Chapitre 3 Les troubles de la conscience

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1 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 1 Chapitre 3 Les troubles de la conscience Introduction Le système nerveux est le système le plus complexe du corps humain : il permet à la fois la réception, l analyse et le traitement des informations sensorielles, ainsi que l élaboration des réactions à ces stimulations. Enfin, il coordonne les activités des autres systèmes du corps. Une personne pleinement consciente est donc éveillée, attentive et consciente de son environnement. Le sommeil est un état normal de diminution de la conscience, réversible à tout moment. Lorsqu une personne est endormie, les fonctions vitales telles que la respiration s effectuent de manière autonome. La perte de conscience prolongée (ou de connaissance ou coma) est un état anormal au cours duquel l organisme voit s altérer ou disparaître ses mécanismes de contrôle. Il existe de nombreuses et complexes classifications de l altération de la conscience qu il serait ardu de différencier complètement ici. En cas d inconscience, une personne peut perdre tout contrôle musculaire et, si elle est allongée sur le dos, étouffer suite à l obstruction de ses voies respiratoires par sa propre langue. Une victime ayant perdu connaissance doit immédiatement bénéficier de premiers soins car elle est en danger immédiat. Dans ce chapitre, vous découvrirez les aspects essentiels de l intervention en cas de troubles de la conscience.

2 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 2 Rôle du secouriste (objectifs d apprentissage) Le secouriste doit être capable de Détecter un état d inconscience ou de conscience altéré Adapter la position de la victime Veiller au dégagement des voies respiratoires Envisager la recherche de lésions associées Assurer la sécurité et la protection de la victime Obtenir l intervention de secours adéquats Précisions concernant les Règles Générales d Intervention Quelle que soit la gravité de l état de la victime, pensez toujours à votre propre sécurité. L inconscience sera recherchée durant le premier bilan vital ; les autres troubles seront évalués soit durant le bilan approfondi soit durant la surveillance de la victime. Une victime inconsciente doit toujours être considérée comme une victime grave. La conservation et la suppléance des fonctions vitales sont prioritaires sur tout autre soin. Se maîtriser Sécuriser Evaluer I. Bilan global II. Bilan victime(s) Soigner 1. Bilan vital 2. Bilan approfondi Alerter les secours

3 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 3 Le système nerveux Le système nerveux est composé de milliards de cellules appelées neurones. Il comprend le système nerveux central, le système nerveux périphérique et le système nerveux autonome. Le système nerveux central Le cerveau et la moelle épinière constituent le système nerveux central. Ils sont enveloppés par trois membranes protectrices : les méninges. Le liquide céphalo-rachidien baigne le cerveau et la moelle épinière et s écoule entre les méninges, assurant une protection contre les chocs. La plupart des stimuli sont analysés par le cerveau qui agit en conséquence, mais des actions réflexes simples sont sous le contrôle direct de la moelle épinière. Chaque côté du cerveau commande les mouvements du côté opposé du corps. Le système nerveux périphérique Le système nerveux périphérique se compose de fibres nerveuses capables, d une part, de transmettre les signaux vers le cerveau et la moelle épinière (on parle alors de nerfs sensitifs) et d autre part, de transmettre les signaux en provenance du cerveau vers les fibres musculaires (on parle alors de nerfs moteurs). Le système nerveux autonome Ce système régit de manière autonome (involontaire) les fonctions corporelles vitales telles que la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire ou la température corporelle. Il est composé de deux parties distinctes dont les actions sont opposées. La partie appelée système sympathique prépare le corps à l action (réaction de lutte ou de fuite) en libérant de l adrénaline et d autres hormones qui accélèrent les fréquences cardiaque et respiratoire, augmentent la sudation et diminuent l apport sanguin vers la peau et les intestins. Le système parasympathique a une action contraire à celle du système sympathique en libérant d autres hormones. Ce système régit également de nombreuses fonctions quotidiennes telles que la digestion. Les lobes cérébraux La moelle épinière La moelle épinière mesure environ 45 cm chez l adulte. Elle s étend du tronc cérébral jusqu au bas des reins, protégée par les os de la colonne vertébrale (les vertèbres). La principale fonction de la moelle épinière est de transmettre les signaux entre le cerveau et les nerfs périphériques. Nerfs périphériques (moteurs et sensitifs) Crâne Cerveau Liquide Céphalo-rachidien Cervelet Tronc cérébral Moelle épinière Le cerveau Cet organe pèse environ 1,2 kg et se divise en 3 parties principales : les lobes cérébraux qui contrôlent la pensée, les sensations et les mouvements; le cervelet qui coordonne les mouvements et l équilibre; le tronc cérébral qui régit les fonctions vitales.

4 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 4 1. L inconscience L inconscience résulte d une altération de l activité normale du cerveau. Une victime inconsciente est en danger permanent de voir ses voies respiratoires s obstruer, notamment si elle se trouve allongée sur le dos. La langue peut basculer vers l arrière, dans la gorge et fermer les voies aériennes. Les muscles qui assurent habituellement la protection des voies respiratoires (réflexe de toux par exemple) peuvent ne plus fonctionner. La victime peut également régurgiter et inhaler le contenu de son estomac. Signes La victime d un coma profond ne réagit en aucune manière, à aucune stimulation. Lors d un coma peu profond, certaines réactions réflexes subsistent ; la victime n en est pas moins en danger. Que faire? Face à une victime inconsciente, vous devez : Vérifier les fonctions vitales Assurer la liberté des voies respiratoires Rechercher toute lésion associée Evaluer et surveiller les fonctions vitales Alerter les secours Comment faire? Vérifier les fonctions vitales (voir chapitre 2) Vérifier l état de conscience Appelez la victime à voix haute : «Madame, Monsieur, Ca va?) Secouez prudemment ses épaules. Dégagez les voies respiratoires Placez la victime sur le dos. Posez votre main sur le front et basculez doucement la tête en arrière. Relevez le menton en plaçant l extrémité de deux doigts sous le menton de la victime. Face à une victime inconsciente, vérifiez la respiration : VES durant 10 secondes : Voir Ecouter Sentir En cas d absence de respiration, référez-vous au chapitre précédent : Réanimation Cardio- Pulmonaire. Si la victime respire d elle même, maintenez ses voies respiratoires libres, en plaçant la victime sur le côté (Position Latérale de Sécurité voir chapitre 2). Si vous suspectez une lésion vertébrale, ne placez la victime en position latérale de sécurité que si cela est absolument nécessaire (plusieurs victimes pour un secouriste ou une victime qui vomit par exemple). Si vous êtes obligé de quitter une victime inconsciente, quelles que soient les circonstances, vous devez la placer en position latérale de sécurité.

5 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 5 Rechercher toute lésion associée L inconscience d une victime peut masquer d autres lésions : examinez-la de manière rapide mais systématique afin de rechercher toute hémorragie et/ou toute fracture importantes. Evaluer et surveiller les fonctions vitales L évaluation systématique des fonctions vitales (conscience, respiration, circulation) doit se faire au minimum toutes les 5 minutes, pour en suivre l évolution et détecter toute altération. Entre l état d éveil et l inconscience, il existe plusieurs degrés de profondeur du coma. L échelle EPADONO permet de synthétiser ces différents niveaux. Eveillée : la victime a les yeux ouverts et répond aux demandes ; PArole : elle semble inanimée mais réagit (ouvre les yeux, parle ou bouge) lorsqu on lui parle ; DOuleur : elle ne réagit qu aux stimulations douloureuses (victime inconsciente en coma peu profond) ; NOn réactive : elle ne réagit à aucune stimulation (victime inconsciente en coma profond). Alerter les secours Si la perte de connaissance dure plus d une minute ou si des lésions graves sont associées, une prise en charge médicale doit être assurée. Protéger la victime du froid Une victime inconsciente peut rapidement se trouver en hypothermie : vous devez veiller à la protéger avec une couverture ou tout autre vêtement. Résumé : l inconscience La victime inconsciente peut ne réagir à aucune stimulation. Elle est en danger, la liberté de ses voies respiratoires n étant plus garantie Il faut : Maintenir ses voies respiratoires dégagées : envisager la Position Latérale de Sécurité Rechercher les lésions associées Surveiller les fonctions vitales Couvrir systématiquement la victime Alerter les secours 2. La syncope La syncope est une perte de connaissance brève provoquée par une réduction de l apport sanguin vers le cerveau. Le plus souvent, une syncope est rapidement et entièrement réversible. La syncope peut survenir en réaction à une douleur ou une peur intenses, ou résulter d un choc émotionnel, d un état de fatigue important, d un manque de nourriture. Elle survient fréquemment après une station debout prolongée, notamment en atmosphère chaude. Cette position entraîne une accumulation de sang vers les parties basses du corps, diminuant ainsi la quantité de sang et donc d oxygène disponible pour le cerveau.

6 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 6 Signes Perte de connaissance brève, entraînant la chute de la personne Pouls ralenti Peau pâle, froide et humide Que faire? Vérifier les fonctions vitales Adapter la position de la victime Rechercher toute lésion associée Surveiller la reprise de conscience Comment faire? Vérifier les fonctions vitales (voir chapitre 2) Contrôlez la conscience. Dégagez les voies respiratoires. Vérifiez la respiration et la circulation. Adapter la position de la victime Allongez la victime sur le dos et surélevez-lui les jambes. Veillez à une aération suffisante : au besoin, faites ouvrir une fenêtre et dégagez les témoins. Rechercher toute lésion associée La chute de la victime peut avoir provoqué des lésions plus ou moins graves. Soyez attentif à tout signe de traumatisme du crâne. Surveiller la reprise de conscience Evaluez régulièrement les fonctions vitales de la victime. Observez l évolution de sa coloration. Si la victime ne reprend pas connaissance dans la minute, appelez des secours et traitez-la comme une victime en coma. Lorsque la victime reprend conscience, aidez-la progressivement à s asseoir tout en maintenant une surveillance attentive.

7 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 7 Si la victime sent qu elle va de nouveau s évanouir, dites-lui de s allonger et surélevez-lui les jambes jusqu à ce qu elle ait récupéré. Résumé : la syncope La syncope est une perte de connaissance de courte durée. Adapter la position de la victime : couchée sur le dos, jambes relevées. Surveiller la reprise de la conscience, aidez la victime à s asseoir progressivement. En cas de troubles prolongés : alerter les secours. 3. Les crises convulsives Une crise convulsive est constituée de contractions involontaires d un grand nombre de muscles. Elle est provoquée par un trouble de fonctionnement du cerveau. Les convulsions sont le plus souvent accompagnées d une perte de connaissance. Les crises convulsives peuvent avoir de nombreuses causes comme les traumatismes crâniens, certaines maladies entraînant des lésions cérébrales, un apport insuffisant d oxygène vers le cerveau et certains états d intoxication. Chez le bébé et le jeune enfant, des convulsions peuvent survenir en cas de fièvre. Les crises convulsives font également partie du tableau de l épilepsie. Signes Perte brutale de conscience, raidissement de la victime, dos en hyper-extension, blocage de la respiration, coloration "grise-bleutée" des lèvres. Apparition de mouvements convulsifs avec les dents souvent serrées et la respiration bruyante. De la salive peut apparaître aux lèvres, teintée de sang en cas de morsure des lèvres ou de la langue. La victime peut perdre des selles et des urines. Reprise de conscience, le plus souvent après quelques minutes. Le comportement de la victime peut être étrange, "automatique", sans prendre conscience de ses actes. La crise peut être suivie d un sommeil profond. Que faire? Assurer la sécurité Permettre un minimum d intimité Vérifier les fonctions vitales Envisager l appel des secours Surveiller le retour à la normale

8 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 8 Comment faire? Assurer la sécurité Si vous voyez la victime chuter, essayez de la retenir. Dégagez l espace (table, chaise) et tentez de glisser un coussin ou un vêtement sous la tête. Permettre un minimum d intimité Ecartez ou faites sortir les "spectateurs". Vérifier les fonctions vitales Desserrez les vêtements. Lorsque les convulsions ont cessé, vérifiez les fonctions vitales. Tant que la victime est inconsciente et qu elle respire, placez-la en position latérale de sécurité. Envisager l appel des secours Alertez les secours si : la crise dure plusieurs minutes ou si elle se répète, si la victime reste inconsciente, ou si la victime n est pas connue épileptique. Surveiller le retour à la normale Lorsque la victime reprend connaissance, parlez-lui calmement et de manière rassurante. Restez auprès d elle jusqu à ce qu elle ait complètement récupéré. Remarques importantes NE PAS soulever ni déplacer la victime sauf si elle est en danger immédiat. NE PAS recourir à la force pour la maîtriser ni placer quoi que ce soit dans sa bouche.

9 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 9 Convulsions du jeune enfant Le plus souvent ces crises surviennent lors d une maladie infectieuse débutante et provoquant de la fièvre. Ces convulsions peuvent être impressionnantes mais elles sont rarement dangereuses lorsqu elles sont convenablement traitées. Par sécurité, l enfant doit être vu très rapidement par un médecin ou être conduit à l hôpital pour éliminer toute maladie grave. En plus de la prise en charge de la crise convulsive comme décrit précédemment, faites diminuer la température : Enlevez les couvertures et les vêtements. Utilisez un drap imbibé d eau fraîche pour rafraîchir l enfant. Commencez par le visage puis le reste du corps. Dégagez les voies respiratoires en plaçant l enfant en position latérale de sécurité. Alerter les secours ou faites appel au médecin. Résumé : Crises convulsives La crise convulsive est constituée de contractions involontaires d un grand nombre de muscles, la victime étant le plus souvent inconsciente. Lors de la chute et durant la crise : - protéger la victime : amortir la chute, dégager les lieux, placer une protection sous la tête Après la crise : - dégager les voies respiratoires - évaluer les fonctions vitales - surveiller le retour à la normale Alerter les secours : - pour toute victime non connue épileptique - en cas de crise prolongée ou de non retour à la conscience Hyperthermie chez l enfant : faire baisser prudemment la température

10 Les troubles de la conscience Ch 3 Page Accident vasculaire cérébral On utilise ce terme pour désigner un trouble au cours duquel l apport sanguin vers une partie du cerveau diminue de manière brutale et importante en raison de la rupture d une artère ou de son obstruction par un caillot sanguin. Les accidents vasculaires cérébraux surviennent le plus souvent chez les personnes âgées et chez celles qui souffrent d hypertension artérielle ou d autres troubles circulatoires. Les conséquences des accidents vasculaires cérébraux varient selon le siège Infarctus cérébral Hémorragie cérébrale Zone privée et l étendue du territoire cérébral Etendue du de sang saignement affecté. Un territoire lésé étendu Caillot de peut entraîner la mort, mais un grand nombre de victimes récupèrent complètement après un accident vasculaire cérébral mineur. sang Artère obstruée Artère rompue Signes Mal de tête brutal et intense Etat de confusion ou d agitation pouvant ressembler à de l ivresse Signes de faiblesse ou de paralysie, affectant parfois un seul côté du corps comme l impossibilité de fermer la bouche, la difficulté d'articuler, la perte de force ou l'impossibilité de bouger un membre Perte de conscience Que faire? Vérifier et prendre en charge les fonctions vitales Adapter la position de la victime Surveiller les fonctions vitales Alerter les secours Comment faire? Vérifier et prendre en charge les fonctions vitales Evaluez la conscience, la respiration et la circulation. Au besoin, pratiquez la réanimation cardio-pulmonaire. Adapter la position de la victime Si la victime est consciente : installez la victime en surélevant légèrement sa tête et ses épaules.

11 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 11 Si la victime est inconsciente : assurez la liberté des voies respiratoires et placez la victime en position latérale de sécurité. Surveiller les fonctions vitales Surveillez l état de conscience et les fonctions vitales. Rassurez la victime consciente. Si la victime est inconsciente, préparez-vous à réaliser une réanimation cardio-pulmonaire. Alerter les secours Formez le 100/112 ou le numéro d urgence interne. Résumé : accident vasculaire cérébral Survient le plus souvent chez la personne âgée ou souffrant d hypertension. Mal de tête brutal, altération de la conscience, troubles de la mobilisation ou de la sensibilité pouvant être limités à un côté du corps. En cas d inconscience : protéger les voies respiratoires (position latérale de sécurité), sinon relever les épaules et la tête. Alerter les secours et surveiller les fonctions vitales.

12 Les troubles de la conscience Ch 3 Page Traumatismes crâniens Toute lésion crânienne est potentiellement grave et doit être examinée soigneusement, notamment si la victime présente des troubles de la conscience. Ceux-ci peuvent témoigner de lésions cérébrales, d une rupture de vaisseau à l intérieur du crâne ou d une fracture du crâne. La force indirecte du choc «secoue» le cerveau Impact direct La commotion cérébrale Des troubles de la conscience peuvent masquer la présence d autres lésions, comme des lésions au cerveau : il faut donc procéder à un examen méthodique de la victime. Commotion cérébrale Le cerveau peut être "secoué" par un choc violent qui peut provoquer des perturbations passagères de son fonctionnement, caractérisées par une perte de connaissance de courte durée parfois accompagnée de vomissements. Signes Perte de connaissance brève ou partielle suite à un impact crânien Parfois après le retour de la conscience : Vertiges et nausées Amnésie de ce qui s est passé pendant ou immédiatement avant le choc Maux de tête Fracture du crâne La victime peut avoir perdu connaissance mais ce n est pas toujours le cas. Une plaie à la tête doit évoquer la possibilité d une fracture du crâne qui peut être associée à des lésions cérébrales. L écoulement par l oreille ou par le nez d un liquide clair (liquide céphalo-rachidien) ou de sang est un signe de lésion grave. Il faut penser à une fracture du crâne chez toute victime ayant subi un choc à la tête suivi d une perte de connaissance.

13 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 13 Signes Plaie ou hématome à la tête Déformation ou asymétrie du visage ou du crâne Troubles de la conscience Ecoulement de liquide clair ou de sang par le nez ou l oreille Voir aussi les signes de la commotion Attention aux lésions cervicales Toute personne victime d un traumatisme crânien doit être considérée comme porteuse d un traumatisme cervical (Exemples : choc sur la tête, accident de la circulation y compris à vélo, chute d une certaine hauteur, plongeon dans de l eau peu profonde, accidents impliquant des activités sportives violentes, chute de cheval, ). Que faire? Vérifier et prendre en charge les fonctions vitales Adapter la position de la victime Stabiliser la colonne cervicale Rechercher et prendre en charge les plaies Alerter les secours Surveiller les fonctions vitales Comment faire? Vérifier et prendre en charge les fonctions vitales (voir chapitre 2) Evaluez la conscience, la respiration et la circulation. Au besoin, pratiquez la réanimation cardio-pulmonaire. Adapter la position de la victime Si la victime est consciente : rassurez la victime et dites-lui de ne pas bouger. Si la victime est inconsciente : assurez la liberté des voies respiratoires ; si nécessaire (vomissement ou victime devant rester seule), placez prudemment la victime en position latérale de sécurité. Stabiliser la colonne cervicale Maintenez la tête en posant les mains sur les tempes. Demandez éventuellement à un tiers de placer des coussins ou des vêtements roulés autour de la tête. Rechercher et prendre en charge les plaies Réalisez un examen systématique de la victime. Couvrez les plaies éventuelles avec des compresses stériles.

14 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 14 Alerter les secours Formez le 100/112 ou le numéro d urgence interne. Surveiller les fonctions vitales Surveillez les fonctions vitales et rassurez la victime. Prévenir l hypothermie Couvrez systématiquement la victime, n attendez pas qu elle ait froid. Résumé : traumatismes crâniens Tout impact à la tête avec ou sans perte de connaissance doit amener à suspecter un traumatisme du crâne et des vertèbres cervicales. Une altération immédiate ou progressive de la conscience peut être le seul signe d une atteinte cérébrale. Evaluer régulièrement les fonctions vitales. Si la victime est inconsciente, veiller prioritairement au dégagement de ses voies respiratoires. Veiller à l immobilité de la victime en plaçant ses mains de part et d autre de la tête. Alerter rapidement les secours. Rechercher et couvrir toute plaie de la tête.

15 Les troubles de la conscience Ch 3 Page Autres troubles Le diabète Le diabète est une maladie au cours de laquelle le corps ne parvient plus à réguler la concentration de sucre dans le sang. Notions complémentaires Le taux de sucre dans le sang (glycémie) est habituellement régulé par une hormone (insuline) produite par le pancréas. En l absence d insuline, le sucre s accumule dans le sang provoquant ainsi une hyperglycémie. Un excès d insuline ou un apport insuffisant de sucre peuvent entraîner une hypoglycémie. Les diabétiques doivent surveiller de manière très attentive la quantité de sucre présente dans leur alimentation et doivent réguler leur glycémie à l aide d injections d insuline ou de comprimés. Une hyperglycémie évolue chez le diabétique sur une période de quelques jours et peut entraîner une perte de connaissance (coma diabétique). Lors d une hypoglycémie, le fonctionnement du cerveau est rapidement altéré. Signes Sensation de faiblesse, de faim, d évanouissement (hypo) Peau froide, pâle et moite (hypo) ou sèche (hyper) Respiration superficielle (hypo) ou profonde et difficile (hyper) Agressivité, désorientation ou diminution voire perte de la conscience Parfois : Antécédents de diabète Que faire? Vérifier et prendre en charge les fonctions vitales Adapter la position de la victime Surveiller les fonctions vitales Envisagez d alerter les secours Comment faire? Vérifier et prendre en charge les fonctions vitales (voir chapitre 2) Evaluez la conscience, la respiration et la circulation.

16 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 16 Adapter la position de la victime Si la victime est consciente : aidez la victime à s asseoir ou à s allonger. Si la victime est inconsciente : assurez la liberté des voies respiratoires et placez la victime en position latérale de sécurité. Surveiller les fonctions vitales Surveillez l état de conscience et les fonctions vitales. Rassurez la victime consciente. Envisager d alerter les secours Si la victime est consciente : proposez-lui une boisson sucrée, un morceau de sucre ou un aliment sucré et laissez-la se reposer jusqu à ce qu elle se sente mieux. Conseillez-lui de consulter un médecin même si elle se sent entièrement rétablie. Si son état ne s améliore pas, appelez un médecin ou formez le 100/112 ou le numéro d urgence interne. Remarque : en raison de la difficulté d'établir une différence entre hyper et hypoglycémie et sauf information contraire de la victime on commencera à la prendre en charge comme une hypoglycémie. Si la victime est inconsciente : formez le 100/112 ou le numéro d urgence interne Résumé : le diabète Le diabète est une dérégulation du taux de sucre dans le sang. Il est difficile de distinguer d emblée l hypo et l hyperglycémie, on envisage d abord l hypoglycémie : proposer à la victime une boisson sucrée et surveiller l évolution. Contrôler régulièrement les fonctions vitales. Appeler les secours pour toute victime dont la conscience est fortement altérée. Faire confiance aux informations que le diabétique donne. L Ivresse Un état d ivresse correspond à une intoxication par alcool. Une victime intoxiquée à l alcool présente des risques d étouffement, surtout si elle est allongée sur le dos. Ceci est d autant plus dangereux que cet état est fréquemment accompagné de vomissements. Elle peut présenter des lésions de la tête et de la colonne cervicale à la suite d une chute ou d une agression. Les excès de boisson peuvent également entraîner des crises convulsives ou une hypothermie.

17 Les troubles de la conscience Ch 3 Page 17 Que faire? Vérifier et prendre en charge les fonctions vitales Rechercher les signes de traumatisme Surveiller les fonctions vitales Alerter les secours Comment faire? Vérifier et prendre en charge les fonctions vitales (voir chapitre 2) Evaluez la conscience, la respiration et la circulation. Rechercher les signes de traumatisme Réalisez un examen systématique de la victime. Adapter la position de la victime Assurez la liberté des voies respiratoires et placez la victime en position latérale de sécurité. Couvrez systématiquement la victime. Surveiller les fonctions vitales Surveillez étroitement l état de conscience et les fonctions vitales. Envisager d alerter les secours Si la victime présente un état de conscience fortement altéré : formez le 100/112 ou le numéro d urgence interne. Résumé : ivresse L ivresse est un état d intoxication à l alcool. Veiller à la liberté et la protection des voies respiratoires (vomissements!) : position latérale de sécurité. Rechercher les traumatismes. Assurer une protection thermique. Appeler les secours pour toute victime dont la conscience est fortement altérée. Surveiller les fonctions vitales.