Présentations tardives et atypiques des déficits du cycle de l urée. C. Douillard M.C. Nassogne
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- Jeannine Leroy
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1 Présentations tardives et atypiques des déficits du cycle de l urée. C. Douillard M.C. Nassogne
2 Programme! Rappel! Données épidémiologiques! revue de la littérature! expérience des participants! Cas cliniques! Questions! difficultés dans le diagnostic! difficultés dans la prise en charge
3 SFEIM 2015 Diagnostic des déficits en cycle de l urée (UCD) Formes néonatales < 28 J Formes de révélations tardives Enfance, adolescence, âge adulte > 28 J Révélation atypique Evolution atypique Révélation aigue Révélation chronique
4 The phenotypic spectrum of organic acidurias and urea cycle disorders! European registry and network for intoxication type metabolic diseases (E-IMD) dont n = 87 adultes (25%) (dont 82 femmes) Kölker S et al, J Inherit Metab Dis DOI /s (2015)
5 The phenotypic spectrum of organic acidurias and urea cycle disorders ~ 30 days ~ 362 days ~ 390 days ~ 1094 days 45 % seulement UCD présentent une crise métabolique aigue avant 28j, coma UCD sous diagnostiqué (décès) Kölker S et al, J Inherit Metab Dis DOI /s
6 The phenotypic spectrum of organic acidurias and urea cycle disorders Kölker S et al, J Inherit Metab Dis DOI /s
7 SFEIM 2015 Présentation clinique initiale des Late-onset /14 Kölker S et al, J Inherit Metab Dis DOI /s
8 SFEIM 2015 Les filles/femmes UCD (diagnostic avant grossesse) : n = Problèmes maternels spécifiques à ces grossesses? NON (même prévalence HTA (3%) et diabète gestationnel (5.5%). 1 cas de perturbations hépatiques (ASL déficit) 1 cas d IRC modérée (ASS déficit) - Pas de problèmes fœto-obstétricaux : Terme : ~ 40 SA Paramètres anthropométriques nouveau-nés : normaux Registre.quid révélation UCD pendant grossesse et du post-partum??? Kölker S et al, J Inherit Metab Dis DOI /s
9 SFEIM 2015.de l importance de l évaluation à long terme Manques de connaissance à long terme du vieillissement de ses maladies, Mais certaines atteintes spécifiques d organes sont nettes : -CERVEAU : crise métabolique aigue, retentissement neurologique chronique NH3, baisse NO (ASL) (ASL > ASS et OTC) - FOIE : HMG 37% ASL Élévation transaminases femmes OTC, ASS, ASL, ARG, HHH Fibrose/cirrhose? -REIN : IRC ASL
10 Cas clinique n 1 : Flora : 18 mois! 12 mois : vomissements récurrents après les repas! Cassure de courbe de croissance! Retard psycho-moteur : absence de position assise! Périodes de somnolence pendant 2-3 jours. DEFICIT en OTC
11 Cas clinique n 2 (S Paquay M Schiff)! 2 ans et 11 mois! Assis à 6 mois. Marche avec appui à 14 mois, autonome à 22 mois! Cassure pondérale à 6 mois! Retard psychomoteur global! Epilepsie myoclonique! Hépatomégalie Absence d hyperammoniémie / décompensation! CAA plasma : AAS 187 µmol/l, Citr, Ala, Gln, Gly. Arg! CAA Urinaire : AAS 5195 µmol/l, Citr! CAA LCR : AAS 939 µmol/l DEFICIT ASL
12 Cas clinique n 3 (C Lavigne). Vincent F, 25 ans! Retard scolaire, intolérance à l effort! Coups de fatigue depuis l enfance! 2012 : perte de poids, diète protéique prescrite! Hospitalisation pour aphasie! Aggravation progressive sur 4 semaines! Examen neurologique normal! IMC 16,5! NH3 : 105 µmol/l! Métaboliques! Ornithine 548 µmol/l! glutamine 861 µmol/l! Présence d homocitrulline urinaire syndrome HHH
13 Cas clinique n 4 : Gaëlle : 16 ans! Hospitalisation pour vomissements et douleurs abdominales depuis 48 heures! Diagnostic : appendicite aigue et péritonite! Prise en charge chirurgicale! 48 heures plus tard : coma ; GCS : 8/15! EEG : encéphalopthie sévère! IRM cérébrale : normale! Biologie! Ammoniac : 12h08 : 356 µg/dl : perfusion de glucose! Ammoniac : 15h29 : 756 µg/dl; ph : 7,46! Hémofiltration continue veino-veineuse DEFICIT EN CPS
14 Cas clinique n 5 : Mr N, 49 ans Aucun antécédent Quelques nausées depuis 3 jours, asthénie Confusion, obnubilation puis coma NH3 de 176 à 794 µmol/l
15 SFEIM 2015 H72 : résultats CAA Glutamine : 928 µmol/l ( ) Citrulline 13 µmol/l (13-47) Arginine 27 µmol/l (31-90) Acide Orotique Urinaire 734 mmol/mol créat ( ) Citrulline Arginine Déficit en Arginase Normal ou bas Elevé Déficit en CPS Déficit en NAGS Déficit en ArginoSuccinate Lyase Déficit en ArginoSuccinate Synthase Déficit en OTC
16 Nicole, née en 34, 62 kg Aucun atcd, AG (appendicectomie à 38 ans : RAS) NH3 24 (max) µmol/l (cycle) Glutamine 540 µmol/l Ac orotique : 2.9 Mmol/mmol créat CAT : Prot <1g/kg, éducation, certificat. Frédéric, né en 66 Vincent, né en 59 Isabelle, né en 55 Benoit, né en 57, c.622g>a (p. Ala208Thr)?? Martin, né en 86, 66kg Charge prot : 1g prot/kg x 3/j Tolérance clinique : médiocre (céphalées) Bio :NH3 65 µmol/l Glutamine 923 µmol/l (vs 644 en base) Ac orotique : 85,6 Mmol/mmol créat CAT : Prot 1g/kg, éducation, certificat. Julie, née en 86, 58 kg Charge prot 1g prot/kg x 3/j Tolérance clinique : discrètes nausées Nicolas, né en 81, 83kg Bio : NH3 64 à 85 µmol/l pp Charge prot 1g prot/kg x 3/j Glutamine 1109 µmol/l (vs 613 en base) Tolérance clinique : nausées Ac orotique : 22.2 Mmol/mmol créat Bio : arrêt j2 CAT : Prot 1g/kg, éducation, certificat. NH3 109 µmol/l (J2) Glutamine 1013 µmol/l (vs 557 en base) Ac orotique : 19.3 Mmol/mmol créat CAT : Prot 1g/kg, éducation, certificat.
17 Cas clinique n 6 : Thomas 22 ans SFEIM 2015 ATCD Une crise convulsive à l âge de 10 mois. Une 2 ème crise à l âge de 5 ans Retard des acquisitions dans l enfance : pas de lecture, ni écriture Travail en ESAT Asthénie, Obnubilation : NH3 101 µmol/l Coma Stade II
18 SFEIM 2015 paramètres 09/07 (H0) H3 H6 (H12) NH3 (< 50µmol/l) Glutamine ( ) Glycine ( ) Citrulline (13-47) Arginine (31-90) Ac orotique U ( mmol/mol creat) ASA pl (µmol/l) ASA U (µmol/g creat) / - Déficit en ASL
19 Cas clinique : 32 ans, enceinte de 20 SA (G1P0) ATCD 2 épisodes de confusion en 2004 et 2005, Origine coréenne Début de grossesse : nausées, rares vomissements 12/13 SA : Agressivité, humeur triste, inappétence 16 SA (J0) : Hospitalisée en psychiatrie pour dépression, état catatonique 19 SA (J21) : Syndrome confusionnel 20 SA (J30) : Admise en réanimation : Glasgow 4/15 TDM J32 : Œdème cérébral Dosage ammoniémie J33: À 9h : 173 µmol/l (<50), recontrôlée à 12h à 120 µmol/l
20 AA (µmol/l) Glutamine J33 9h J33 13h J34 9h J36 NH NH NH3 1450N 429 ( ) Glycine (95-390) Alanine ( ) Citrulline (5-63) Ornithine (31-110) Lysine ( ) Arginine (23-113) J37 : acide Orotique urinaire : 298 mmol/mol/créatinine : OTC mutation gène OTC à l état hétérozygote
21 Présentations tardives et atypiques des déficits du cycle de l urée. Diagnostic retardé : délai : semaines-mois-années? chromatographies Dosage de l ammoniémie Accident aigu neuro-hépato-digestif Associaion ou succession de symptômes hépatodigestifs et neuropsychiatriques de présentation subaigue ou chronique Tableau monosymptomatique qui ne fait pas sa preuve Vomissements, anorexie, cassure de courbe Anorexie et atteinte hépatique Retard psychomoteur Accès d agitation, agressivité Syndrome confusionnel isolé Coma avec ou sans signes focaux.
22 Présentations tardives et atypiques des déficits du cycle de l urée! formes typiques Probablement > 60 % de tous les patients Age de diagnostic! 60 ans De 7 heures à 77 ans Diagnostic difficile o Signes digestifs, neurologiques et/ou psychiatriques
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