PNEUMOLOGIE UE «PROCESSUS OBSTRUCTIFS» COURS ETUDIANTS INFIRMIER IFSI ROCKFELLER DR. PIEGAY F. 24/10/12

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1 PNEUMOLOGIE UE «PROCESSUS OBSTRUCTIFS» COURS ETUDIANTS INFIRMIER IFSI ROCKFELLER DR. PIEGAY F. 24/10/12

2 Pathologies obstructives chroniques = anomalie des voies respiratoires et/ou des alvéoles Anomalie de mobilisation des volumes pulmonaires Anomalie des échanges gazeux essoufflement (dyspnée) manque d oxygène (hypoxie)

3 PLAN INTRODUCTION : Généralités / Explorations fonctionnelles respiratoires BPCO EMPHYSEME BRONCHECTASIES (dilatations de bronches DDB) ASTHME SYNDROME d APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL

4 INTRODUCTION

5 RAPPELS ANATOMIQUES VOIES AERIENNES Trachée bronches souches bronches segmentaires, sous segmentaires bronchioles alvéole

6 L EXAMEN CLINIQUE (1) INTERROGATOIRE Dyspnée SYMPTOME MAJEUR Scores NYHA MRC Borg

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10 L EXAMEN CLINIQUE (2) INTERROGATOIRE Toux Expectoration Hémoptysie Faire le diagnostic différentiel Evaluer la quantité Douleur thoracique Sons anormaux : cornage, wheezing, sifflements

11 L EXAMEN CLINIQUE (3) EXAMEN CLINIQUE INSPECTION Fréquence respiratoire (FR) Polypnée si FR > 16 Cyanose Hippocratisme digital Signes de détresse respiratoire Tirage : sus claviculaire, sus sternal, intercostal Mise en œuvre des muscles accessoires Balancement thoraco-abdominal PERCUSSION Tympanisme vs. matité AUSCULTATION Mesure de la saturation (SaO2)

12 EXAMENS COMPLEMENTAIRES : IMAGERIE (1) RADIOGRAPHIE THORACIQUE Debout, inspiration forcée bloquée Possible au lit Examen rapide, indolore, d accès facile

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14 EXAMENS COMPLEMENTAIRES : IMAGERIE (2) SCANNER THORACIQUE Décubitus dorsal, apnée (minute), a jeun si injection +/- injection de produit de contraste (VVP, attention allergie) Examen rapide

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16 EXAMENS COMPLEMENTAIRES : IMAGERIE (3) SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE Indications : Bilan fonctionnel Recherche d embolie pulmonaire Décubitus dorsal, pas d apnée Pas de jeun 2 temps VENTILATION : inhalation d'un radiopharmaceutique (Xénon 133, aérosol de 99mTc-carbone, Krypton 81m) PERFUSION : injection d'un radiopharmaceutique (99mTcmacroagrégats d'albumine) par voie intraveineuse Examen long

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18 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : TEST DE MARCHE DES 6 MINUTES Test de marche de 6 minutes (TM6) Kinésithérapeute Absence de trouble moteur Terrain plat, plots à intervalles réguliers Consignes Arrêt possible Marcher d un pas égal, en tentant franchir la plus grande distance Repos jusqu au retour à la fréquence cardiaque de base Mesure : Distance Saturation début et fin de test Fréquence cardiaque en début et fin de test Score de dyspnée (Borg) début et fin de test Interprétation : équations pour le calcul des valeurs de référence Hommes : [7,57 taille (cm)]-[5,02 âge]-[1,76 poids (kg)]- 309Limite inférieure de la normale : distance calculée 153 Femmes : [2,11 taille (cm)]-[5,78 âge]-[2,29 poids (kg)]+667limite inférieure de la normale : distance calculée m

19 EXAMENS COMPLEMENTAIRES : FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Examen invasif Exploration directe des bronches à l aide d une caméra Constatation d anomalie endobronchique Tumeur, corps étranger Sécrétions Malformation Réalisation de prélèvements Biospie bronchique / tumorale Aspiration de sécrétion Lavage broncho-alvéolaire

20 EXAMENS COMPLEMENTAIRES : FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Technique de réalisation Patient assis +/- au lit du malade A jeun Médecin opérateur + IDE Anesthésie locale : nez et arrière gorge (xylocaine spray) Parfois sous anesthésie générale Introduction de l endoscope souple par le nez (ou la bouche) Chez le patient intubé : par sonde d intubation L exploration de l arbre bronchique est indolore Durée approximative 10 minutes Surveillance scopée (pouls, TA, SaO2) recommandée

21 EXAMENS COMPLEMENTAIRES : FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Endoscopie interventionnelle Bronchoscope rigide Au bloc opératoire, sous anesthésie générale Permet des gestes au cours de l examen : Mise en place de prothèse Cryothérapie, laser Curiethérapie endobronchique

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23 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (1) Examen indispensable pour définir l obstruction bronchique Nécessite la coopération du sujet Définition de l obstruction et évaluation de la sévérité Intérêt pronostique Test des capacités respiratoires du patients : volumes thoraciques débits bronchiques échanges gazeux EFR complète = Spirométrie Pléthysmographie Étude des gaz du sang

24 EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (2) SPIROMETRIE : mesure des débits Obtention d une courbe débit volume Gonfler à fond puis souffler le plus fort puis jusqu à «vider» sa poitrine Mesure du VEMS (volume expiratoire maximal seconde) Gravité de la maladie 2 ème essai après bronchodilatateur = reversibilité définit l asthme Equivalent «rapide» : peak flow mesure DEP à domicile

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26 EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (3) PLETHYSMOGRAPHIE : mesure des volumes Sujet dans un caisson La mesure des volumes est Directe : volume expiré ou Indirecte : variation de pression dans le caisson Expression des résultats en pourcentage de la valeur normale Norme définie en fonction de l âge / sexe / poids / taille

27 VT volume courant VRI volume de réserve inspiratoire VRE volume de réserve expiratoire CV capacité vitale VR volume de réserve CPT capacité pulmonaire totale

28 EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (4) MESURE DES GAZ DU SANG Geste simple, de l activité quotidienne et de l urgence Seul vrai reflet de l hématose : PaO 2 et PaCO 2 Technique +/- anesthésie locale transcutanée (patch EMLA) Ponction directe de l artère radiale (humérale) À proximité du doigt sentant le pouls ou entre deux doigts sentant le pouls le sang remonte spontanément dans le corps de la seringue du fait de la pression artérielle ni bulle d'air, ni caillot dans la seringue analyse immédiate ou conservation dans la glace (< 1 heure)

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30 BPCO BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

31 BPCO : GÉNÉRALITÉS BPCO regroupe la bronchite chronique et l emphysème Maladie des bronches / du poumon profond (alvéole) Modification de la structure des bronches / destruction alvéolaire Risque = évolution vers l insuffisance respiratoire Epidémiologie (en France) 2,5 millions de bronchitiques chroniques (5 %) BPCO 30 à insuffisants respiratoires chroniques 3 à 7 % de la mortalité Facteur de risque TABAC Facteur de risque majeur +++ Variabilité inter-individuelle : susceptibilité génétique (mal connue) Emphysème par déficit en alpha-1 antitrypsine Exposition professionnelle, environnementale (pollution)

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33 BPCO : ASPECTS CLINIQUES La définition de la bronchite chronique est clinique Toux chronique (productive) au moins 3 mois par an pendant au moins 2 ans de suite sans autre cause de toux chronique Prédominance masculine Adulte, après 40 ans SYMPTOMES Dyspnée Toux Souvent insidieuse retard diagnostic Souvent matinale, parfois quinteuse Expectoration Muqueuse, muco-purulente, purulente : suivant l état infectieux

34 Autoquestionnaire CAT (COPD Assessment Test) : classification GOLD 2011 Questionnaire St Georges : qualité de vie

35 BPCO : ASPECTS CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE Distention thoracique : thorax en «tonneau» Expiration à lèvres pincées Hippocratisme digital 2 profils «Blue bloater» Gros fumeur Long passé de bronchite chronique Pléthorique cyanosé «Pink puffer» Fumeur Dyspnée Maigre et distendu Pas de cyanose

36 BPCO : IMAGERIE Radiographie thoracique signes de distension Coupoles diaphragmatiques aplaties Horizontalisation des côtes Cœur en goutte Raréfaction vasculaire Scanner thoracique : emphysème Dilatation et destruction des alvéoles, disparition des vaisseaux capillaires

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41 BPCO : EFR Indispensable pour affirmer le diagnostic de BPCO Définition : Tiffeneau (VEMS/CV) < 70 % Gravité de la maladie obstructive : VEMS Classification GOLD 2009 Bronchite chronique (STADE 0) : définition clinique, spirométrie normale STADE I STADE II STADE III STADE IV VEMS/CV <0.7 <0.7 <0.7 <0.7 VEMS > 80% 80 50% 50 30% < 30 % Dyspnée lors d efforts importants Dypsnée vie quotidienne Exacerbations altérant la qualité de vie Dypsnée pour des efforts limités Exacerbation altérant fortement la qualité de vie Dypsnée au moindre effort Exacerbation mettant en jeu le pronostic vital

42 Classification GOLD 2011 : intègre les données cliniques groupe A : risque bas, peu de symptômes : GOLD I ou II et/ou 0-1 exacerbation/an et mmrc grade 0-1 ou CAT < 10 groupe B : risque bas, plus de symptômes : GOLD I ou II et/ou 0-1 exacerbation/an et mmrc grade 2 ou CAT 10 groupe C : risque élevé, peu de symptômes : GOLD III ou IV et/ou 2 exacerbations/an et mmrc grade 0-1 ou CAT < 10 groupe D : risque élevé, plus de symptômes : GOLD III ou IV et/ou 2 exacerbations/an et mmrc grade 2 ou CAT 10