BON USAGE DES PHOTOTHERAPIES DANS LE PSORIASIS
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- Hugues Leroy
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1 BON USAGE DES PHOTOTHERAPIES DANS LE PSORIASIS
2 Reconnaissance Recul efficacité / effets 2aires PUVA ans > 20 ans TL ans < 10 ans
3 BILAN PRE-THERAPEUTIQUE Indication : psoriasis étendu (> 40%) et sévère Tenir compte - des conséquences psychologiques - du rapport bénéfice / risque des autres thérapeutiques - de la disponibilité du patient - de son état cutané (phototype, naevi, héliodermie) - des contre-indications Examens complémentaires avant PUVA - consultation ophtalmologique - bilan biologique (créatininémie, transaminases) Evaluation du risque photosensibilisant (médicaments phototoxiques) du risque carcinogène (capital UV du patient)
4 LES REGLES D UNE CURE DE PHOTOTHERAPIE Respecter les obligations réglementaires - information du patient sur les contraintes et les risques (fiches validées disponibles sur - demande d entente préalable avec codification de l acte technique (QZRP 002 à 005) - exécution personnelle par le praticien de l acte médical Utiliser des protocoles d irradiations optimaux - doses sub-érythémales - progression rapide des doses
5 Drake LA, Ceilley RI, Cornelison RL, Dobes WL et al. Guidelines of care for phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1994 ; 31 : British Photodermatology Group. Guidelines for PUVA Br J Dermatol 1994 ; 130 : Schmutz JL, Jeanmougin M, Martin S, Amblard P, Thomas P Recommandations de la Société française de photodermatologie pour la PUVAthérapie systémique dans le psoriasis vulgaire. Ann Dermatol Veneréol 2000 ; 127 :
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7 Valbuena MC, Hernandez O, Rey M et al. Twice-vs. thrice-weekly MPD PUVA in psoriasis : a randomized-controlled efficacy study. Photodermatol 2007 ; 23 : psoriasiques PUVAthérapés irradiés par hémicorps Fréquence des séances 2 fois/sem 3 fois/sem Blanchiment Nombre de séances Dose cumulée UVA 93 % J/cm² 95 % J/cm²
8 PUVA dans psoriasis : 2 ou 3 fois/semaine? - Une fréquence de 2 séances par semaine est aussi efficace, à condition d effectuer des doses sub-érythémales, permettant une réduction du nombre de séances et de la dose cumulée d UVA. - Expérience de Stern (N Engl J Med 2007 ; 357 : ) 2 fois/sem habituellement 3 fois/sem pour les phototypes foncés
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10 La photothérapie UVB à spectre étroit (TL01) a supplanté la photothérapie UVB à large spectre par son efficacité supérieure, sa facilité d emploi et son inocuité à court terme (DAWE R.S., Br J Dermatol 2003 ; 149 : ) British Photodermatology Group An update and guidance of narrowband ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2004 ; 151 :
11 INDICATIONS Psoriasis étendu (> 20% de la surface corporelle) La réponse du psoriasis à l héliothérapie n étant pas prédictive du résultat de la photothérapie TL01 (DAWE RS, Clin Exp Dermatol 2004 ; 29 : 413 4), il ne faut exclure les psoriasiques non améliorés par le soleil. Pas de contre-indication avec : grossesse insuffisance rénale altérations hépatiques Pas de nécessité d un bilan préalable biologique ophtalmologique
12 PROTOCOLE Doses d UVB : d autant plus rapidement efficaces qu elles sont sub-érythémales (2/3 de la DEM) Fréquence des séances : 3 fois par semaine, espacées de 48 heures Durée de la cure : 20 à 30 séances limiter le traitement d entretien au minimum.
13 TL01 dans psoriasis : 2 ou 3 fois/semaine? La fréquence optimale est de 3 séances par semaine. Les fréquences de 1 ou 2 fois/semaine sont beaucoup moins efficaces. (Halasz CLG, Photodermatol 1999 ; 15 : 81 4 Cameron H, Br J Dermatol 2002 ; 147 : 937 8)
14 Protocole de la Photothérapie UVB TL01 Phototype II III IV V Séance ,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,90 1,10 1,40 1,70 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,90 1,10 1,40 1,70 2,10 0,40 0,50 0,60 0,70 0,90 1,10 1,40 1,70 2,10 2,50 0,50 0,60 0,70 0,90 1,10 1,40 1,70 2,10 2,50 3,00 1,70 2,10 2,50 3,00 Dose maximale (J/cm²) Modulation en fonction de la tolérance - érythème discret (asymptomatique) retour à la dose antérieure - érythème net (inconfort) arrêt de la progression - érythème marqué (douleur) pas de séance
15 PREVENIR LES EFFETS SECONDAIRES TARDIFS Pendant les séances : protection - des yeux lunettes coques opaques - des O.G.E string opaque Pendant les 10h après la prise du 8 MOP : protection - des yeux lunettes anti-uv - des zones découvertes vêtements, P.P.S. Ne pas dépasser les doses cumulées limites pour une vie séances de PUVA ou 2000 J/cm² (ADV 2004 ;131 : ) séances de TL01 (Br J Dermatol 2004 ; 151 : ) Examen cutané annuel chez les sujets ayant reçu plus de 150 séances Nécessité d un dossier individuel de photothérapie, consultable au niveau national.
16 PUVA ou TL01? Critères de choix : - efficacité - effets secondaires - aspects pratiques - aspects économiques
17 PUVATHERAPIE ORALE DU PSORIASIS VULGAIRE Blanchiment dans % des cas En 15 à 30 séances Dose totale UVA d environ 100 J/cm 2 (60-150)
18 DUREE de la REMISSION après PUVA orale - Peu étudiée - Estimée à - 6 mois : % Markham 2003 Yones an : % Collins 1996 Markham 2003
19 BALNEO PUVAthérapie du PSORIASIS Blanchiment dans % des cas En 15 à 20 séances Dose totale UVA d environ 25 J/cm² (15 60) Intérêts de la Balnéo PUVA - Généralisée (immersion en baignoire ) sujets de phototype foncé contre-indication à PUVA orale - Localisée (immersion en bac) psoriasis palmoplantaires
20 - Localisations réfractaires coudes genoux jambes LIMITES de la PUVAthérapie - Localisations non irradiées cuir chevelu organes génitaux sillon interfessier - Indications discutables (aggravation possible) psoriasis pustuleux psoriasis érythrodermique
21 Traitements locaux associés à la PUVA dans le psoriasis Nbre de malades blanchis Nbre de séances Dose cumulée UVA Kératolytiques Huile de vaseline Dermocorticoïdes Tazarotène Analogues vit. D - calcipotriol - tacalcitrol - calcitriol
22 Traitements systémiques associés à la PUVA dans le psoriasis Nbre de malades blanchis Nbre de séances Dose cumulée UVA Acitretine % Méthotrexate Ciclosporine Risque phototoxique Risque cancérigène Risque cancérigène X 7 Eclosion de CSC après PUVA
23 PHOTOTHERAPIE TL01 DU PSORIASIS VULGAIRE Blanchiment dans 60% à 90% des cas En 20 à 30 séances Dose totale d UVB d environ 30 J/cm² (15 60 cm²)
24 Girdemir G. et al Narrow-band ultraviolet B photothérapy in patients with psoriasis : for which type of psoriasis is it more effective? J Dermatol 2005 ; 32 : Chez 45 psoriasis traités par TL 01 et suivis pendant 12 mois Analyse de l efficacité en fonction de la taille des plaques Taille en gouttes nummulaire en plaques Réponse complète 100 % - 30 séances 57 J/cm² 87 % - 32 séances 58 J/cm² 60 % - 40 séances 82 J/cm² Rechute 17 % 27 % 40 % L efficacité des UVB-TL01 diminue en fonction de l augmentation de la taille des plaques (>3 cm)
25 DUREE de la REMISSION après UVB-TL01 - Peu étudiée - Estimée à - 6 mois : 35 67% Markham 2003 Yones an : 37 60% Markham 2003 Gordemir 2005
26 Traitements locaux associés aux UVB-TL01 dans le psoriasis Nbre de malades blanchis Nbre de séances Dose cumulée d UVB Huile de Vaseline Crème 5% acide oléique Tazarotène Calcipotriol - Dioxyanthranol
27 Pour optimiser l efficacité antisporique des UVB-TL01, il est recommandé que les squames soient retirées quasiment complètement par l application d agents kératolytiques et émollients (Stern R.S. NEJM 2007) Etude randomisée prospective de Martin-Ezquerra G. J Drug Dermatol 2007 ; 6 : groupe A : photothérapie TL01 seule - groupe B : crème à 5 % d acide oléique 5 minutes avant chaque séance de TL01 Réduction de 80 % du PASI en A : 24 séances pour 29,7 J/cm² UVB B : 19 séances pour 18,2 J/cm² UVB Différence non significative (échantillon faible)
28 Traitements systémiques associés aux UVB-TL01 dans le psoriasis Nbre de malades blanchis Nbre de séances Dose cumulée d UVB Acitrétine (25 mg/j) Méthotrexate (15mg/sem) Risque cancérigène à évaluer Alefacept Risque à évaluer Psoralène oral Mêmes effets secondaires que la PUVA
29 EFFICACITE PUVA et TL01 dans le psoriasis vulgaire Etudes de monothérapie Photothérapie Patients blanchis Nbres de séances Dose cumulée UV J/cm² PUVA % UVA : TL % UVB : Etudes comparatives Protocoles d irradiations variables selon les essais
30 Etude Protocole Nbre de patients Nbre séance/s em Efficacité (blanchiment) Rémission à 6 mois à 1 an Van Weelden 1990 ½ corps vs ½ corps Sub-érythémateux 10 2 PUVA = TL01 Green RePUVA 15 x 3 3 PUVA = TL01 RePUVA : 50% 1992 ReTL01 ReTL01 : 30% TL01 TL01 : 50% Tanew 1999 ½ corps vs ½ corps Erythémateux 25 (PASI : 16) 3 3 PUVA (1,8) TL01 (2,5)
31 Etude Protocole Nbre de Patients Nbre séances/se m Efficacité (blanchiment) Rémission à 6 mois à 1 an Gordon Randomisé PUVA (84%) PUVA : 35% 1999 Sub-érythémateux 51 2 > TL01 (63%) TL01 : 12% Markham Randomisé PUVA PUVA : 68% 42% 2003 Sub-érythémateux 24 3 (100%, 19s) TL01 : 67% 37% = TL01 (100%, 25s) Yones 2006 Randomisé, Double.aveugle Sub-érythémateux PUVA (84%, 17s) >TL01 PUVA: 68% TL01 : 35% (65%, 28s)
32 PUVA ou TL01? Critères de choix : - efficacité - effets secondaires - aspects pratiques - aspects économiques
33 EFFETS SECONDAIRES PUVA TL01 Nausées Prurit Douleur Erythéme Carcinogénicité Nombre de séances cumulées limite ± ± (protocole agressif) ± - (protocole érythémateux) 350?
34 ASPECTS PRATIQUES PUVA - Orale : Variabilité du taux de psoralène Insuffisance hépatique ou rénale Grossesse Protection oculaire et éviction solaire après les séances - Balnéo : Réduit ces inconvénients Mais technique difficile en libéral TL01 : Réalisation beaucoup plus facile
35 ASPECTS ECONOMIQUES Nombre de séances Durée du traitement Coût du psoralène Prix des tubes UV
36 PHOTOTHERAPIE DE 1 ère INTENTION DANS LES PSORIASIS ETENDUS - TL01 : psoriasis modérés en petites plaques superficielles enfant femme enceinte - PUVA : psoriasis sévères avec grandes (> 3 cm) plaques épaisses psoriasis résistants à TL01 adulte de phototype mat (IV - VI)
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