Le diabète gestationnel PAR: DR. L. GUAY ET CATHERINE SAVARD-WOODS RII MAI 2009

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1 Le diabète gestationnel PAR: DR. L. GUAY ET CATHERINE SAVARD-WOODS RII MAI 2009

2 Horaire de l après midi 1) Présentation 12h30 2) Clinique GARE (Lyne Ouellet) 3) PICO sur les crampes en grossesse ( Dr Kaced ) 14h00 4) Révision des dossiers obstétricaux 14h30

3 Objectifs 1) Définition et prévalence 2) Objectifs et conséquences du dépistage 3) Dépistage 4) Critères diagnostiques 5) Traitement 6) Surveillance périnatale 7) Risques périnataux 8) Diabète préexistant 9) Résumé et conclusions

4 Définition et prévalence Définition: Intolérance au glucose qui commence ou qui est remarquée durant la grossesse Prévalence: Varie d une population à l autre 3,5 à 3,8% dans la population en générale 8,0 à 18% chez les autochtones

5 Objectifs et conséquences possibles du dépistage A) Réduction de la mortalité périnatale Aucune étude récente le confirme Études récentes: biais d étiquetage

6 Objectifs et conséquences (suite) B) Diminution du taux de macrosomie Macrosomie associée à la dystocie des épaules et du travail "...données assez cohérentes démontrant un lien entre le dépistage et le traitement du DSG et une incidence réduite de macrosomie." " le traitement du DG réduisait le nombre de macrosomies, mais que le taux de traumatisme de naissance restait le même."

7 Objectifs et conséquences (suite) C) Réduction de la pré-éclampsie (PÉ) On sait qu il y a une augmentation de l incidence de PÉ chez les femmes qui ont le diabète avant leur grossesse. Les rapports sur l effet du DG sur les troubles liés à l hypertension pendant la grossesse sont contradictoires Donc, aucun résultat concluant!

8 Objectifs et conséquences (suite) D) Réduction du taux de césarienne Malgré la diminution de l incidence de macrosomie avec le traitement du DG, il n y a pas de diminution du taux de césarienne

9 Objectifs et conséquences (suite) E) Blessure au plexus brachial (BPB) Le DG est un facteur de risque indépendant de BPB comportant un RR de 1,9 à 3,19 Une référence à un DG est faite que dans 6 à 10% des cas de BPB 80 à 90% des lésions sont résolues en < 1 an donc l incidence globale des atteintes de naissance permanentes après une dystocie des épaules est de 1,6%. Donc, aucune donnée ne prouve que le traitment du DSG entraîne une importante de l incidence des BPB permanentes

10 Objectifs et conséquences (suite) F) Réduction des complications métaboliques Il est démontré que: une glycémie maternelle N durant le travail le risque d hypoglycémie,d hypocalcémie, d hyperbilirubinémie et de polycythémie. BB macrosomes (sans DG) courent les mêmes risques. Pas encore démontré que les NN non-macrosomes de mères avec DSG aient un risque sensiblement accru de complication métabolique.

11 Objectifs et conséquences (suite) G) Prévention des effets à long terme du DG risque d avoir Db 2 et l importance varie selon groupe ethnique Globalement 40% (70% chez autochtones) Aucune preuve que le traitement du DG puisse diminuer ce risque Par contre, avantage à tirer du dépistage du DG (diagnostique précoce Db 2: impact sur MCAS, etc.) Rares résultats indiquent une de l incidence du Db et de l obésité chez les enfants nés de mères avec DG, mais on ne connaît pas l effet à long terme du traitement in utero.

12 Objectifs et conséquences (suite) En résumé, le véritable objectif du diagnostique et du traitement du DSG est: Diminuer les traumatismes de naissance et les troubles métaboliques néonataux immédiats

13 Le diabète gestationnel DÉPISTAGE

14 Méthodes de dépistage 1) Glucose sanguin à jeûn ou aléatoire Bien toléré, pas cher, peu étudié car peu reproductible 2) Test de provocation du glucose (50g) suivi par l HPGO (75g) Administrable quelle que soit l heure du jour ou le moment du dernier repas

15 Méthodes de dépistage 3) L HPGO 75g Utilisé comme épreuve diagnostique Recommandée par l OMS Pratiquée partout (moins populaire en Amérique) Doublerait le nombre de cas diagnostiqués sans aucun bénéfice clinique 4) L HPGO 100g Recommandé par ACOG (2001)

16 Dépistage Sélectif ou universel? Dépistage basé uniquement sur les facteurs de risques: sensibilité 63% spécificité 56% Donc 37 à 50% des DSG peuvent être manqués

17 Dépistage/Recommandations SOGC À l heure actuelle, il n est pas possible de recommander une approche unique pour le dépistage du DSG puisqu il n existe pas de résultat scientifique démontrant l effet favorable d un programme de dépistage à grande échelle. Chacune des approches suivantes est acceptable:

18 Dépistage Dernières lignes directrices canadiennes (2002) Dépistage systématique des femmes, entre 24 et 28 e semaine avec un 50 g, sauf si critères de faible risque suivant tous rencontrés: Âge maternel < 25 ans Race blanche IMC < ou = 27 Ø ATCD DG ou d intolérance au glucose Ø ATCD familiaux de Db chez parents du 1 er degré Ø ATCD d issues de grossesse indésirables liées DG

19 Dépistage L Association Canadienne du Diabète (2008) recommande: Dépistage universel entre 24 et 28 e semaine pour toutes les femmes enceintes (50 g). Faire l épreuve de dépistage durant le 1 er trimestre en présence de facteurs de risque multiples Si négatif, refaire pendant les autres trimestres

20 Dépistage Facteurs de risque: Diagnostic antérieur de DG Accouchement d un enfant de poids élevé Membres d une population à risque (autochtone, hispanique, sudasiatique, africaine) Âge > 35 ans Obésité (IMC > 30) SOP et/ou hirsutisme Acanthosis nigricans Prise de corticostéroïdes

21 Dépistage Un nombre réduit, mais important, d obstétriciens canadiens et de centres ont comme politique de ne pas faire le dépistage du DG. Ceci est acceptable jusqu à ce que de vastes études démontrent un avantage au dépistage systématique. Cependant, il n y a pas de données qui suggèrent de cesser le dépistage systématique dans les centres où il est déjà pratiqué.

22 Dépistage/ Mes recommandations Continuer le dépistage systématique de toutes les femmes enceintes entre 24 et 28 semaines avec un 50 g Le faire au 1 er trimestre en présence de facteurs de risques multiples(2&+) avec un 50 g aussi Répéter le test aux autres trimestres si négatif au 1 er trimestre.

23 Dépistage/ Algorythme (ACD)

24 Critères diagnostiques Gluco à jeûn ou aléatoire À jeûn > 7,0 Aléatoire > 11,1 (à confirmer un autre jour) 50 g Glycémie après 1 hr 7,8 à 10,2 75g > ou = à 10,3 DG

25 Critères diagnostiques 75 g À jeûn > ou = 5,3 1 hr > ou = 10,6 2 hr > ou = 8,9 100 g A jeûn > ou = 5,8 1 hr > ou = 10,6 2hr > ou = 9,2 3 hr > ou = 8,0 2 valeurs ou plus d anormales 2 valeurs ou plus d anormales

26 Diabète gestationnel TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE

27 Prise en charge / glucomètres En général 3 à 4 fois par jour Peut aller jusqu à 7 fois par jour à l occasion Clinique Gare : 1 jour AC, 1 jour PC (1 h) Efficacité de l auto surveillance > aux épreuves de labo intermittentes

28 Prise en charge/objectifs glycémiques Pré prandiale mmol/l Post prandiale 1h mmol/l Post prandiale 2h mmol/l Eviter des valeurs AC < 3.8 mmol/l PC < 5.0 mmol/l HbA1c Inférieur ou = 6.0%

29 Prise en charge/uridips des corps cétoniques Association Canadienne recommande uridip 1 à 2 fois par semaine, le matin. (insulino-traités) Cétose de jeune fréquente en grossesse et peut être nuisible pour le fœtus. Si élevés, ajustement de la diète

30 Prise en charge/planification des repas Distribution des apports caloriques Hydrates de carbone 50% Protéines 20% (25%) Lipides 30% (25%) Vitamines? Attention à Ca, A folique, fer

31 Prise en charge/gain pondéral optimal IMC avant grossesse gain souhaitable < kg (28-36lbs) kg (24-30lbs) > kg (18-22lbs)

32 Taux optimal de gain de poids 1 er trimestre 0.5 à 1 kg 1 à 2 lbs au total 2 ième et 3 ième 0.2 à 0.5 kg / semaine 0.5 à 1 lb / semaine

33 Traitement/Activité physique Excellente façon d améliorer le contrôle de la glycémie Devrait faire partie du plan de traitement (attention à l intensité!) Prépare à l accouchement

34 Traitement par la diète La plupart des patientes avec DB gestationnel au 3 ième trimestre répondent à la diète seulement. Diète optimale non encore établie mais - gain pondéral convenable - apport nutritionnel adéquat - 3 repas + 3 collations

35 Traitement/Thérapie à l insuline En présence de diabète gestationnel, si la thérapie nutritionelle ne permet pas à elle seule d atteindre les objectifs glycémiques en 2 semaines, il faut instaurer l insulinothérapie ( catégorie D, consensus)

36 Traitement / Thérapie à l insuline Lorsque l on instaure l insulinothérapie, il faut considérer l administration de jusqu à 4 injections par jour. ( catégorie A, niveau 1A)

37 Thérapie à l insuline Ajustement méticuleux nécéssaire Le risque d hypoglycémie augmente avec la croissance du fœtus Le régime dinsuline doit constamment être modifié pour s ajuster à la résistance croissante à l insuline au cours de la grossesse

38 Thérapie à l insuline; Comment? Si > 20% des gluco PC inadéquats, débuter avec 4-8 unités d humalog AC (lispro) Si plus de 10 U requises au souper, ajouter 6-12 U NPH AC au déjeuner Si > 10% des gluco à jeun > 5.3,6-8 U NPH hs

39 Hypoglycémiants oraux La plupart des hypoglycémiants oraux traversent la barrière placentaire et stimulent l hyperinsulinémie fœtale Le glyburide ne semble pas la traverser Tant que d autres études n aurons pas démontré que le glyburide est aussi sûr que l insuline, il ne faut pas l administrer aux femmes enceintes. En 2009, glyburide sécure mais pas approuvé

40 Suivi périnatal obstétrical Décompte des mouvements fœtaux - À partir de la 26 ième semaine - 6 mouvements et + en 2 heures (SOGC 09) - 15 mouvements par jour(gare-canada) Test de réactivité fœtale (TRF-NST) - 2 X / semaine sem et + (DGI) et à partir de 36 semaine pour DBG sous diète (Americain)

41 Suivi périnatal obstétrical (GARE) TRF-NST (suite) -Clinique GARE Sous diète: semaines q 2 semaines >36 semaines q 1 semaine Echo PBP q 4 semaines À l insuline : semaines q 1 semaine Echo PBP q 2 semaines Recommandations américaines ECHO+PBP q 1 sem

42 Surveillance / Caractéristiques des MF Âge gestationnel : Pas avant la viabilité Débuter entre 26 ième & 32 ième Non perception : 10 à 13% des femmes Position inclinée Pas influencé par activité, alimentation Diminués par tabac, dépresseurs, narcotiques et corticostéroides N augmente pas le stress des patientes ( SOGC 2009)

43 Surveillance / DMF ATCD obstétricaux et conditions actuelles de la grossesse associés à une hausse de la morbidité/mortalité périnatales en présence desquels la surveillance fœtale antepartum pourrait s avérer bénéfique (SOGC 2009) - trouble hypertensif de la grossesse - diabète pré-grossesse - DG traité à l insuline - diminution des mouvements fœtaux - suspicion d oligo/polyhydramnios

44 Surveillance / Algorythme du DMF

45 Surveillance fœtale selon les évidences Décompte des mouvements fœtaux (DMF) Pour les diabète pré grossesse et les DGI Pas d évidence pour Intolérance au glucose et Le DB gestationnel sous diète Examen de réactivité fœtale (ERF) Idem Profil biophysique (PBP) Évidence pour le DB pré-grossesse & insulino Tx Doppler de l artère utérine si (type 1 Cx) Doppler de l art.ombilicale si suspicion de RCIU

46 Examen de réactivité fœtale

47 Surveillance ante-natale.réflexion DG sous diète Un ERF + PBP à 28 semaine et selon la clinique par la suite Diabète insulino- traité DMF à partir de la 26 ième semaine ERF 2 fois/semaine après 32 semaines PBP aux 2 semaines

48 Surveillance / glucomètres Le DB gestationnnel et l intolérance au glucose non traités augmentent la morbidité maternelle et périnatale et un Tx intensif est associé à des risques équivalents aux populations contôles À considérer que certaines ptes sont des DB 2 non connues (malformations...) Objectifs de glucos sont les mêmes, peu importe le type de diabète en grossesse (pré & post) Hypoglycémie nocturne plus fréquentes en grossesse, donc gluco la nuit parfois nécessaires

49 Cycles glycémiques; GARE

50 Journal des glycémies capillaires

51 Risques maternels Possibilité d accouchement par césarienne Risque accru d infection urinaire Risque de développer une hypertension induite par la grossesse

52 Risques pour l enfant Macrosomie* Dystocie des épaules* (prédictible= 30%) Hypoglycémie néonatale*( À long terme risque plus élevé d obésité et de diabète) Ictère néonatal prolongé( 2X + que dans population générale) multifactoriel= polycythémie +prématuritée Hypocalcémie* (hyoparathyroidie fonctionnelle) Syndrome de détresse respiratoire* Cardiomyopathie** Polycytémie*

53 Problèmes respiratoires Années 1970: amélioration des soins périnataux et possibilité d induire et de choisir le mode d accouchement a résulté en une diminution dramatique du Dx de SDR De 31% à 3% (Taeusch,1979)

54 Maturité pulmonaire Dans une grossesse non diabétique Maturité pulmonaire semaines À 37 semaines, 99% sont matures Dans une grossesse diabétique On ne peut assumer que le risque de SDR soit passé avant 38.5 semaines

55 Morbidité périnatale Table 1. Perinatal Morbidity Rates in Diabetic Pregnancy Morbidity Gestational Diabetes Type 1 Diabetes Type 2 Diabetes Hyperbilirubinemia 29% 55% 44% Hypoglycemia 9% 29% 24% Respiratory distress 3% 8% 4% Transient tachypnea 2% 3% 4% Hypocalcemia 1% 4% 1% Cardiomyopathy 1% 2% 1% Polycythemia 1% 3% 3% Adapted from California Department of Health Services, 1991

56 Mortalité périnatale Réduction de 30X le risque de mortalité périnatale depuis arrivé de l insuline (1922) et les soins intensifs périnataux des années Ce risque est tout de même le double dans la population diabétique ( type 1 et 2)

57 Induction de la grossesse-db Une étude (Kjos,1993) a démontré que l induction à 39 semaines ou fin de 38 ième semaine peut réduire le risque de macrosomie sans augmenter le taux de C/S Si non macrosome et contrôle parfait,aller ad 41 semaines peut-être considéré. Aller au-delà de 41 serait imprudent Si 4000g ou circ abdo> ou= circ cranienne; considérer induction Si > ou = 4500 g offrir C/S (USA + workshop 08) 5000g ««««(SOGC)

58 Induction de la grossesse-db (suite) Une induction avant 38.5 semaine sans raison médicale devrait faire l objet d une évaluation de la maturité pulmonaire Typiquement la 39 ième semaine ou après est l âge gestationnel optimal pour l induction d une grossesse avec diabète EN résumé: On essait de sélectionner le bon timing pour réduire les échecs d induction (Bishop) et prévenir les traumas de naissance et les morts in utéro.

59 Suivi après accouchement HGPO 75 gr 2 hrs 6 semaines pp et dans les 6 mois post partum Gare: 6 semaines pp et RV avec l interniste pour les patientes traitées avec insuline. Le meilleur prédicteur de DB = glucose à jeun élevé durant la grossesse TSH 6 mois pp pour les Type1 Allaitement maternel

60 Risques à long terme chez l enfant Diabète pré-existant et DBG hausse du risque d intolérance au glucose À la puberté et après L allaitement maternel peut réduire ce risque Dans certaines populations (Pimas) 70 % de DB type 2 entre 25 & 35 ans*

61 Planification des grossesses futures Les femmes qui ont déjà présenté un DBG, une anomalie de la glycémie à jeun, une intolérance au glucose doivent planifier leur grossesse avec l équipe soignante Pour réduire le risque d anomalie congénitale: 75 gr 2h +acide folique

62 Le diabète pré-existant Equipe multidisciplinaire (endocrino,gynéco,diététicienne) Cesser HGO et débuter insuline avant la conception (éviter grossesse si HbA1c sup à 6.5%) Multivitamines +Acide folique 5 mg 3 mois avant la conception et les 12 premières semaines Evaluation ophtalmologique avant grossesse, 1 ier trimestre et dans l année post partum Dépistage de la néphropathie pré-conception Faire echographie cardiaque fœtale au début du 2 e trimestre

63 Diabète pré-existant-objectifs de gluco Avant grossesse HbA1c <ou= 7.0 (si possible 6.0) Pendant grossesse Hb A1c < ou = 6.0 (normal) gluco AC 3.8 à h PC 5.5 à h PC 5.0 à 6.6 Avant collation du coucher 4.0 à 5.9

64 Conclusions dépistage glycémie au hasard en T1 pour toutes nos patientes 50gr en T1 pour nos patientes à risque 50 gr en T2 pour toutes nos patientes Si 50 gr POSITIF, faire un 75 gr En post partum : 75 gr 6sem à 6 mois PP pour toutes les patientes avec DB gestationnel

65 Conclusions surveillance DG sous diète Un ERF + PBP à 28 semaine et selon la clinique par la suite Diabète insulino- traité DMF à partir de la 26 ième semaine ERF 2 fois/semaine après 32 semaines PBP aux 2 semaines

66 QUESTIONS? MERCI DE VOTRE PARTICIPATION