ETUDE ESS DOSSIER CONTACT. Commune :... Département :...

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1 D S I.S.L., 6 rue du 4 Septembre ISSY LES MOULINEAUX Ct n 3931 ETUDE ESS DOSSIER CONTACT Nom enquêteur :... Commune :... Département :... N d adresse :

2 Nom enquêteur :.. ADRESSE PRIORITAIRE : (Adresse n 1) Bilan du contact : Contact posé... 2 Nom/prénom : - absent après 4 visites (jours/heures différents) logement vacant résidence secondaire refus au contact (préciser) autre (préciser)... 7 Contact posé S.R. Date Chute Commentaires SI IMMEUBLE CODE, APRES 2 TENTATIVES INFRUCTUEUSES Avez-vous essayé de rechercher le numéro de téléphone, afin de prendre rendez-vous par téléphone? - Oui, a téléphoné Oui, mais n a pas trouvé le téléphone Non... 3 Si code 1 cerclé : Résultat du contact téléphonique : - Sans réponse Occupé Rendez-vous Refus (préciser) Autre (préciser)... 5 C.1 - J aimerais choisir une personne de votre logement pour l interviewer. Pour chacune des personnes vivant habituellement dans votre logement, vous me direz son prénom, sa date de naissance, son lien avec le chef de famille. Commençons par la personne la plus âgée. Nous recensons uniquement les personnes nées avant septembre PRENOM Ecrivez en Capitales d imprimerie DATE DE NAISSANCE SEXE Jour / Mois / Année ex. : 15 / 06 / 1974 H F LIEN AVEC LE CHEF DE FAMILLE 1- Lui-même 2- Conjoint 3- Enfant 4- Père/mère 5- Autre (qui?) C.5 é sélectionné 1. / / / / / / / / / / / /

3 C.2 - Y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, qui vivent habituellement dans ce logement, qui sont absentes en ce moment (pensionnaires, étudiants, personnes en voyage, en vacances ) et que vous ne m avez pas citées? C.3 - Enfin, y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, comme des amis, des connaissances, des domestiques, des employés, des locataires, qui vivent habituellement dans ce logement et que vous ne m avez pas citées? C.5 - Parmi les personnes du foyer, choisissez celle dont la date d anniversaire est la plus proche de la date d aujourd hui. Cerclez en colonne C.5 du tableau de composition du foyer, le n de la personne choisie, et dire : Je souhaiterais interviewer citer prénom. Est-il(elle) présent(e) actuellement? Raison du refus : - Oui et elle accepte... 1 Questionnaire 3ESS - Oui, mais elle refuse Non... 3 Passez à la 2 ème adresse C.6 - La personne sera-t-elle présente pendant la période de l enquête? - OUI... 1 Prendre rendez-vous - NON... 2 C.7 - Raison : Passez à la 2 ème adresse RENDEZ-VOUS LE :.. /.. / 2003 à :.. H.. MIN BILAN DES VISITES AUPRES DE :.. (noter le prénom) Absent RV Date Heure Refus Chute Raison du refus ou de la chute Si le contact n aboutit pas à une interview, allez à la 2ème adresse

4 Nom enquêteur :.. Adresse de remplacement : (Adresse n 2) Bilan du contact : Contact posé... 2 Nom/prénom : - absent après 4 visites (jours/heures différents) logement vacant résidence secondaire refus au contact (préciser) autre (préciser)... 7 Contact posé S.R. Date Chute Commentaires SI IMMEUBLE CODE, APRES 2 TENTATIVES INFRUCTUEUSES Avez-vous essayé de rechercher le numéro de téléphone, afin de prendre rendez-vous par téléphone? - Oui, a téléphoné Oui, mais n a pas trouvé le téléphone Non... 3 Si code 1 cerclé : Résultat du contact téléphonique : - Sans réponse Occupé Rendez-vous Refus (préciser) Autre (préciser)... 5 C.1 - J aimerais choisir une personne de votre logement pour l interviewer. Pour chacune des personnes vivant habituellement dans votre logement, vous me direz son prénom, sa date de naissance, son lien avec le chef de famille. Commençons par la personne la plus âgée. Nous recensons uniquement les personnes nées avant septembre PRENOM Ecrivez en Capitales d imprimerie DATE DE NAISSANCE SEXE Jour / Mois / Année ex. : 15 / 06 / 1974 H F LIEN AVEC LE CHEF DE FAMILLE 1- Lui-même 2- Conjoint 3- Enfant 4- Père/mère 5- Autre (qui?) C.5 é sélectionné 1. / / / / / / / / / / / /

5 C.2 - Y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, qui vivent habituellement dans ce logement, qui sont absentes en ce moment (pensionnaires, étudiants, personnes en voyage, en vacances ) et que vous ne m avez pas citées? C.3 - Enfin, y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, comme des amis, des connaissances, des domestiques, des employés, des locataires, qui vivent habituellement dans ce logement et que vous ne m avez pas citées? C.5 - Parmi les personnes du foyer, choisissez celle dont la date d anniversaire est la plus proche de la date d aujourd hui. Cerclez en colonne C.5 du tableau de composition du foyer, le n de la personne choisie, et dire : Je souhaiterais interviewer citer prénom. Est-il(elle) présent(e) actuellement? Raison du refus : - Oui et elle accepte... 1 Questionnaire 3ESS - Oui, mais elle refuse Non... 3 Téléphonez au service terrain C.6 - La personne sera-t-elle présente pendant la période de l enquête? - OUI... 1 Prendre rendez-vous - NON... 2 C.7 - Raison : Téléphonez au service terrain RENDEZ-VOUS LE :.. /.. / 2003 à :.. H.. MIN BILAN DES VISITES AUPRES DE :.. (noter le prénom) Absent RV Date Heure Refus Chute Raison du refus ou de la chute Si le contact n aboutit pas à une interview, téléphonez au service terrain pour obtenir une nouvelle adresse

6 Nom enquêteur :.. Adresse de remplacement : (Adresse n 3) Bilan du contact : Contact posé... 2 Nom/prénom : - absent après 4 visites (jours/heures différents) logement vacant résidence secondaire refus au contact (préciser) autre (préciser)... 7 Contact posé S.R. Date Chute Commentaires SI IMMEUBLE CODE, APRES 2 TENTATIVES INFRUCTUEUSES Avez-vous essayé de rechercher le numéro de téléphone, afin de prendre rendez-vous par téléphone? - Oui, a téléphoné Oui, mais n a pas trouvé le téléphone Non... 3 Si code 1 cerclé : Résultat du contact téléphonique : - Sans réponse Occupé Rendez-vous Refus (préciser) Autre (préciser)... 5 C.1 - J aimerais choisir une personne de votre logement pour l interviewer. Pour chacune des personnes vivant habituellement dans votre logement, vous me direz son prénom, sa date de naissance, son lien avec le chef de famille. Commençons par la personne la plus âgée. Nous recensons uniquement les personnes nées avant septembre PRENOM Ecrivez en Capitales d imprimerie DATE DE NAISSANCE SEXE Jour / Mois / Année ex. : 15 / 06 / 1974 H F 1. / / / / / / / / / / / / 1 2 LIEN AVEC LE CHEF DE FAMILLE 1- Lui-même 2- Conjoint 3- Enfant 4- Père/mère 5- Autre (qui?) C.5 é sélectionné

7 C.2 - Y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, qui vivent habituellement dans ce logement, qui sont absentes en ce moment (pensionnaires, étudiants, personnes en voyage, en vacances ) et que vous ne m avez pas citées? C.3 - Enfin, y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, comme des amis, des connaissances, des domestiques, des employés, des locataires, qui vivent habituellement dans ce logement et que vous ne m avez pas citées? C.5 - Parmi les personnes du foyer, choisissez celle dont la date d anniversaire est la plus proche de la date d aujourd hui. Cerclez en colonne C.5 du tableau de composition du foyer, le n de la personne choisie, et dire : Je souhaiterais interviewer citer prénom. Est-il(elle) présent(e) actuellement? Raison du refus : - Oui et elle accepte... 1 Questionnaire 3ESS - Oui, mais elle refuse Non... 3 Passez à la 4 ème adresse C.6 - La personne sera-t-elle présente pendant la période de l enquête? - OUI... 1 Prendre rendez-vous - NON... 2 C.7 - Raison : Passez à la 4 ème adresse RENDEZ-VOUS LE :.. /.. / 2003 à :.. H.. MIN BILAN DES VISITES AUPRES DE :.. (noter le prénom) Absent RV Date Heure Refus Chute Raison du refus ou de la chute Si le contact n aboutit pas à une interview, allez à la 4ème adresse

8 Nom enquêteur :.. Adresse de remplacement : (Adresse n 4) Bilan du contact : Contact posé... 2 Nom/prénom : - absent après 4 visites (jours/heures différents) logement vacant résidence secondaire refus au contact (préciser) autre (préciser)... 7 Contact posé S.R. Date Chute Commentaires SI IMMEUBLE CODE, APRES 2 TENTATIVES INFRUCTUEUSES Avez-vous essayé de rechercher le numéro de téléphone, afin de prendre rendez-vous par téléphone? - Oui, a téléphoné Oui, mais n a pas trouvé le téléphone Non... 3 Si code 1 cerclé : Résultat du contact téléphonique : - Sans réponse Occupé Rendez-vous Refus (préciser) Autre (préciser)... 5 C.1 - J aimerais choisir une personne de votre logement pour l interviewer. Pour chacune des personnes vivant habituellement dans votre logement, vous me direz son prénom, sa date de naissance, son lien avec le chef de famille. Commençons par la personne la plus âgée. Nous recensons uniquement les personnes nées avant septembre PRENOM Ecrivez en Capitales d imprimerie DATE DE NAISSANCE SEXE Jour / Mois / Année ex. : 15 / 06 / 1974 H F 1. / / / / / / / / / / / / 1 2 LIEN AVEC LE CHEF DE FAMILLE 1- Lui-même 2- Conjoint 3- Enfant 4- Père/mère 5- Autre (qui?) C.5 é sélectionné

9 C.2 - Y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, qui vivent habituellement dans ce logement, qui sont absentes en ce moment (pensionnaires, étudiants, personnes en voyage, en vacances ) et que vous ne m avez pas citées? C.3 - Enfin, y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, comme des amis, des connaissances, des domestiques, des employés, des locataires, qui vivent habituellement dans ce logement et que vous ne m avez pas citées? C.5 - Parmi les personnes du foyer, choisissez celle dont la date d anniversaire est la plus proche de la date d aujourd hui. Cerclez en colonne C.5 du tableau de composition du foyer, le n de la personne choisie, et dire : Je souhaiterais interviewer citer prénom. Est-il(elle) présent(e) actuellement? Raison du refus : - Oui et elle accepte... 1 Questionnaire 3ESS - Oui, mais elle refuse Non... 3 Passez à la 5 ème adresse C.6 - La personne sera-t-elle présente pendant la période de l enquête? - OUI... 1 Prendre rendez-vous - NON... 2 C.7 - Raison : Passez à la 5 ème adresse RENDEZ-VOUS LE :.. /.. / 2003 à :.. H.. MIN BILAN DES VISITES AUPRES DE :.. (noter le prénom) Absent RV Date Heure Refus Chute Raison du refus ou de la chute Si le contact n aboutit pas à une interview, allez à la 5ème adresse

10 Nom enquêteur :.. Adresse de remplacement : (Adresse n 5) Bilan du contact : Contact posé... 2 Nom/prénom : - absent après 4 visites (jours/heures différents) logement vacant résidence secondaire refus au contact (préciser) autre (préciser)... 7 Contact posé S.R. Date Chute Commentaires SI IMMEUBLE CODE, APRES 2 TENTATIVES INFRUCTUEUSES Avez-vous essayé de rechercher le numéro de téléphone, afin de prendre rendez-vous par téléphone? - Oui, a téléphoné Oui, mais n a pas trouvé le téléphone Non... 3 Si code 1 cerclé : Résultat du contact téléphonique : - Sans réponse Occupé Rendez-vous Refus (préciser) Autre (préciser)... 5 C.1 - J aimerais choisir une personne de votre logement pour l interviewer. Pour chacune des personnes vivant habituellement dans votre logement, vous me direz son prénom, sa date de naissance, son lien avec le chef de famille. Commençons par la personne la plus âgée. Nous recensons uniquement les personnes nées avant septembre PRENOM Ecrivez en Capitales d imprimerie DATE DE NAISSANCE SEXE Jour / Mois / Année ex. : 15 / 06 / 1974 H F 1. / / / / / / / / / / / / 1 2 LIEN AVEC LE CHEF DE FAMILLE 1- Lui-même 2- Conjoint 3- Enfant 4- Père/mère 5- Autre (qui?) C.5 é sélectionné

11 C.2 - Y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, qui vivent habituellement dans ce logement, qui sont absentes en ce moment (pensionnaires, étudiants, personnes en voyage, en vacances ) et que vous ne m avez pas citées? C.3 - Enfin, y a-t-il d autres personnes nées avant septembre 1988, comme des amis, des connaissances, des domestiques, des employés, des locataires, qui vivent habituellement dans ce logement et que vous ne m avez pas citées? C.5 - Parmi les personnes du foyer, choisissez celle dont la date d anniversaire est la plus proche de la date d aujourd hui. Cerclez en colonne C.5 du tableau de composition du foyer, le n de la personne choisie, et dire : Je souhaiterais interviewer citer prénom. Est-il(elle) présent(e) actuellement? Raison du refus : - Oui et elle accepte... 1 Questionnaire 3ESS - Oui, mais elle refuse Non... 3 Appelez le service terrain C.6 - La personne sera-t-elle présente pendant la période de l enquête? - OUI... 1 Prendre rendez-vous - NON... 2 C.7 - Raison : Appelez le service terrain RENDEZ-VOUS LE :.. /.. / 2003 à :.. H.. MIN BILAN DES VISITES AUPRES DE :.. (noter le prénom) Absent RV Date Heure Refus Chute Raison du refus ou de la chute Si le contact n aboutit pas à une interview, appelez le service terrain

12 Nom enquêteur : Report n d inter CAPI : Report n Auto-Administré : RENSEIGNEMENTS INTERVIEWE : Nom :... Prénom :... Adresse : Code postal : Ville :... Téléphone : Refus Liste rouge Pas de téléphone Date d interview :