publique et au titre de l activité privée 6 suivi des actions mises en place- comparatif activité libérale /activité publique 7 comparaison du nombre de consultations déclarées et des relevés SNIR 8 comparaison du nombre d actes déclarés en activité libérale avec les relevés SNIR 10 suivi des actions mises en place- comparatif activité libérale /relevés SNIR 11 suivi des actions mises en place vérification de l affichage 12 suivi des actions mises en place respect des demi-journées indiquées sur les tableaux de service 20/23

21 Tableau n 8 : Points de contrôle de la CLAL 27 Tableau 1 Tableau Séance Juin Nov. Juillet Juin Nov. Liste nominative des praticiens ayant un contrat d'activité X X X libérale Montant total des titres émis au cours de l année Nombre de consultations déclarées au titre de l activité Tableau 3 publique et au titre de l activité privée Nombre d actes déclarés au Tableau 4 titre de l activité publique et au titre de l activité privée Nombre d actes déclarés au titre de l activité publique et au Tableau 5 titre de l activité privée (Odontologie et Stomatologie) Suivi des actions mises en Tableau 6 place- comparatif activité libérale /activité publique Comparatif du nombre de Tableau 7 consultations déclarées et des relevés SNIR Comparatif du nombre d actes Tableau 8 déclarés en activité libérale avec les relevés SNIR Comparatif du nombre d actes déclarés en activité libérale Tableau 9 avec les relevés SNIR (Odontologie et Stomatologie) Suivi des actions mises en Tableau 10 place- comparatif activité libérale /relevés SNIR Suivi des actions mises en Tableau 11 place vérification de l affichage Suivi des actions mises en place respect des demijournées indiquées sur les Tableau 12 tableaux de service Source : Rapports CLAL X X X X X X X X X X Non concerné X X X X X X X Non concerné X X 27 L HEPG n est pas concerné par les fiches 5 et 9 relatives à l odontologie et la stomatologie. 21/23

22 Tableau n 9 : Tableaux de service transmis par la Direction Année complète Nombre de contrats En % 0% 32% 29% Source : Documents remis par la direction de l HEGP Tableau n 10 : Qualité de la transmission des tableaux de service, 2011 Non transmis Transmis irrégulièrement AL non déclarée En nombre En % des contrats 10% 48% 58% Source : Documents remis par la direction de l HEGP Tableau n 11 : Nombre de cas pour lesquels l activité SNIR est supérieure de plus de 15 % à l activité déclarée Consultations Actes ADC (Actes de chirurgie) ACO (Actes d'obstétrique)² ADA (Actes d'anesthésie)² ADI (Actes d'imagerie hors échographie)² ADE (Actes d'échographie)² ATM (Actes techniques médicaux hors imagerie)² Source : Compte rendus de la CLAL - ²= pour info sur des données non significatives 22/23

23 GLOSSAIRE DES SIGLES UTILISÉS AP-HP ARS CAL CCAL CLAL CSP MCO PU-PH SNIR Assistance publique-hôpitaux de Paris Agence régionale de santé Commission d activité libérale Commission centrale d activité libérale Commission locale d activité libérale Code de santé publique Médecine-chirurgie-obstétrique Professeur d'université - praticien hospitalier Système national inter-régimes 23/23

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