Formulaire de déclaration ICPE - INDUSTRIE

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1 DICPEI_V_2011_05_16 PREFECTURE DE L ARDECHE Formulaire de déclaration ICPE - INDUSTRIE Ce formulaire dûment complété ainsi que les pièces jointes doivent être établis en trois exemplaires et retournés à : Direction Départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations Unité Environnement 7 boulevard du lycée B.P PRIVAS Cedex Le dépôt de ce dossier ne préjuge pas de la suite qui sera réservée à la demande. Lorsque le dossier est jugé complet, le Préfet délivre un récépissé de déclaration accompagné de prescriptions applicables à l'activité. 1/14

2 Le dossier de déclaration est constitué des pièces suivantes : 1. Le présent formulaire de déclaration dûment rempli 2. Un plan de situation du cadastre Le plan de situation du cadastre doit couvrir un rayon de 100 mètres autour de l'établissement. Le site internet permet l édition de plans cadastraux. 3. Un plan d ensemble à l échelle de 1/200 au minimum 1 Le plan d ensemble doit être accompagné de légendes et, au besoin, de descriptions permettant de se rendre compte des dispositions matérielles de l'installation Il doit comporter également dans un rayon de 35 mètres au moins autour de l'installation (il est conseillé de repérer ce périmètre sur le plan) : l'affectation des constructions et terrains avoisinants, les points d'eau, les canaux, cours d'eau réseaux enterrés. 1 L échelle peut avec l accord du Préfet, être réduite au 1/1 000 (cf. requête ci-dessous). Requête du pétitionnaire Je soussigné(e)..., demande à Monsieur le Préfet de l Ardèche, l autorisation de présenter un plan d ensemble à l échelle du 1/1 000 au lieu de l échelle 1/200 habituellement exigée. Sur ce plan au 1/1 000 figure tous les renseignements demandés. A..., le... Signature 2/14

3 Pour les projets situés en tout ou partie à l intérieur des périmètres d un site Natura 2000, le dossier de déclaration doit être complété par : 4. Une évaluation d incidence Natura 2000, constituée par : I. Une présentation simplifiée du projet accompagnée d'une carte permettant de localiser l'espace terrestre sur lequel il peut avoir des effets et les sites Natura 2000 susceptibles d'être concernés par ces effets ; lorsque des travaux, ouvrages ou aménagements sont à réaliser dans le périmètre d'un site Natura 2000, un plan de situation détaillé est fourni ; Un exposé sommaire des raisons pour lesquelles le projet est ou non susceptible d'avoir une incidence sur un ou plusieurs sites Natura 2000 ; dans l'affirmative, cet exposé précise la liste des sites Natura 2000 susceptibles d'être affectés, compte tenu de la nature et de l'importance du projet de sa localisation dans un site Natura 2000 ou de la distance qui le sépare du ou des sites Natura 2000, de la topographie, de l'hydrographie, du fonctionnement des écosystèmes, des caractéristiques du ou des sites Natura 2000 et de leurs objectifs de conservation. II. Dans l'hypothèse où un ou plusieurs sites Natura 2000 sont susceptibles d'être affectés, le dossier comprend également une analyse des effets temporaires ou permanents, directs ou indirects, que le projet peut avoir, individuellement ou en raison de ses effets cumulés avec d'autres projets dont est responsable le pétitionnaire, sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites. III. S'il résulte de l'analyse mentionnée au II que le projet peut avoir des effets significatifs dommageables, pendant ou après sa réalisation sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites, le dossier comprend un exposé des mesures qui seront prises pour supprimer ou réduire ces effets dommageables. IV. Lorsque, malgré les mesures prévues au III, des effets significatifs dommageables subsistent sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites, le dossier d'évaluation expose, en outre : 1. La description des solutions alternatives envisageables, les raisons pour lesquelles il n'existe pas d'autre solution que celle retenue et les éléments qui permettent de justifier l'approbation du projet dans les conditions prévues aux VII et VIII de l'article L ; 2. La description des mesures envisagées pour compenser les effets dommageables que les mesures prévues au III ci-dessus ne peuvent supprimer. Les mesures compensatoires permettent une compensation efficace et proportionnée au regard de l'atteinte portée aux objectifs de conservation du ou des sites Natura 2000 concernés et du maintien de la cohérence globale du réseau Natura Ces mesures compensatoires sont mises en place selon un calendrier permettant d'assurer une continuité dans les capacités du réseau Natura 2000 à assurer la conservation des habitats naturels et des espèces. Lorsque ces mesures compensatoires sont fractionnées dans le temps et dans l'espace, elles résultent d'une approche d'ensemble, permettant d'assurer cette continuité ; 3. L'estimation des dépenses correspondantes et les modalités de prise en charge des mesures compensatoires qui sont assumées pour les projets par le pétitionnaire bénéficiaire. 3/14

4 DICPEI_V_2011_05_16 Requête du pétitionnaire Je soussigné(e).., demande à Monsieur le Préfet de l Ardèche, l autorisation de présenter un plan d ensemble à l échelle du 1/1 000 au lieu de l échelle 1/200 habituellement exigée. Sur ce plan au 1/1 000 figure tous les renseignements demandés. Fait à.. Le Signature : 4/14

5 DICPEI_V_2011_05_16 LETTRE DE DEMANDE Nom (1) : Prénom : Adresse :.... Code postal : Commune :. Téléphone :... Télécopie : Objet : Déclaration d un établissement soumis à la réglementation des installations classées pour la protection de l environnement. Code de l Environnement Titre 1 er du Livre V afférent à la prévention des risques et des nuisances. Monsieur le Préfet, J ai l honneur de déclarer un établissement (2)..... qui sera implanté sur la commune de.. Cet établissement est rangé à la ou les rubrique(s) numéro :... (3) de la nomenclature des installations classées pour la protection de l environnement. Je vous prie d agréer, Monsieur le Préfet, l assurance de ma considération distinguée. A, le. (1) S il s agit d une personne morale, indiquer : Signature la dénomination ou la raison sociale, la forme juridique, l adresse du siège social, la qualité du signataire. (2) nature et volume de l activité. (3) voir nomenclature des installations classées, consultable sur le site internet 5/14

6 DOSSIER DE DECLARATION I- Exploitant S il s agit d une personne physique : Nom : Prénom : Adresse :.... Code postal : Commune :. Téléphone :... Télécopie : S il s agit d une personne morale : Dénomination ou raison sociale :.. Forme juridique :.. Adresse :.... Code postal : Commune :. Téléphone :... Télécopie : /14

7 II- Situation administrative Situation administrative actuelle : l installation ou d autres installations de la même exploitation ont elles déjà fait l objet d un classement (arrêté d autorisation, récépissé de déclaration) : Non Oui, préciser Récépissé de déclaration, n en date du Arrêté d autorisation, n en date du. II- Emplacement du projet Code postal : Commune :. Adresse précise :.. Référence cadastrale : III- Objet de la déclaration Création Régularisation Changement d exploitant, si changement de dénomination, rappeler l ancienne :. Extension (volume d activité et bâtiment) Augmentation du volume d activité sans construction Aménagement de bâtiment sans augmentation du volume d activité Réaffectation de bâtiment (changement d activité) Autre, préciser :. Par ailleurs, le projet fait il l objet d une demande de permis de construire : Non Oui, préciser la date du dépôt à.... 7/14

8 IV- Nature et volume des activités Description de la nature et du volume de vos activités en précisant, le cas échéant, la nature et la quantité des matières premières utilisées et des produits finis, ainsi que les procédés de fabrication : V- EAU A- Mode d alimentation en eau de l installation réseau public de distribution d eau potable autres alimentations, préciser : puit(s), préciser le nombre :. forage(s), préciser le nombre :. source(s), préciser le nombre : cours d eau, préciser le nom :. B- Protection des réseaux d eau potable et des milieux de prélèvement Le raccordement sur le réseau d adduction d'eau publique ou sur un forage en nappe est-il équipé d un dispositif de disconnexion ou tout autre équipement présentant des garanties équivalentes afin d'isoler le réseau d'eau industrielle et pour éviter des retours d eau pouvant être polluée dans le réseau d adduction d'eau publique ou dans le milieu naturel de prélèvement (nappe d eau)? Oui Non C- Usage de l'eau consommée dans l établissement besoins sanitaires, préciser le nombre de m 3 par an :. besoins industriels, préciser le nombre de m 3 par an :. préciser les différentes utilisations : procédés refroidissement nettoyage autres, préciser :. 8/14

9 D- Conditions d évacuation des eaux usées 1. Pour les eaux usées sanitaires : Fosse septique Station d épuration de privée de l établissement Réseau assainissement d eaux usées communal, préciser le nom de la station d épuration en bout de réseau :. 2. Pour les eaux usées industriels : Fosse septique Station d épuration privée de l établissement Réseau assainissement d eaux usées communal, préciser le nom de la station d épuration en bout de réseau :. En cas de raccordement sur le réseau d assainissement communal, joindre à la demande la copie de l autorisation de déversement des eaux usées industriels dans le réseau communal. Existe t-il un dispositif de prétraitement (dégraissage, tamisage,..) des eaux usées industriels? Non Oui, préciser : 3. Pour les eaux pluviales : Milieu naturel Réseau d eaux pluviales communal Existe t-il un décanteur-déshuileur pour les eaux pluviales issues des aires de circulation et de stationnement? Non Oui VI- AIR A- L établissement est-il source de rejets atmosphériques (gaz. poussières, vapeurs, )? Non Oui, préciser : indiquer le nombre et la hauteur des cheminées : B- L établissement est-il source de rejets odorants? Non Oui, préciser : 9/14

10 VII- BRUITS ET VIBRATIONS Précisez les machines les plus bruyantes, la sensibilité du lieu, la proximité des habitations : Précisez les éventuelles mesures ou évaluations sonores réalisées en limite de propriété : VIII- DECHETS Natures des déchets produits Quantité par an Conditions de stockage temporaire Filières d'élimination Nom et Adresse du récupérateur 10/14

11 IX- MOYENS DE DETECTION ET DE LUTTE CONTRE L INCENDIE Préciser les dispositions constructives (mur(s) coupe-feu, porte(s) coupe-feu, sortie(s) de secours, exutoires ) : Préciser les moyens de détection (détecteurs de fumées. alarme, ronde,...) : Préciser les moyens internes de lutte (extincteurs, RIA, sprinklage, ) : Nombre et type d'extincteurs :... Nombre et débit des Robinets Incendies Armés :.. Nombre et nature des locaux sprinklés :. Nombre et nature des locaux équipés des dispositifs de désenfumage : Préciser les moyens externes de lutte : Distance du ou des bornes incendies :... Nom et distance de la caserne la plus proche :.... X- PRECISIONS SUR CERTAINES INSTALLATIONS DE L ETABLISSEMENT Entrepôts couverts, préciser : Nombre : Volume total :.. m 3 Nature des produits stockés Quantité maximale de produits stockés :.. tonnes Stockage de gaz inflammables liquéfiés, préciser : Nombre : Nom du gaz inflammables liquéfiés :. Quantité totale :.. tonnes Stockage de liquides inflammables, préciser : Nombre : Nom du liquide inflammable :.. Capacité de stockage totale :.. m 3 Existe t-il un dispositif de rétention en cas de fuite : Non Oui, préciser la capacité de rétention :. m 3 11/14

12 Installation de remplissage ou de distribution de liquides inflammables, préciser : Nombre : Nom du liquide inflammable distribué :.. Débit maximum :... m 3 /h Installation de combustion, préciser : Nombre : Nom du combustible utilisé :.. Puissance thermique maximale :... MW Installation de compression ou de réfrigération, préciser : Installation de compression, préciser : Nombre : Puissance absorbée totale :... kw Installation de réfrigération, préciser : Nombre : Circuit n 1 Circuit n 2 Circuit n 3 Circuit n 4 Circuit n 5 Puissance absorbée en kw. Nom du fluide frigorifique utilisé Quantité de fluide frigorifique utilisé Installation de refroidissement par dispersion d eau dans un flux d air, préciser : Nombre d installation et préciser le nombre de tour aéroréfrigérante par installation :.. Type d installation : L installation n est pas du type circuit primaire fermé L installation est du type circuit primaire fermé Puissance thermique évacuée maximale :... kw 12/14

13 Atelier de charge d accumulateurs, préciser : Puissance maximum de courant continu utilisable pour cette opération :... kw Autre, préciser : 13/14

14 Engagement du déclarant Je, soussigné auteur de la présente déclaration, certifie exacts les renseignements qui y figurent. Fait à, le Nom du signataire : Qualité du signataire : Signature Remarque : En cas de difficultés pour renseigner ce formulaire, le bureau des installations classées de la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Téléphone /14