INFORMATIONS MÉDICALES

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1 INFORMATIONS MÉDICALES Nom : Prénom : Adresse : Numéro de téléphone : ( ) Autre numéro : ( ) Nom du médecin traitant : Vous a-t-on déjà attribué des limitations fonctionnelles? Si oui, énumérez-les. En quelle année? Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits par un médecin? Si oui, nommez-les Subissez-vous actuellement des traitements? Si oui, nommez-les Page 1

2 Système respiratoire Toux chronique Pleurésie ou pneumonie. Si oui, quand? Pneumothorax spontané ou accidentel Crachats le matin Crachats teintés de sang Sueurs nocturnes Tuberculose ou PPD positif Asthme Emphysème Essoufflement ou sifflement respiratoire Embolie pulmonaire Dernière radiographie des poumons. Date : Autres problèmes respiratoires non mentionnés précédemment. Décrivez. Système cardio-vasculaire Hypertension Douleurs thoraciques Fièvre rhumatismale Douleurs aux jambes Enflure des chevilles Varices aux jambes Problèmes cardiaques Maladie de Berger (main blanche au froid) Thrombophlébite Autres problèmes cardio-vasculaires non mentionnés précédemment. Décrivez. Troubles digestifs Diarrhée chronique Problèmes intestinaux chroniques (maladie de Crohn, colite ulcéreuse, etc.) Selles noires Sang dans les selles Jaunisse Hépatite Hernie Perte de poids Autres problèmes digestifs non mentionnés précédemment. Décrivez. Page 2

3 Système musculo-squelettique Maux de dos Maladie osseuse ou articulaire Douleur articulaire le matin au réveil Antécédent de fracture, bursite ou entorse à répétition Anomalie radiologique antérieure Blessure par mouvements répétitifs Autres problèmes musculo-squelettiques et limitations fonctionnelles, s il y a lieu, non mentionnés précédemment. Décrivez. Troubles reliés au nez oreilles - gorge Otite fréquente Bruit dans l oreille Trouble de l audition Congestion fréquente Autres problèmes reliés aux yeux nez - gorge non mentionnés précédemment. Décrivez. Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de : Système nerveux Maux de tête / fréquents / récents Étourdissements Vertiges Commotion cérébrale Tremblements Fatigue Dépression ou trouble affectif Convulsions Paralysie Engourdissements ou picotements Perte de conscience Trouble de vision (embrouillée, double, migraine ophtalmique) Trouble de l œil Autres problèmes du système nerveux non mentionnés précédemment. Décrivez. Page 3

4 Divers Tumeur ou cancer Anémie Autres problèmes sanguins. Décrivez Problème cutané Diabète Autres problèmes non mentionnés précédemment. Décrivez. Allergies Urticaire Essoufflement Picotements des yeux Allergies aux médicaments Allergies aux aliments Allergies de contact Autres problèmes reliés aux allergies non mentionnés précédemment. Décrivez. Nommez les médicaments et aliments auxquels vous êtes allergiques. Exposition professionnelle Produits chimiques Métaux Fumée Problème avec la chaleur ou le froid Bruit Êtes-vous fumeur? Si oui, combien de cigarettes par jour fumez-vous? Consommez-vous de l alcool? Si oui, combien de consommation(s) par semaine? Consommez-vous des drogues? Si oui, combien de consommation(s) par semaine? Page 4

5 CONSENTEMENT Par la présente, je soussigné(e) déclare que les renseignements fournis dans ce formulaire sont complets et exacts et j accepte de me soumettre à un examen médical à la demande du médecin de Belden, s il y a lieu, ainsi qu aux différents tests d évaluation de mon état de santé qui pourraient être requis par le service de santé. Je comprends que les renseignements fournis sont de nature confidentielle et qu ils pourront être utilisés afin de déterminer si je possède les aptitudes et / ou qualités requises pour l emploi. Toute fausse déclaration de ma part pourrait conduire à une perte d emploi. Date Signature du (de la) candidat(e) Commentaires du médecin Page 5

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