F. BEN AMARA *, Y. HENTATI*, A. SALEM*, R. AYARI*, H. RAJHI*, R. HAMZA*, N.MNIF* M. MARREKCHI**, H.HAJRI**, M.FERJAOUI** N.

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1 RADIOANATOMIE DES ESPACES DE L ORBITE F. BEN AMARA *, Y. HENTATI*, A. SALEM*, R. AYARI*, H. RAJHI*, R. HAMZA*, N.MNIF* M. MARREKCHI**, H.HAJRI**, M.FERJAOUI** N. HENTATI*** *Service d imagerie médicale EPS Charles Nicolle Tunis **Service d ORL EPS Charles Nicolle Tunis ***Laboratoire d anatomie Faculté de médecine de Sfax Tunis

2 POINTS CLES Connaître la radio-anatomie en scanner et en IRM des espaces de l orbite Connaître la radio-anatomie en scanner et en IRM du nerf optique Connaître les rapports de ces espaces entre eux et avec le nerf optique Connaître les principales lésions pouvant être observées Elucider l apport du scanner multi-détecteur et de l IRM dans le bilan d extension des tumeurs envahissant les espaces de l orbite

3 INTRODUCTION L orbite est une cavité osseuse située dans la partie supérieure du massif facial Les 2 cavités orbitaires, séparées par la cavité nasale, contiennent et protègent le globe oculaire et ses annexes Chaque orbite est constituée par un ensemble d os juxtaposés formant une cavité tapissée d une membrane fibreuse : le périoste orbitaire L orbite possède de nombreux orifices la faisant communiquer avec les régions voisines L orbite a la forme d une pyramide quadrangulaire ouverte en avant, elle possède 4 parois réunies par 4 angles ou bords, une base et un sommet

4 MENSURATIONS ET ORIENTATION DE L ORBITE La cavité orbitaire est ouverte en avant et en dehors. 23 Son grand axe forme avec l axe visuel, strictement antéropostérieur, un angle de 23 degrés en moyenne La profondeur moyenne de l orbite et de 45 mm

5 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE Le Canal optique La Fissure orbitaire supérieure La Fissure orbitaire inférieure Le Canal lacrymo-nasal Le Sillon infra-orbitaire

6 Le Canal Optique LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE Canal optique Netter Vue schématique antérieure de l orbite Ce canal est situé dans le plan orbito-méatal et lie l apex orbitaire avec la fosse crânienne moyenne

7 LES ESPACES DE COMMUNICATION Le Canal Optique DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE Vue schématique endocrânienne postérieure Canal optique Vue schématique endocrânienne supérieure C est un canal délimité par le corps de l os sphénoïde dans sa partie médiale et par la petite aile de l os sphénoïde latéralement La petite aile de l os sphénoïde est fixée sur la paroi latérale du corps du sphénoïde par deux racines, une racine supérieure très mince et plate et une racine inférieure plus épaisse et plus oblique «optic strut» Ces deux racines forment le bord supérieur et inférolatéral du canal optique. C est un canal osseux oblique en dehors, en avant et en bas, mesurant 11 mm de longueur

8 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE Le Canal Optique TDM Il est bien visible sur des images TDM axiales, dans les reconstructions coronales perpendiculaires à l axe du canal et sagittales parallèles à lui

9 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM Le Canal Optique 1: Canal optique 2: Processus clinoïde 3 3: Sillon olfactif 4: Fissure orbitaire supérieure Coupe axiale TDM centrée sur les canaux optiques en fenêtre osseuse: le CANAL OPTIQUE de chaque coté est un canal osseux oblique en dehors, en avant et en bas. Sa paroi postéro latérale est constituée par le processus clinoïde antérieur, qui est dans ce cas pneumatisé(variante de la normale)

10 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM Le Canal Optique La pneumatisation du processus clinoïde antérieur est très souvent responsable d une procidence du nerf optique dans le sinus sphénoïdal Le meilleur plan d étude est le plan coronal. Il existe une classification de déhiscence des parois sinusiennes au contact du nerf optique : type1 : nerf situé prés du sinus sans rapport avec la paroi osseuse type 2 : nerf optique proche du sinus avec empreinte osseuse type3 : trajet intra-sphénoïdal du nerf optique type4 : trajet intra-ethmoïdal du nerf optique

11 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM Le Canal Optique a b Coupe axiale (a) et reconstruction coronale (b) TDM en fenêtre osseuse: pneumatisation bilatérale des deux processus clinoïdes antérieurs avec une procidence du NERF OPTIQUE dans le sinus sphénoïdal type 2. Cette variante expose à un risque de lésion traumatique de ce nerf lors de la chirurgie endoscopique du sinus sphenoïdal

12 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM Le Canal Optique 1: Racine supérieure de la petite aile du sphénoïde : Racine inférieure de la petite aile du sphénoïde : Processus clinoïde antérieur 4: Canal optique 5: Foramen rond 6: Canal ptérygoïde 7: Sinus sphénoïdal Reconstruction frontale TDM en fenêtre osseuse: le CANAL OPTIQUE est situé entre l insertion des deux racines supérieure et inférieure de la petite aile du sphénoïde sur la paroi latérale du sinus sphénoïde

13 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM 1: Racine supérieure de la petite aile Le Canal Optique du sphénoïde 2: Racine inférieure de la petite aile du sphénoïde 3: selle turcique : Dos de la selle 5: Sinus sphénoïdale 5 6: Sinus maxillaire 7: Nerf optique 6 Reconstruction sagittale TDM en fenêtre osseuse parallèle à l axe du NERF OPTIQUE: le canal optique est visible sur toute sa longueur, il est oblique en bas et en avant, situé entre la racine supérieure de la petite aile du sphénoïde en haut et la racine inférieure en bas

14 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM Le Canal Optique Reconstruction endocrânienne avec vue oblique postéro latérale du CANAL OPTIQUE après ablation de la pyramide pétreuse gauche Le canal optique ( ) est situé entre l insertion des deux racines supérieure ( ) et inférieure ( ) de la petite aile du sphénoïde sur la paroi latérale du corps du sphénoïde

15 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure Anciennement appelée fente sphénoïdale, elle est limitée par la racine inférieure de la petite aile et la racine supérieure de la grande aile du sphénoïde

16 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure Sa forme est grossièrement en virgule, elle est constituée d une partie inféro-interne large et d une extrémité supéro-externe effilée Elle fait communiquer la fosse cérébrale antérieure et la cavité orbitaire. Elle est située en dehors du canal optique

17 La Fissure Orbitaire Supérieure Vue schématique endocrânienne postérieure Fissure orbitaire supérieure Vue schématique antérieure de l orbite Netter Vue schématique endocrânienne supérieure Vues schématiques de la FOS située entre la racine inférieure de la petite aile et la racine supérieure de la grande aile du sphénoïde

18 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure L étude de la FOS sur des coupes tomodensitométriques transversales dans le plan neuro-oculaire est importante pour ne pas confondre sa partie inféro-interne large avec le canal optique

19 La Fissure Orbitaire Supérieure B Vue schématique antérieure de l orbite Netter B: Plan de coupe supérieur passant par le canal optique et la partie externe étroite de la FISSURE ORBITAIRE SUPÉRIEURE

20 La Fissure Orbitaire Supérieure A Vue schématique antérieure de l orbite Netter A: Plan de coupe inférieur passant par la partie interne large de la FISSURE ORBITAIRE SUPÉRIEURE

21 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure TDM Les meilleurs plans d exploration TDM de la FOS sont les deux plans axial et coronal Sur une coupe axiale TDM, la FOS se présente comme une solution de continuité osseuse de l apex orbitaire située en dehors du canal optique avec un contenu tissulaire isodense, qui correspond à son contenu vasculo-nerveux et graisseux

22 a TDM b La Fissure Orbitaire Supérieure : Canal optique 2: Processus clinoïde 3: Sillon olfactif 4: Fissure orbitaire supérieure Coupes axiales TDM en fenêtre osseuse: a: la FOS est une solution de continuité de l apex orbitaire a ne pas confondre avec le canal optique (Plan de coupe inférieur passant par la partie interne large de la FISSURE ORBITAIRE SUPÉRIEURE) b: la FOS est une solution de continuité située en dehors du canal optique (Plan de coupe supérieur passant par le canal optique et la partie externe étroite de la fissure orbitaire supérieure)

23 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure TDM Sur une coupe coronale l aspect de la FOS est celui d une dépression osseuse regardant vers le haut, située au dessous du canal optique séparéedeluiparunestructurelinéairede densité osseuse correspondant à la racine inférieure de la petite aile du sphénoïde

24 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM La Fissure Orbitaire Supérieure 1: Canal optique 2: Fissure orbitaire supérieure 3: Foramen rond 4: Canal ptérygoïdien 5: Processus ptérygoïde : Sinus sphénoïdal 7: Processus clinoïde antérieur Coupe coronale TDM en fenêtre osseuse: la FOS est située en dehors du canal optique et au dessus du foramen rond

25 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure TDM 1: Fissure orbitaire supérieure 2: Fissure orbitaire inférieure 3: Racine inférieure de la petite aile : Racine supérieure de la grande aile 5: Fosse ptérygo-palatine 6: Canal carotidien : Foramen lacerum 8: Foramen ovale 9 9: Sinus maxillaire Coupe sagittale TDM en fenêtre osseuse: la FOS est située entre la racine inférieure de la petite aile et la racine supérieure de la grande aile, au dessus de la FOI

26 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure TDM L utilisation des reconstructions 3D volumiques permet une meilleure visualisation de la morphologie de la fissure orbitaire supérieure ainsi qu une mesure plus précise dans les trois plans de l espace

27 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM La Fissure Orbitaire Supérieure Reconstruction 3D TDM vue endocrânienne centrée sur la fissure orbitaire supérieure; elle est limitée par la racine inférieure de la petite aile ( ) et la racine supérieure de la grande aile ( )

28 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE TDM La Fissure Orbitaire Supérieure Reconstruction 3D TDM vue antérieure, la FOS ( ) est située en dehors du canal optique ( )

29 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure TDM En IRM, le meilleur plan d exploration de la FOS est le plan coronal, elle se présente sous forme d une structure grossièrement triangulaire à contenu graisseux en hypersignal T1 (par rapport à la substance grise) située au dessous du canal optique

30 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE Fissure orbitaire supérieure TDM La Fissure Orbitaire Supérieure 1: Fissure orbitaire supérieure 2: Processus clinoïde 3: Canal optique 4: Nerf optique 5: Artère ophtalmique 6: Graisse intra-conique Coupe axiale IRM T1: FISSURE ORBITAIRE SUPÉRIEURE est une solution de continuité situé en dehors du canal optique

31 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Supérieure TDM L épaisseur de la FOS peut être élargie par un processus expansif ostéolytique, comme elle peut être réduite par un processus inflammatoire ou en postopératoire par les remaniements oedémato-hémorragiques

32 LES ESPACES DE COMMUNICATION DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE La Fissure Orbitaire Inférieure Ou fente sphéno-maxillaire: dirigée obliquement en avant et en dehors. Elle fait communiquer l orbite à la fosse ptérygopalatine

33 Le Canal LES ESPACES DE COMMUNICATION Lacrymo-nasal DE LA CAVITÉ DE L'ORBITE Il fait communiquer l orbite avec les fosses nasales Son orifice supérieur est situé en dedans et en bas

34 LES PAROIS DE L ORBITE La Paroi Supérieure Ou le toit de l orbite est formé en avant, par la portion orbitairedel osfrontal(1)eten arrière, par la petite aile du sphénoïde (2). En avant, cette paroi possède 2 dépressions, la fossette lacrymale en dehors et la fossette trochléaire en dedans 1 2 Netter

35 LES PAROIS DE L ORBITE La Paroi Latérale Paroi la plus solide de l orbite. Elle est constituée par 3 os : l os frontal en haut (1), l os zygomatique (2) en bas et la grande aile du sphénoïde en arrière (3) Netter

36 LES PAROIS DE L ORBITE La Parois Inférieure Ou plancher de l orbite : elle n existe que dans les deux tiers antérieurs de l orbite Elle est constituée par trois os: l os zygomatique (1) en avant et en dehors, l os maxillaire en avant et en dedans (2), le processus orbitaire du palatin en arrière (3) Elle est parcourue dans sa partie postérieure d'une gouttière ou sillon infra-orbitaire (4) où passe le nerf sous-orbitaire Cette paroi est très fragile facilement sujette à des fractures lors des traumatismes orbitaires Netter

37 LES PAROIS DE L ORBITE La Parois Médiale Elle est formée par quatre os qui sont d avant en arrière : la branche montante (1) de l os maxillaire, l os lacrymal (2), l os planum (3) et enfin l os sphénoïde (4) Netter

38 LES PAROIS DE L ORBITE Orifice Antérieur ou Base de L orbite Bordé par le rebord orbitaire qui est grossièrement quadrilatère Netter

39 Sommet ou Apex Orbitaire LES PAROIS DE L ORBITE Répond à l extrémité médiale de la fente sphénoïdale

40 RAPPORTS DE L ORBITE La paroi supérieure est en rapport avec la fosse cérébrale antérieure et le sinus frontal La paroi latérale est en rapport avec la fosse temporale en avant, et avec l étage moyen de la base du crâne en arrière La paroi inférieure est en rapport avec le sinus maxillaire en avant et en arrière avec la fosse ptérygopalatine La Paroi médiale est en rapport en arrière avec le sinus sphénoïdal, en avant avec les cellules ethmoïdales et plus en avant avec la fosse nasale L apex est en rapport avec l étage moyen de la base du crâne La base est en rapport avec le muscle orbiculaire, avec les paupières et avec les parties molles periorbitaires

41 RAPPORTS DE L ORBITE 1.FPP 2. Foramen sphéno-palatin 3. FOI 4. Gouttière sous orbitaire 3 5. Canal sous orbitaire 6. Foramen sous orbitaire 7. FR 8. Processus ptérygoïde 9. Os maxillaire FO Vue latérale de l orbite illustrant ses communications

42 CONTENU DE L'ORBITE Globe oculaire Nerf optique (II) Les six muscles oculomoteurs (droits médial, latéral, supérieur, inférieur, le grand oblique et le petit oblique) et le muscle élévateur de la paupière supérieure Nerfs oculomoteurs, correspondant aux paires de nerfs crâniens III (nerf oculomoteur commun), IV (nerf trochléaire), et VI (nerf abducens) Artère ophtalmique issue de l'artère carotide interne Veine ophtalmique se drainant vers la veine jugulaire interne Graisse orbitaire Glandes lacrymales

43 CONTENU DE L'ORBITE Glande Lacrymale et Globe Oculaire a b 2 1 1: Glande lacrymale 2: Globe oculaire Coupes IRM axiale T2 (a) et coronale T1 (b) Fat-Sat avec injection de Gado

44 CONTENU DE L'ORBITE Les Muscles Oculomoteurs La motilité du globe oculaire est assurée par 6 muscles oculomoteurs 4 muscles droits et 2 muscles obliques Ces muscles forment un cône à sommet postérieur et à base antérieure

45 CONTENU DE L'ORBITE Les Muscles Oculomoteurs : Muscle droit supérieur 2: Muscle oblique supérieur 3: Muscle droit médial 4: Muscle droit latéral 5: Muscle droit inférieur 6: Muscle oblique inférieur 7: glande lacrymale Coupes IRM coronales T2

46 CONTENU DE L'ORBITE Le Nerf Optique Le nerf optique quitte la fosse crânienne antérieure par le canal optique Il constitue le premier segment des voies optiques et s étend du pôle postérieur du globe oculaire jusqu'à l angle antéro-latéral du chiasma optique

47 CONTENU DE L'ORBITE Le Nerf Optique Il correspond à une extension du système nerveux central et est comme lui, enveloppé par une gaine prolongeant les méninges cérébrospinales; de ce fait, il n existe pas de schwannome ou de neurofibrome propres p au nerf optique Le nerf optique est le seul nerf crânien possédant une gaine méningée, dont il est séparé par un peu de LCS

48 CONTENU DE L'ORBITE Le Nerf Optique On lui décrit trois segments: intraorbitaire, intracanalaire et intracrânien au niveau de la citerne optochiasmatique Après le chiasma optique, les fibres prennent le nom de tractus optiques, contournant les pédoncules cérébraux pour rejoindre les corps géniculés latéraux qui donnent naissance aux radiations optiques

49 CONTENU DE L'ORBITE Le Nerf Optique : Nerf optique 2: Chiasma optique 3: Tractus optique 4: Corps géniculés latéraux 5: Boucle de Meyer Le NERF OPTIQUE prend origine au niveau de la rétine, croise son homologue controlatéral pour former le chiasma optique et se termine sur la face interne du lobe occipital

50 CONTENU DE L'ORBITE Le Nerf Optique Les meilleures séquences d étude du nerf optique sont les séquences 3D T1 écho de gradient sans et avec injection de PDC et les séquences 3D écho de gradient T2

51 CONTENU DE L'ORBITE Le Nerf Optique TDM Coupes axiales TDM: nerf optique

52 CONTENU DE L'ORBITE Le Nerf Optique IRM a b Coupes axiales IRM pondérées SE T2 (a) et T1 (b): le nerf optique (II) est en isosignal T1,T2 cerné par le LCS en hyposignal T1 ( ), hypersignal T2 ( ) dans le canal optique.

53 CONTENU DE L'OR B ITE L Artère Ophtalmique Accompagne le nerf optique et se place dans le canal au-dessous de lui Sur une coupe axiale TDM avec injection de PDC au temps de vol, on visualise l artère ophtalmique prenant naissance de l artère carotide interne et accompagnant le nerf optique dans ce canal

54 1: Artère ophtalmique 2: Nerf optique 2 3: Artère carotide interne 2 1 4: Processus clinoïde 5: Sinus sphénoïde Coupes axiales TDM avec injection de produit de contraste au temps artériel: l artère carotide interne donne naissance à L ARTÈRE OPHTALMIQUE accompagnant le nerf optique dans le canal optique. La paroi postérolatérale de ce canal est présentée par le processus clinoïde qui est pneumatisé Noter bien: les images ont été traitées par un logiciel de type MIP ( maximum intensity projection)

55 CONTENU DE L'ORBITE L Artère Ophtalmique a b Coupes axiales IRM pondérées SE T2 (a) et T1 (b): le nerf optique (II) est en isosignal T1,T2 cerné par le LCS en hyposignal T1, hypersignal T2 accompagné par l artère ophtalmique en «absence de signal» de flux ( ) sur toutes les séquences dans le canal optique Noter le processus clinoïde antérieur de signal graisseux ( )

56 CONTENU DE L'ORBITE L Artère Ophtalmique 1:Artère ophtalmique 2: Artère carotide interne 3: Nerf optique Coupe axiale ARM artérielle en temps de vol: L ARTÈRE OPHTALMIQUE naissant de l artère carotide interne et rentre dans le canal optique accompagnant le nerf optique Le nerf optique apparait en isosignal silhouetté par le LCS en hyposignal

57 CONTENU DE L'ORBITE Les Nerfs de l Orbite Les nerfs de l orbite sont constitués par les nerfs oculomoteurs ( III, IV et VI) et le nerf optique(ii)

58 CONTENU DE L'ORBITE 1: Ganglion trigéminal 2: Nerf mandibulaire (V3) 3: Nerf maxillaire (V2) 4: Nerf ophtalmique (V1) 5: Fissure orbitaire supérieure 6: Nerf lacrymal 7: Nerf frontal 8: Nerf trochléaire (IV) 9: Nerf abducens (VI) 10: Nerf oculomoteur (III) 11: Nerf optique(ii) 12: Foramen ovale 13: Foramen rond Les Nerfs de l Orbite Netter 3 9 Netter

59 CONTENU DE L'ORBITE Les Nerfs de L Oculomotricite La fissure orbitaire supérieure laisse passer, les nerfs de l oculomotricité: n.oculomoteur(iii), n.trochléaire(iv) et n.abducens(vi), le nerf ophtalmique (V1) et les veines ophtalmiques supérieure et inférieure Le nerf lacrymal et le nerf frontal, deux branches du nerf ophtalmique (V1) et le nerf trochléaire (IV) ainsi i que la veine ophtalmique supérieure traversent la partie supérolatérale de la FOS La branche nasociliaire du nerf ophtalmique, le nerf oculomoteur(iii), le nerf abducens(vi) et la veine ophtalmique inférieure traversent la partie médiale de la FOS

60 CONTENU DE L'ORBITE Les Nerfs de L Oculomotricite Artère méningée moyenne V1 IV VI III Veines Vue schématique antérieure de l orbite Netter

61 Les Nerfs de L Oculomotricite CONTENU DE L'ORBITE Le nerf oculomoteur, la branche nasociliaire du nerf ophtalmique(v1) et le nerf abducens peuvent être individualisés coronales haute résolution sur des coupes sous forme de petites structures rondes en isosignal à la substance grise contrastant avec le contenu graisseux en hypersignal de la FOS

62 CONTENU DE L'ORBITE Les Nerfs de L Orbite FOS sur une coupe coronale IRM haute résolution T2. Les plus grand nerfs de la partie médiale de la fissure orbitaire supérieure sont visibles en IRM: nerf oculomoteur ( ), branche nasociliaire du nerf ophtalmique ( ), nerf abducens ( ). Noter: le nerf optique ( )dans son canal, toujours en dedans du processus clinoïde antérieur ( )

63 Les Nerfs de L Orbite CONTENU DE L'ORBITE L exploration des nerfs oculomoteurs en imagerie est actuellement plus facile par les nouvelles techniques d imagerie(tdm et IRM) malgrés leur petite taille et leur long trajet, du tronc cérébral à l orbite LeII,leIVetleVIsontidentifiésdepuisleur origine jusqu au leur arrivée au niveau de la FOS

64 Les Nerfs de L Oculomotricite CONTENU DE L'ORBITE EMC Coupes axiales IRM T1: le NERF OCULOMOTEUR est identifié depuis son origine du sillon inter pédonculaire ( ), puis dans la citerne inter pédonculaire ( ), le sinus caverneux ( ) enfin la FOS ( )

65 Les Nerfs de L Oculomotrici te CONTENU DE L'ORBITE EMC Coupes axiales IRM T1: le NERF TROCHLÉAIRE est identifié depuis son origine sous le colliculus inférieur ( ), puis dans le sinus caverneux où il chemine en dehors de la carotide interne et sous le III ( ) et enfin dans la fissure orbitaire supérieure où il n est pas visible dans la majorité des cas

66 a b EMC c d e Coupes axiale IRM T2 (d), sagittales T1 (a, b, c)et coronale T2 (e): le NERF ABDUCENS est identifié depuis son origine du sillon bulbo-pontique interne avec un trajet ascendant dans la citerne pré-pontique puis il chemine dans le sinus caverneux où il est situé en dehors de la carotide interne

67 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Tumeurs du nerf optique Pathologie Tumorale Elles sont rare, dominées par le méningiome et le gliome D autres tumeurs peuvent être rencontrées occasionnellement : lymphome, métastase ou un envahissement locorégional d un cancer de la sphère ORL telle qu une néoplasie du cavum

68 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale On distingue deux variétés de méningiomes du nerf optique: Tumeurs du nerf optique Le méningiome primitif développé dans l orbite à partir de la gaine méningée du nerf optique Le méningiome secondaire développé à partir de la grande ou de la petite aile du sphénoïde. Cette variété est plus fréquente

69 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale Tumeurs du nerf optique Le méningiome primitif En TDM, l épaississement du nerf peut être tubulaire ou fusiforme. La masse devient arrondie surtout après un accident hémorragique. La prise de contraste est habituellement nette Les calcifications intra-tumorales sont quasi constantes L IRM confirme l épaississement du segment intra orbitaire du nerf optique. Le méningiome apparait faiblement en hyposignal ent1par rapport aux structures cérébrales Le signal augmente modérément en T2 Il s accroit nettement après injection de gadolinium

70 HARNSBERGER; Head and Neck Représentation schématique d une MÉNINGIOME DU NERF OPTIQUE

71 HARNSBERGER; Head and Neck Coupe axiale IRM avec injection de PDC montrant un rehaussement intense de part et d autre du nerf optique D. Il s agit d un MÉNINGIOME DU NERF OPTIQUE

72 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale Tumeurs du nerf optique Le méningiome secondaire Développé à partir de la grande ou de la petite aile du sphénoïde, il comporte à la fois des modifications osseuses des parois orbitaires, une extension dans l orbite et une extension intracrânienne

73 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale Tumeurs du nerf optique Le méningiome secondaire La TDM est l examen le plus efficace pour le bilan de ce type de méningiome L ostéosclérose et l épaississement osseux prédominent à la grande aile du sphénoïdale, parfois à la petite aile, au jugum et au processus clinoïde antérieur. Les parois orbitaires peuvent être le siège d un «scalopping» témoignant de l évolution lente du processus Le canal optique et surtout la fissure orbitaire supérieure peuvent être élargis La masse intraorbitaire est hyperdense et prend fortement le contraste Les calcifications sont habituelles, surtout le long du nerf optique

74 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale Tumeurs du nerf optique Les gliomes du nerf optique Souvent associé à la neurofibromatose de type I (maladie de Von Recklinghausen) Cette maladie s associe également à un épaississement des nerfs optiques qui deviennent tortueux avec élargissement des canaux optiques sans processus tumoral individualisable L étiopathogénie de cet épaississement des nerfs optiques est mal élucidée et serait en rapport avec une dystrophie nerveuse Les gliomes de l adulte sont plus rares, avec une prédominance féminine, et certains sont malins (glioblastome)

75 a b d c MALADIE DE VON RECKLING HAUSEN Coupes SET1 sagittales obliques sans injection de produit de contraste (a, b) et axiales après injection de produit de contraste (c, d): deux nerfs optiques hypertrophiés sans anomalie de signal, tortueux, sans prise de contraste pathologique. Noter l élargissement des deux canaux optiques qui en découlent

76 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale PATHOLOGIE TUMORALE DE LA FISSURE ORBITAIRE SUPERIEURE Lorsque l atteinte intéresse uniquement la FOS, elle se manifeste sur le plan clinique par le syndrome de la FOS (atteinte des nerfs III, IV, V1et VI) associant une ophtalmoplégie, un ptosis, une anesthésie dans le territoire dunerf infra orbitaire i et une mydriase di Par contre s il existe une atteinte associée du canal optique, c est le syndrome de l apex orbitaire (atteinte des nerfs III, IV, VI, V1et II), associant en plus des signes cliniques de la FOS, une neuropathie optique La lésion est située soit à la partie antérieure du sinus caverneux, soit au niveau de la fissure orbitaire supérieure

77 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale PATHOLOGIE TUMORALE DE LA FISSURE ORBITAIRE SUPERIEURE Représentée par: Les lésions malignes primitive ou secondaire à une métastase d un cancer ou à un envahissement locorégional de la FOS par une tumeur adjacente telle qu une extension orbitaire d un cancer du cavum via le foramen ovale puis la loge caverneuse pour atteindre enfin la FOS Les lésions primitives bénignes telle que le méningiome qui est la tumeur bénigne la plus fréquente. Ces lésions sont plus rares

78 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale Extension de cancers de voisinage a b 1 MÉTASTASE Reconstruction coronale TDM en fenêtre osseuse ( a), et coupe IRM frontale pondérée SE T1 avec injection de gado (b): localisation métastatique au niveau du sinus caverneux avec envahissement du canal optique ( )

79 a LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Tumorale Extension de cancers de voisinage b 1 2 1: Canal optique 2: Sinus sphénoïdal CARCINOME ÉPIDERMOÏDE INDIFFÉRENCIÉ DU CAVUM ( ) Coupes axiale (a) et coronale (b) IRM SE T1 avec injection de gado: infiltration tumorale du canal optique péri-nerveuse refoulant en dedans le nerf optique ( ) Noter l envahissement du sinus caverneux ( ), du lobe temporale ( ), de la FOS ( ) et la prise de contraste irrégulière méningée D

80 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Extension de a cancers de voisinage RHABDOMYOSARCOME EMBRYONNAIRE Tumorale Foramen rond FOS Nerf optique b IRM en coupes axiale T1 sans gado (a) et coronale T1 après gado(b): processus expansif tissulaire centré sur la FOS G ( ) avec extension antérieure intraorbitaire, postérieure dans le sinus caverneux ( ) se prolongeant au niveau du V ( ), latérale au niveau du lobe temporal ( )et inférieure dans la FIT via une lyse de la grande aile du sphénoïde avec un signal tumoral dans le muscle ptérygoïdien latéral ( ). Notez l envahissement du foramen rond, du canal ptérygoïdien et du canal optique G avec compression, aplatissement et refoulement du nerf optique G en haut et en dedans ( )

81 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Sarcome Orbitaire Pathologie Tumorale Processus expansif intra-orbitaire G en hypersignal T2, isosignal T1 prenant le contraste de façon hétérogène ( ). Il s étend à la fissure orbitaire supérieure ( ) avec élargissement de cette dernière et également au sinus caverneux homolatéral avec engainement de la carotide interne G intracaverneuse ( ). Le nerf optique est refoulé en haut et probablement envahit ( )

82 Affections démyélinisantes: causes les plus fréquentes des névrites optiques chez l adulte (sclérose en plaque, neuromyélite optique de Devic) Pathologie Inflammatoire LA PATHOLOGIE DE L ORBITE et infectieuse Neuropathies optiques inflammatoires L imageriei n est pas spécifique, et doit être corrélée aureste du bilan clinique et biologique L IRM montre un hypersignal T2 au sein d un segment du nerf optique augmenté de taille. Ces anomalies peuvent prendre le contraste après injection de gadolinium quand elles sont en phase active. L IRM permet également de rechercher une dissémination dans le système nerveux central

83 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Inflammatoire et Infectieuse Représentée essentiellement par l infection de l orbite étendue à la FOS d origine bactérienne, herpétique (zona ophtalmique) ou mycosique La pseudotumeur inflammatoire i de l orbite étendue à la FOS le granulome inflammatoire non spécifique du sinus caverneux étendu à la FOS : c est le syndrome de Tolosa- Hunt: c est une pathologie plus rare

84 a b c d Coupes axiales (a, b) et coronale (c)tdm en fenêtre parenchymateuse avec injection de PDC, coupe coronale TDM en fenêtre osseuse (d). MUCORMUCOSE envahissant le sinus caverneux ( ) étendue à la FOS ( ), au canal ptérygoïdien ( )et au foramen rond ( ) G avec lésion osseuse lytique de la grande aile ( ) et du processus ptérygoïde ( ) du sphénoïde homolatéraux Noter la FOS, le canal ptérygoïdien, le foramen rond, la grande aile et le processus ptérygoïde controlatéraux de morphologie et de signal normaux.

85 L IRM montre une fente du globe oculaire qui est diminué de taille, infiltré. Il s y associe un processus infiltrant de l orbite ( ) étendu à la FOS et au sinus caverneux D. Il est en iso-signal T1 se rehaussant de façon intense après injection de produit de contraste, il s y associe une collection en oblongue de l apex orbitaire étendue à la FOS ( ). L ensemble est responsable d un élargissement de la FOS ( ). Noter l intense prise de contraste au niveau de l ethmoïde et du sinus maxillaire D. Il s agit d une fente purulente de l orbite compliquée d une collection au niveau de la FOS. Le point de départ de cette infection est une sinusite ethmoïdo maxillaire chez un immuno-déprimé ( diabète)

86 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Inflammatoire et Infectieuse La pseudotumeur inflammatoire de l orbite étendue à la FOS. D étiologie inconnue, elle associe une exophtalmie, des signes inflammatoires, des douleurs, une paralysie oculo-motrice et une diminution de l acuité visuelle Son diagnostic aussi bien clinique que radiologique est souvent difficile et c est l épreuve thérapeutique à la corticothérapie à forte dose qui permet de retenir définitivement le diagnostic de pseudo tumeur inflammatoire de l orbite

87 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Inflammatoire et Infectieuse Il s agit d une urgence médicale et chirurgicale mettant en jeulepronosticvitalcomptetenudel envahissement compte tenu l envahissement de la FOS et surtout du sinus caverneux

88 LE SYNDROME DE TOLOSA-HUNT Le syndrome de Tolosa-Hunt est un granulome inflammatoire idiopathique infiltrant des sinus caverneux, des FOS et/ou des apex orbitaire Sur le plan clinique, il se manifeste par une ophtalmoplégie douloureuse récidivante et alternante, cortico sensible. L IRM (coupes coronales + + +) montre une lésion infiltrante du sinus caverneux et de la FOS prenant le gadolinium, sans modification osseuse. Cette image n est pas spécifique et peut correspondre aussi à une infiltration tumorale ou une sarcoïdose. Le syndrome de Tolosa-Hunt doit être donc un diagnostic d élimination.

89 a b a: coupe coronale T1 b: coupe coronale T1 gado c: coupe axiale T1 gado c TOLOSA-HUNT: granulome inflammatoire infiltrant les sinus caverneux avec important engainement des deux carotides intra caverneuses ( )et extension aux deux FOS ( ) surtout à droite.

90 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Traumatique Pathologie Traumatique du nerf optique la compression du nerf optique est une urgence tomodensitométrique permettant de rechercher une fracture de l apex orbitaire ou un éventuel hématome rétro oculaire ou péri-neural compressif Le principal intérêt de l IRM est d explorer le segment intra -canalaire du nerf optique, portion la plus vulnérable en traumatologie du fait de son adhérence à la dure-mère canalaire Elle permet de déceler une éventuelle anomalie de signal, évocatrice d une contusion centro-neurale à ce niveau

91 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Traumatique Pathologie Traumatique du nerf optique Reconstruction coronale TDM en fenêtre osseuse: FRACTURE DE LA PAROI MÉDIALE DU CANAL OPTIQUE G associée à un comblement du sinus sphénoïdal

92 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Traumatique Pathologie Traumatique de la FOS Fracture de la petite aile du sphénoïde pouvant être à l origine d une compression d un ou de plusieurs nerfs de la FOS par enfoncement d un fragment osseux ou parfois même par dislocation totale de la FOS

93 a Pathologie Traumatique LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Traumatique de la FOS Coupes axiale et coronale (a,b) TDM en fenêtre osseuse réalisées chez une patiente présentant une diplopie à la suite d un traumatisme du massif facial: trait de FRACTURE AU NIVEAU DE LA RACINE SUPÉRIEURE DE LA GRANDE AILE avec discret déplacement médial du fragment distal comprimant vraisemblablement le VI b

94 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Vasculaire En rapport avec un anévrysme de l artère carotide interne intra-caverneuse à la naissance de l artère ophtalmique, qui peut se prolonger dans la partie postérieure du canal optique, entraînant ainsi une compression du nerf optique dans sa portion intra-canalaire

95 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Pathologie Vasculaire a b a b ANÉVRYSME DE LA CAROTIDE INTERNE D INTRACAVERNEUSE À LA NAIS S ANCE DE L ARTÈRE OPHTALMIQUE D Coupes IRM coronales T2 et T1 avec injection de gado: volumineux processus expansif ( ) bien limité de la loge caverneuse D en «absence de signal» de flux (a), se rehaussant de façon intense après injection de gado (b). Il entraîne une compression et refoulement du nerf optique homolatéral ( ). Noter l aspect normal du nerf optique controlatéral ( )

96 a a b c c d Coupes axiales angio MR artérielle en temps de vol: le processus expansif apparaît en hypersignal circulant moins intense que le reste des vaisseaux, il se prolonge dans la partie postérieure du CANAL OPTIQUE ( ) et refoule en dedans le NERF OPTIQUE L artériographie confirme l ANÉVRYSME de la carotide interne à la naissance de l artère ophtalmique, traité par voie endovasculaire

97 LA PATHOLOGIE DE L ORBITE Div ers De nombreuses autres affections peuvent intéresser l orbite lorbite (sarcoïdose, toxoplasmose, tuberculose, neuropathie dysthyroïdienne, pseudotumeur inflammatoire, dysplasie fibreuse )

98 Coupe axiale TDM en fenêtre osseuse: DYSPLASIE FIBREUSE de la base du crâne rétrécissant la FOS ( )

99 Coupe coronale TDM en fenêtre osseuse: DYSPLASIE FIBREUSE de la base du crâne rétrécissant la FOS ( ), le foramen rond ( ) et le canal ptérygoïdien ( ) comparativement à leurs homologues controlateraux

100 CONCLUSION La bonne connaissance de la radioanatomie des espaces de l orbite et du nerf optique permet de mieux comprendre la pathologie intra orbitaire afin de poser le diagnostic le plus précis et faire un bilan d extension exhaustif

101 QCM 1 Quelles sont dans la pathologie tumorale bénigne et maligne, les tumeurs les plus fréquentes de l orbite A- Extension des cancers de voisinage B- Neurinome du nerf optique C- Méningiome primitif du nerf optique D- Méningiome secondaire du nerf optique

102 QCM 2 Quelles sont les structures qui passent par la FOS: A- II B- III C- IV D- VI E- V2

103 QCM 3 Quelles sont les lésions de l orbite qui peuvent avoir le même aspect que le méningiome A- Extension des lésions malignes de voisinage B- Le sarcome de l orbite C- La pseudo-tumeur inflammatoire D- L infection de l orbite

104 REPONSES QCM1: A,D QCM2: B,C,D QCM3: A, B, C

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