HEMATOLOGIE. Principes de base des examens indispensables à la transfusion. DU M Pellerin F Babou D Risserjanvier 1

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1 REGLES EN IMMUNO HEMATOLOGIE Principes de base des examens indispensables à la transfusion 1

2 Rappels Antigène iè (Ag) : Substance capable d induire d i la formation d anticorps et de se combiner spécifiquement avec eux. Anticorps (Ac) : Protéine plasmatique synthétisée par un sujet en réponse à l introduction d un antigène donné et se combinant spécifiquement avec lui. Ag + Ac complexe Ag Ac 2

3 Ag + Ac AgAc Anticorps spécifique éifi hémolyse Pas d hémolyse 3

4 TROIS REGLES FONDAMENTALES Généralement, un sujet possédant un Ag donné ne synthétise pas d Ac contre cet Ag. Dans le cas particulier du système ABO, le sujet synthétise des anticorps «naturels» contre les Ag qu il ne possède pas. Les anticorps immuns sont synthétisés à la suite d une dune immunisation causée par l introduction d un Ag étranger (Transfusion, grossesse) 4

5 Les groupes sanguins Définis par la présence des Ag à la surface des hématies. Transmis génétiquement. Actuellement, au moins 29 systèmes de groupes sanguins sont connus. 5

6 Le système ABO il est défini par l Ag A et l Ag B qui peuvent être présents l un ou l autre, les 2 à la fois ou absents, ce qui définit 4 groupes ABO : groupe A groupe B groupe AB groupe O (45%) ( 9%) (3%) (43%) 6

7 Les Ac correspondants Aux Ag A et B, correspondent des Ac «naturels» anti A et anti B présents dans le plasma quand l Ag est absentdes hématies. Groupe Ag présent Ac présent A A Anti B B B Anti A AB A et B Aucun O Aucun Anti A Anti B 7

8 La détermination de groupe sanguin ABO Elle se fi fait au lb laboratoire par 2 épreuves complémentaires : 1. Epreuve de Beth Vincent : épreuve globulaire l qui consiste à déterminer les Ag présents sur les hématies. On utilise des sérums test : Anti A, A Anti B et Anti AB pour les identifier. 2. Epreuve de Simonin : épreuve sérique qui consiste à déterminer les Ac présents dans le sérum d un sujet. On utilise les hématies tests A1, A2, B et O pour les détecter. 8

9 Concordance Globules et sérums- tests Beth-Vincent Sérums-tests Anti Anti Anti A B AB A1 Simonin Globules-tests A2 A B AB O Cette concordance est obligatoire pour valider une détermination i de groupe ABO B 9

10 Les règles transfusionnelles ABO Pour les globules rouges : ne jamais transfuser des GR portant tl A l Antigène correspondant à l Anticorps du receveur. A A O O AB AB B B Donneur universel Receveur universel Receveur universel Transfusion iso groupe : Donneur et receveur ont le même groupe sanguin. Transfusion compatible: Globules O pour un receveur quelconque (A, B ou AB) Attention ti au «donneur universel ldangereux» 10

11 Le système Rhésus D (RH1) Présence + 85% Absence - 15% C (RH2) 70% 80% 26% E (RH3) 99% c (RH4) e (RH5) Il comprend 5 antigènes principaux : D,C, c, E,e. L Ag LAg D ou RH1 définit le Rhésus standard. Les Ag C et c d une part et les Ag E et e d autre part sont dits Antithétiques c est à dire que l un des 2 au moins est obligatoirement présent. Contrairement à l ABO, les anticorps anti Rhésus sont toujours immuns, ce sont des Allo anticorps. 11

12 Le système Kell et les autres Ag principal p K ( K1): ) Sujet Kell 90% Sujet kell + 10% Autres systèmes Système Ag Dff Duffy Fya,Fyb F (Fy1,Fy2) Kidd MnSs Jka,Jkb (Jk1,Jk2) MnSs (1,2,3,4) (,,,) 12

13 De quoi parle t on? Groupe ABO Rhésus D : O +, B, Groupe ABO Rhésus Kell : O+C+c E e+ K ABO + Les 5 Antigènes Rhésus + Kell Groupe ABO Rhésus Kell + Phénotype élargi : O + C+c E e+ K Jka Jkb+Fya+Fyb 13

14 CORRESPONDANCE DE NOMENCLATURES lettres cprésence Ag chiffre valeur absolue Absence Ag chiffre précédé du signe sp exemples chiffres D 1 O+ D+ C+ E- c- e+ K C 2 E 3 c 4 e 5 O + D+C+ E K K:1 Fya Fyb F1 Fy1 Fy2 O K: 1 O + D+C+ E- c+e+ K + Fya+ Fyb O K: 1 Fy1+ Fy2 14

15 LA RAE (Anciennement RAI) Recherche des agglutinines anti érythrocytes, correspondant à la recherche des anticorps sériques libres, circulants. On en distingue deux types : 1. Les allo anticorps 2. Les auto anticorps 15

16 LA RAE (Anciennement RAI) 1. Les allo anticorps : Les Ac dirigés i contre un Ag absent de la surface des hématies du receveur. Ils sont toujours induits par une stimulation préalable (Transfusion, grossesse) Leur degré d immunogénicité est variable : D > K > E > c > Fya > Fyb > e > C > S 2. Les auto anticorps : Ce sont des Ac dirigés contre ses propres Ag. Ils sont peu dangereux Sécurité transfusionnelle (obligatoire avant transfusion) Délai < 3 jours ou 21 jours si absence de stimulation dans les 6 mois précédents 16

17 Le test de Coombs direct Épreuve globulaire l qui met en éid évidence les Ac fixés sur les globules rouges «in vivo». Se fait en cas de suspicion d incompatibilité érythrocytaire lors d un incident ou accident de transfusion et chez le nouveau né dans le cadre d une recherche d incompatibilité foeto maternelle maternelle. Attention : La RAE peut être négative si les sites antigéniques sont saturés par l anticorps correspondant. Seul le test de Coombs sera positif 17

18 Epreuve directe de compatibilité Epreuve de lb laboratoire qui consiste à mettre en contact le sérum du patient avec les globules rouges à transfuser afin de s assurer que le sang du donneur est compatible avec le sérum du receveur. Les unités de sangdu donneur choisi doivent être dépourvues des Ag correspondants aux Ac identifiés chez le receveur Obligatoire en cas de positivité de la RAE, elle est conseillée chez la femme enceinte et le patient polytransfusé. Validité de 3 jours. 18

19 En conclusion Les examens immuno hématologiques pré transfusionnels réglementaires Groupe sanguin ABO Rh D Phénotype érythrocytaire Rh Kell RAE 19

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21 Les Produits sanguins PSL et MDS DU - M Pellerin- F Babou- D Risserjanvier 21

22 ETAT DES LIEUX Estimation: patients transfusés /an 1,4 M de donneurs /an (tous bénévoles) 24M 2,4 dons de sang /an 4 caractéristiques essentielles La transfusion est une thérapeutique substitutive Chaque patient doit recevoir ce dont il a besoin et rien d autre Elle doit contourner l obstacle du polymorphisme génétique entre individus id Toute transfusion est potentiellement incompatible. Elle peut transmettre des agents responsables de maladies Agents bactériens, parasitaires, viraux (hépatites B et C,HIV ) Agents émergents (Creutzfeld Jacob) Ellerepose sur une éthique Le don est bénévole, volontaire et anonyme Aucun profit n est possible Les produits sont gratuits pour le malade. 22

23 Sélection des donneurs Principe : Eviter les risques pourle donneuretet pourle receveur Les principales contre indications : Poids < 50 Kg Maladie ld chronique Affections neurologiques (Epilepsie ) interventions neuro chirurgicales (ESB) Antécédents de transfusion sanguine ou de greffe de tissu humain Infection en cours ou récente Voyage yg en pays py à risque de: paludisme < 4 mois, maladie de chagas ( Amérique du sud), Chikungunya, SRAS Tatouage, piercing < 4 mois Usage de drogue, sniff ou changement de partenaire < 4 mois Homosexualité masculine 23

24 Les examens pour chaque don Recherche h d une éventuelle anémie NFS Examens visant la sécurité éimmunologique Groupage ABO Rh Kell, Recherche h d hémolysines anti A et anti B RAE Tests sur les maladies ldi transmissibles ibl (obligatoires i par la législation Française) Dépistage de la syphilis ( ) Détection de l AG HBs (hépatite B) ( ) 24

25 Les examens pour chaque don (suite) Détection des AC anti VIH ( ) Détection de l AC anti HBc (hépatite B) Détection des AC anti HCV ( hépatite C) HTLV (Human T Lymphocyte Virus) Dépistage génomique viral HIV ( ) Dépistage génomique viral HCV ( ) Sérologie anti palustre (Voyage en pays à risque) Dépistage de la maladie de Chagas (02/05/07) 25

26 Le risque résiduel Estimation Hépatite B 1 pour poches transfusées Hépatite C (DGV en 2001) HIV (DGV en 2001) 1 pour poches transfusées 1 pour 1 millions poches transfusées Infection 1 pour bactérienne Risque parasitaire poches transfusées 1 pour 1,7millions poches transfusées 1 pour 6,5 millions poches transfusées 1 pour 2,6 millions poches transfusées 1 pour poches transfusées Faible et non quantifiable 26

27 Les différents types de don Don de Sang Total : ans, Femme : 4/an, H : 6/an Délai minimum entre 2 dons : 8 semaines Volume : 450 à 480 Ml (8mL/Kg) Durée du don : 10 min Prélevé sur anticoagulant : CPD ( Citrate phosphate dextrose) Don par aphérèse: Don de Plasma (plasmaphérèse):18 65 ans. Femme et homme : 20/an 15 jours entre 2 dons Volume : 600 ml (700 Pour PVA BM) à l aide d un séparateur Durée : 45 min Don de plaquettes (cytaphérèse):18 65 ans. Femme et homme : 5/an 1 mois minimum entre 2 dons Durée : 1h30 Séparateur un ou 2 bras** Don de globules rouges (érythraphérèse) :18 60 ans. F/H : 2/an 2 CGR issus du même prélèvement 27

28 DON DE SANG TOTAL 28

29 Devenir du don de sang SANG TOTAL Concentré globulaire + SAG Mannitol : CGR Concentré de plaquettes standard CPS ( 1 unité)=>mcp Plasma frais congelé : PFC Transfusion Fractionnement Patient MDS 29

30 CGR (Concentré de globules rouges) Volume d environ 250 ml avec anticoagulant et solution de conservation contient au moins 40 g d hémoglobine Déleucocyté éeucocyté( ) 0 Conservation : 42 jours à 4 c ± 2 4 c ± 2 30

31 Le PFC (plasma frais congelé) Obtenu après centrifugation du don de sang total 200 ml Congélation Fractionnement MDS 31

32 CPS (Concentré de plaquettes standard) Obtenu par centrifugation du don de sang Valeur unitaire: (1 U = 0, ) dans 30 à 40 ml de plasma Poolage de 6 à 8 U MCP Conservation : 5 Jours à 22 C ± 2, agitation permanente 32

33 DONS PAR APHERESE 33

34 DON DE PLAQUETTES 34

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36 CPA (concentré plaquettaire d aphérèse) Obtenu avec un séparateur de cellules Durée: 90 min Valeur unitaire: (4u) 1 seul donneur Conservation : 5 Jours à 22 C ± 2, agitation ti permanente 36

37 DON DE PLASMA 37

38 Le Plasma thérapeutique Le plasma frais congelé viro atténué é par le bleu de méthylène (PVA BM): Obtenu parplasmaphérèse plasmaphérèse sur séparateur de cellules. 700 ml, fractionné en 3 poches Déleucocyté ( ) Traités au bleu de méthylène (BM) + lumière visible (rouge) blocagede réplicationvirale,bactéries, parasites concentration résiduelle en bleu de méthylène 30 µg/l puis congelées à 25 c maximum Date de conservation: 1 an 38

39 Le Plasma thérapeutique Le plasma viro atténué épar solvant détergent ( PVA SD) : Provient d un pool de 100 donneurs de même groupe sanguin. traité par procédé physico chimique fractionnement en poches de 200 ML congelées à 25 c maximum date de conservation: 1 an 39

40 Produits sanguins labiles Leurs indications 40

41 CGR (Concentré de globules rouges) Indications But : Transport d oxygène dans les tissus Anémie chronique (Hématologie) Anémie post chimiothérapie Anémie par saignement La décision de transfuser dépend du contexte clinique, de la pathologie, de la tolérance Pour augmenter l Hb de 1g/dl, il faut compter en moyenne: 1 CGR chez l adulte (variable selon le poids et le sexe) 41

42 CGR (Concentré de globules rouges) Qualificatifs et leurs indication Phénotypés é Rh-Kell RAE pos. Femme jeune, polytransfusé, ou étendu patient avec espérance de vie raisonnable Compatibilisés Irradiés CMV négatif déplasmatisation RAE pos. ( polytransfusé,femme enceinte?) Prévention GVH dans la greffe de moelle Transfusion intra-utérine, don intrafamilial, déficit immunitaire profond.. Prématurés ou greffe de moelle, receveur de greffe de poumon, femme enceinte CMV- ou statut inconnu Intolérance aux protéines plasmatiques ATCD de purpura post- transfusionnel 42

43 Deux présentations : CPA / MCP Indications CPA : Concentré plaquettaire d aphérèse MCP : Mélange de concentrés de plaquettes standard d Indications : Prévention ou traitement des saignements en cas de thrombopénie 43

44 Le Plasma thérapeutique Indications suite Arrêté du : Coagulopathies de consommation avec effondrement de tous les facteurs Hémorragies aigues avec déficit global des facteurs de coagulation Déficit complexe rare en facteurs de coagulation 44

45 toujours Respecter les condition de conservation Vérifier l efficacité transfusionnelle Hémoglobine Numération plaquettaire à 24 heures (1 heure si suspicion d immunisation) Facteurs de coagulation: TP,TCA Les produits sont transfusés dans un délai maximal de 6 heures après leur réception 45

46 CGR Autologues Prélèvement autologue : se pratique de moins en moins Est indiqué dans certaines interventions chirurgicales programmées, femme enceinte avec risque de saignement important. Se fait après entretien médical pour prévenir un risque éventuel pour patient ou un risque collectif (si porteur de marqueurs viraux) On prélève plusieurs poches de sang total à 1 semaine d intervalle ou par érythraphérèse (2 à 3 CGR en 1 seule fois) 46

47 MDS : «Médicaments dérivés és du sang» Dérivés de pools de plasma subissant un fractionnement physico chimique Conservation longue ( un à 3 ans) Inactivation virale pendant le processus de fabrication 47

48 Le plasma de fractionnement Provient du don de sang total ou de plasmaphérèse p Pool : Inactivation virale Albumine Facteurs de coagulation Immunoglobulines 48

49 Fractions coagulantes Facteur VIII anti hémophilique A Facteur IX anti hémophilique Facteur Willebrand Fibrinogène Complexe prothrombinique (Facteurs X,II,VII,IX) Facteur VII Facteur XI Facteur XIII 49

50 Facteurs de coagulation Produits par génie génétique Facteur VII (activé Facteur VIII Facteur XI Pas de Facteur V 50

51 Immunoglobulines humaines Ig intraveineuses polyvalentes Ig intraveineuses spécifiques : anti D,anti HBS Ig intramusculaires spécifiques : anti HBs, anti tétaniques, anti rabiques 51

52 Albumine Albumine humaine à 4 % iso oncotiqueoncotique Albumine humaine à 20 % 52

53 Merci de votre attention 53 53