CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ET COMPLICATIONS. COSTA MAGDA DESC REA DESC REA Limoges 2008

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1 CONSEQUENCES RESPIRATOIRES DE LA CHIRURGIE ABDOMINALE ET COMPLICATIONS COSTA MAGDA DESC REA DESC REA Limoges 2008

2 INTRODUCTION Pas de définition consensuelle Incidence: 32% 4% Maximales entre J3 et J7 Cause majeure de morbi-mortalité postopératoire Allongement de la durée séjour (1 à 2 semaines) Accroissement des coûts McAlister et al, Am J Resp Dis Crit Care Mad 2005

3 COMPLICATIONS Syndrome Restrictif Atélectasie Encombrement bronchique isolé Surinfection Bronchique Pneumopathie Inhalation de liquide gastrique Embolie pulmonaire OAP Bronchospasme

4 ANESTHESIE TERRAIN ALTERATION MECANIQUE VENTILATOIRE

5 CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE Stimulation de récepteurs viscéraux inhibiteurs du nerf phrénique Capacité contractile conservée Indépendant de la douleur +++ péri-diaphragmatiques Dureil et al. J Appl Physiol 1986 Mankikian B, Anesthesiology 1988

6 Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Manakian B, Cantineau JP, Bertrans M, Kieffer E, Sartene R, Viars P. Department of Anesthesiology, G.H. Pitic-Salpetriere, Paris, France. Etude sur 13 patients Réalisation d une péridurale thoracique en postopératoire d une chirurgie de l aorte abdominale Amélioration de la fonction diaphragmatique Amélioration du VEMS et CV Amélioration de la participation abdominale a l inspiration Anesthesiology 1988; 68 :

7 CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE Récepteurs abdominaux pariétaux de type nociceptif participant p à l arc reflex d inhibition du nerf phrénique???

8 Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp , 2000

9 CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE Augmente avec la taille de l incision Incision longitudinale > transversale Avantage de la cœlioscopie Lacy. P, Eur J Vasc Surg 198 Ann Surg June; 213(6):

10 36 patients opéré d un cholécystectomie Compare Laparotomie Vs Cœlioscopie i Ann Surg June; 213(6): Répercussion similaire mais de durée beaucoup plus courte (24h) avec cœlioscopie Milsom et al. J Am Coll Surg Jul;187(1):46-54; discussion 54-5

11 CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE ANESTHESIE Dépression du tonus Musculaire Déplacement céphalique du diaphragme Réduction des volumes pulmonaires et de la CRF (20%) Régression rapide Accentué par les curare longue durée d action Berg Acta Anaesthesiol Scand 1997

12 CONSEQUENCES RESPIRATOIRES DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE Dyskinésie thoraco-abdominale Diminution du gradient De Pression transdiaphragmatique

13 TERRAINS A RISQUE FACTEURS DE RISQUES NOMBRE D ETUDES MOYENNE DES Odd Ratio NIVEAU DE PREUVE AGE > 60 ans 11 2,28 à 5,63 A ASA >II 17 5 A BPCO 8 2,36 A TABAGISME 5 1,40 B SYNDROME APNEE DU SOMMEIL 1 NA I INSUFFISANCE CARDIAQUE 3 2,93 A DENUTRITION 2 1,62 B ALCOOLISME 2 1,21 B TROUBLES COGNITIFS 2 1,39 B DEPENDANCE FONCTIONNELLE 4 2 A OBESITE 2 1,21 B ALBUMINIE < 35 g.l 4 2,53 A INSUFFISANCE RENALE 2 NA B EFR 14 NA I Jayr C. JEPU 2008

14 COMPLICATIONS RESPIRATOIRES SYNDROME RESTRICTIF POST-OPERATOIRE Diminution de la CV (40 à 60%). Diminution de la CRF (30 à 40%) Diminution de la compliance Thoraco-pulmonaire Normalisation lente Arch Surg. 1999;134:6-12.

15 CONSEQUENCES RESPIRATOIRES SYNDROME RESTRICTIF POST-OPERATOIRE Ford et al. ARRD 1983

16 COMPLICATIONS RESPIRATOIRES ENCOMBREMENT BRONCHIQUE Altération de l épuration muco-ciliaire: Hypersécrétion éti (Intubation ti orotrachéale,vm) Conditionnement hydrothermique du gaz inhalé Diminution de l efficacité toux (Diminution VRE et VEMS) Tabagisme +++

17 COMPLICATIONS RESPIRATOIRES ATELECTASIES Constantes et très précoces Multifactirielles! Position du Billot! DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE MAJEUR (CRF < VF) Effet délétère des fortes FiO2 Rusca M. Anesth Analg 2003

18 COMPLICATIONS DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE SYNDROME RESTRICTIF ENCOMBREMENT DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE TERRAIN ATELECTASIE MECANISME ADAPTATIFS HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE

19 EFFET RESIDUEL DES AGENTS ANESTHESIQUES 80% des complications précoces Morphiniques Hypoventilation Alvéolaire Suppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à l hypoxie et à l hypercapnie. Curarisation résiduelle Obstruction des Voies Aériennes Supérieures

20 INHALATION DE LIQUIDE GASTRIQUE Altération des reflexes protecteurs trachéobronchiques Effets résiduels des agents anesthésique Et Estomac plein li Chirurgie d urgence SNG >24h Hall J.C et al Respirology, 1996 ; 1:

21 MICRO-INHALATION ENCOMBREMENT ATELECTASIE SURINFECTION BRONCHIQUE PNEUMOPATHIE INFECTIEUSE

22 COMPLICATIONS PNEUMOPATHIE 3eme cause de sepsis post-opératoire 83% des cas survient dans les 3 premiers jours Hall JC. Chest Lié à des inhalations dans un tiers des cas Martin LF. Arch Surg 1984;119: germes de la flore oro-pharyngée

23 COMPLICATIONS SYNDROME DE MENDELSON Inhalation de liquide gastrique Complication rare mais gravissime ++ Pendant l anesthésie ou post-op précoce Dysfonctionnement carrefour aérodigestif Trouble de la conscience Lésion directe de la membrane alvéolaire SDRA surinfection secondaire dans 20 à 30% des cas

24 CONCLUSION Conséquence Respiratoires majeures Risque important de complications respiratoire post-opératoireopératoire Recherche nécessaire des terrains à risque Prévention +++

25 PREVENTION PRE-OPERATOIRE Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie i Moller et al Lancet 2002 Traitement de l obstruction bronchique si BPCO, β2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés +/- systémiques Kabalin CS. Arch Intern Med 1995 ) Education respiratoire, manœuvres d expansion pulmonaire, entraînement toux (Smetana et al N Engl J Med 1999 Éviter les périodes à risque ( Exacerbation BPCO, )

26 PREVENTION PER-OPERATOIRE Limiter la chirurgie à < 3 h Anesthésie péri-médullaire éi éd i per-operatoire Éviter le pancuronium Préférer éée la acoelioscopie oscop e Rodgers A. BMJ 2000 Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997 Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992

27 PREVENTION POST-OPERATOIRE Physiothérapie i : spirométrie i incitative, it ti ventilation volontaire profonde CPAP Position assise (Celli BR,et coll. Am Rev Respir Dis 1984) Bonne analgésie post op : modalités débatues. Ballantyne JC, Anesth Analg 1998 Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au p yg p réveil

28 Etude multicentrique incluant 933 patient ASA II et plus devant subir chirurgie abdominale Compare PCA morphine et PCEA Diminution des complications respiratoires dans le groupe PCEA (23%) Vs PCA (19%) Pas de différence de morbidité à J 30 Pas de différence de Mortalité à J30 Martin LF. Arch Surg 1984;119: 379