TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES MENOMETRORRAGIES ORGANIQUES. Dr M Carbonnel Hôpital Foch, Suresnes Service de Gynécologie Obstétrique du Pr Ayoubi

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1 TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES MENOMETRORRAGIES ORGANIQUES Dr M Carbonnel Hôpital Foch, Suresnes Service de Gynécologie Obstétrique du Pr Ayoubi

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3 Hyperplasie atypique Traitement de référence : hystérectomie et annexectomie bilatérale ( risque cancerisation dans 23%) Dans de rares cas sélectionnés ( CI op, femme jeune desirant une grossesse) une endométrectomie pourrait diminuer le risque d évolution en adénocarcinome

4 polypes Résection hystéroscopie opératoire Bipolaire sérum physiologique >monopolaire glycocolle Moins de troubles métaboliques Possibilité électrode bipolaire par canal opérateur Versapoint sans AG Moyens mécaniques récidive ++ Taux récidive : résection 0%< électrode bipolaire 5%< ciseaux 15% La résection de l endomètre associée diminue le risque de récidive a proposer après 40 ans et en dehors du désir de grossesse

5 Fibromes: résection hystéroscopique Fibromes symptomatiques à composante sous muqueuse type 0,1 ( grade B) ou 2 (grade C) <4cm (grade C) possible fibromes de 4 à 6 cm Liseré de sécurité à la séreuse >5 mm Pour les fibromes entre 4 et 6 cm possibilité d un traitement en 2 temps ( NP4), ttt pre opératoire Ulipristal Esmya R ou analogues de la LHRH Bosteels, human reprod update 2010

6 Fibromes : résection hystéroscopique Résection complète à l anse diathermique Energie bipolaire à privilégier NP2 Place produit anti adhérentiel en cours évaluation : gel à base d acide hyaluronique ( hyallobarrier R ) NP2 Durée opératoire : monopolaire <45 minutes, <500 cc pertes ( ionogramme en SDR si supérieur)

7 Fibromes : résection hystéroscopique Privilégier énergie bipolaire / syndrome métabolique Efficacité à 1 an : 90%, >5 ans : 70% R synéchie : 2 à 18% et jusqu à 40% en cas de fibromes multiples, HSC diag de contrôle 4 semaines après

8 Fibromes: Myomectomie coelioscopique

9 Fibromes : résection coelioscopique En cas de CI à hsc ou de fibromes interstitiels Coelioscopie < ou = 2 fibromes, diamètre < ou = 8 cm Risque hémorragique et adhérentiel faible / laparotomie Incertitude : qualité de la suture ( 0,5% de rupture) Difficultés techniques induites par la coelioscopie Délais de 6 mois avant une nouvelle grossesse Barrière antiadhérentielle lors de la myomectomie est recommandée pour éviter les adhérences (grade A)

10 Fibromes : laparotomie : indications, technique Laparotomie recommandée pour les myomes multiples (>3) ou > 9cm (grade C) ou suspicion de malignité Pfannenstiel, Mouchel voire médiane en fonction du volume utérin Limiter le nombre d incision, risque hémorragique 8% transfusions, 4% blessures viscérale Produit antiadhérentiel à privilégier NP1 Ahmad et al, cochrane, 2008

11 Fibromes : Myomectomie voie haute : résultats Laparotomie coelioscopie Durée opératoire NP1 Jin EJOGRB, Accessibilité des fibromes Qualité de la suture Dubuisson, Pertes sanguines NP Suites post opératoires NP1 Jin EJOGRB, 2009 Taux de grossesse à 1 an Seracchioli, 2000 Recurrence à 8 ans Rosette, 2001 Rupture utérine Roopnainesingh, 1985 Dubuisson, % 41% 23% 27% 1% biais + 1% Biais+ Delai avant d envisager une grossesse : 6 mois minimum

12 Fibromes : La robotique mieux que la coelioscopie? COELIOSCOPIE - Qualité de vision 2 D - Instabilité de l image - Fixité de l axe de l instrument opératoire - Inconfort du chirurgien - Qualité de dissection, difficulté de suture - Longue courbe d apprentissage Vision 3D ROBOT Filtrage des tremblements Instruments articulés console Dissection facilité, suture aisée Courbe apprentissage courte

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14 Fibromes : Myomectomie par voie vaginale

15 Fibromes : Myomectomie voie vaginale : indications, limites Myome unique postérieur Facilite la suture / coelioscopie Risque infectieux ++ : PV pre opératoire systématique, traitement d une vaginose éventuelle, antibioprophylaxie per opératoire systématique et post opératoire prolongée? Blanc, 2004 Carbonnel, 2008

16 Fibromes autres techniques de résection Radiofréquence, US, cryothérapie : efficace en réduisant la taille des fibromes Techniques en cours d évaluation essais comparatifs necessaires

17 L embolisation : technique microparticules de type Tris-acryl ++ ou PVA sphériques +500µ en IRM But : obstruer la vascularisation du/des fibromes en entrainant une nécrobiose soit définitive pour éviter la chirurgie soit en pré opératoire pour limiter les saignements et faciliter le geste

18 Fibromes : embolisation des artères utérines *Non recommandée : - Fibrome unique sous muqueux intra cavitaire (0 ou 1) - Fibrome unique sous sereux pédiculé ( grade C) - Risque de complication nécrotique *Recommandé : - Myomes symptomatiques chez la femme sans désir de grossesse ( grade A) bonne alternative à l hystérectomie Réduction du volume : 30-50% Réduction des symptomes : 50-80%

19 Fibromes embolisation : complications 3% ( <1% majeures) 1% hystérectomie Synechies, adhérences? Effet fertilité :R ménopause précoce est de 25% >45 ans, 1% chez les femmes jeunes, augmentation du taux de FSH Effet sur la grossesse : FCS, hémorragies de la délivrance, MAP Récidives 15%

20 Fibromes : embolisation des artères utérines Le risque de ménopause précoce apres embolisation est de 25% après 45 ans, et 1% chez les femmes jeunes En cas de grossesse plus de complications ( MAR, hémorragie de la délivrance) Pas recommandé actuellement si désir de fertilité

21 Avril 2009 JBJ 21 Angiographie d un fibrome sessile avant EFU

22 Avril 2009 JBJ 22 Image après EFU

23 Avril 2009 JBJ 23 Angiographie d un fibrome avant EFU

24 Avril 2009 JBJ 24 Image après EFU

25 Fibromes : Hystérectomie Chez les patientes ne pouvant plus procréer L hysterectomie est le traitement le plus efficace des myomes symptomatiques (NP1) Volumineux uterus polyfibromateux Voie abord : coelioscopie (non conservatrice, nullipare), voie vaginale à privilégier (grade A) si largeur <10cm laparotomie en cas de volume important

26 Leiomyosarcome R de découvrir en per op un sarcome non diagnostiqué 0,5% ( >1% au dela de 60 ans) Suspicion en cas d augmentation rapide du volume et age ( patiente ménopausée En cas de suspicion pas de morcellation

27 Leiomyosarcome Symptomatologie : métrorragies dans 30 à 45% des cas, douleurs dans 35 à 60% des cas, distension abdominale dans 55% des cas Taille moyenne 19 cm, le plus souvent lésion unique

28 Leiomysarcome Maladie de mauvais pronostic Stades localisés : chirurgie +- radiothérapie Stades avancés : chimiothérapie Doxorubicine en monothérapie standart en 1 er ligne

29 Adénomyose : traitement hystéroscopique Sterilet Mirena seul : 19% récidive à 1 an Stérilet + endométrectomie : 0% à 1 an Le traitement par hystéroscopie endométrectomie est d une efficacité modérée d autant plus que l adénomyose est diffuse et profonde CI si désir de grossesse

30 Adénomyose : traitement coelio laparo ou imagerie interventionelle Non recommandé car non validé sur l efficacité et la reproductibilité Pas de plan de clivage Risque de rupture utérine Le traitement de référence reste l hysterectomie

31 Malformation artério-veineuse Embolisation traitement de référence Abstention thérapeutique en cas de saignements minimes Non délétère sur la fonction ovarienne et permet de préserver la fertilité Des exérèses localisées de MAV ont toutefois été décrites