Dr Cogan Alexandra St Pierre Juin seminaires iris

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1 Dr Cogan Alexandra St Pierre Juin 2014

2 Plan Introduction Modifications physiologiques Etiologies Conséquences obstétricales Evaluation et prise en charge Conclusions

3 Introduction Trauma = principale cause non obstétricale de mortalité 6 à 7 % des grossesses Evaluation = challenge Grossesse=modifications anatomiques et physiologiques

4 Croissance utérine

5 Croissance utérine Fonction âge gestationnel

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7 Croissance utérine Fonction âge gestationnel Refoulement viscères

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9 Croissance utérine Fonction âge gestationnel Refoulement viscères Compression VCI

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11 Croissance utérine Fonction âge gestationnel Refoulement viscères Compression VCI Augmentation flux sanguin utérin (> 600 ml/min)

12 Croissance utérine Fonction âge gestationnel Refoulement viscères Compression VCI Augmentation flux sanguin utérin (> 600 ml/min) Vasodilatation pelvienne

13 Modifications cardiovasculaires Hypervolémie

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15 Modifications cardiovasculaires Hypervolémie Anémie physiologique Augmentation du de bit cardiaque Augmentation volume d e jection systolique de 30 % Augmentation fre quence cardiaque (15 a 20 bpm a terme)

16 Modifications système respiratoire Augmentation besoins en oxygène (20 à 30%) Augmentation fréquence respiratoire PaO 2 ( mmhg) PCO 2 (27-32 mmhg)

17 Traumatisme abdominal

18 Etiologies Accident de roulage

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20 Etiologies Accident de roulage Violence domestique

21 Etiologies Accident de roulage Violence domestique 1%-20% femmes enceintes 1 Apparaît ou augmente pendant la grossesse 1 St Pierre 2008: 11% 2 Dépistage systématique en prénatal 1 Gazmararian JA et al, JAMA, Jeanjot et al, J Womens Health. 2008

22 Etiologies Accident de roulage Violence domestique Chute

23 Etiologies Accident de roulage Violence domestique Chutes Laxité ligamentaire Prise de poids Modification du centre de gravité 1 femmes enceinte sur Dunning K et al, Matern Child Health J, 2010

24 Etiologies Accident de roulage Violence domestique Chute Traumatisme pénétrant (arme à feuarme blanche) Mortalité maternelle moindre (5%) 1 Mortalité fœtale élevée (41 à 71%) 2 1 Obstet Gynecol Clin North Am Buchsbaum HJ. Trauma in pregnancy, 1979

25 Etiologies Accident de roulage Violence domestique Chute Traumatisme pénétrant (arme à feuarme blanche) Brûlures

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32 Conséquences Complications obstétricales Lésions fœtales Lésions maternelles

33 Conséquences obstétricales Décollement placentaire

34 Décollement placentaire

35 Décollement placentaire Incidence 1,3% 40-66% si trauma abdominal sévère 1 Symptômes et signes : Sensibilité abdominale ou utérine Saignements vaginaux Contractions utérines Monitoring fœtal pathologique Examens complémentaires (biologie, échographie) Diagnostic=clinique 1 Schiff MA et al, Am J Epidemiol. 2005

36 Décollement placentaire Etude rétrospective Juillet 87-octobre cas Symptômes peu spécifiques Aucune complication obstétricale si: Absence de symptômes Monitoring fœtal normal VPN 100% Connolly et al, Am J Perinatol. 1997

37 Conséquences obstétricales Décollement placentaire Hémorragie foetomaternelle

38 Hémorragie foetomaternelle

39 Hémorragie foetomaternelle Risques: Allo-immunisation (RhD, RhC, Kell, M, ) Risque anémie fœtale > 80 ml Risque mortalité fœtale > 100 ml Quantification : test de Kleihauer Samadi R et al, J Perinatol 1999

40 Test Kleihauer - Betke

41 Test Kleihauer - Betke

42 Test Kleihauer - Betke Quantifier l hémorragie foetomaternelle 1 HF/10000 HM = 0,5 ml sang fœtal!! HbF maternelle résiduelle (électrophorèse Hb)

43 Rhogam Prévention alloimmunisation Anti-D 300μg immunoglobulines IgG anti-d détruisent GR RhD + 300μg = 30 ml sang fœtal Adapté / Kleihauer Max 5 x 300 μg IM / 24h Max 600 μg IV/8h

44 Rhogam Systématiquement à 28 sem A l accouchement si bébé Rh D pos Chaque situation à risque Endéans 72h Efficace 30 jours

45 Conséquences obstétricales Décollement placentaire Hémorragie foetomaternelle Rupture utérine

46 Conséquences obstétricales Décollement placentaire Hémorragie foetomaternelle Rupture utérine Douleur utérine < contracture Choc Hémorragie intra-abdominale Hémorragie vaginale Souffrance fœtale aigue Décès foetal

47 Conséquences obstétricales Décollement placentaire Hémorragie foetomaternelle Rupture utérine Rupture prématurée de la poche des eaux

48 Conséquences obstétricales Décollement placentaire Hémorragie foetomaternelle Rupture utérine Rupture prématurée de la poche des eaux Accouchement prématuré

49 Conséquences obstétricales Décollement placentaire Hémorragie foetomaternelle Rupture utérine Rupture prématurée de la poche des eaux Accouchement prématuré Décès fœtal

50 Conséquences obstétricales Décollement placentaire Hémorragie foetomaternelle Rupture utérine Rupture prématurée de la poche des eaux Accouchement prématuré Décès fœtal Cf supra Traumatisme direct (fractures, trauma pénétrant) Hypotension maternelle sévère

51 Evaluation et prise en charge Sévérité du traumatisme Mineur hématome léger, contusion, lacération, Majeur choc direct, trauma pénétrant, polytrauma, Age gestationnel Croissance utérine Viabilité foetale

52 Evaluation et prise en charge 1) Traumatisme mineur < 15 sem: rien sem: RCF 1 > 24 sem: 2 Examen clinique complet Echographie Monitoring fœtal + tocométrie (Kleihauer) 1 Cahill AG et al, Am J Obstet Gynecol Pearlman et al, Am J Obstet Gynecol. 1990

53 Evaluation et prise en charge 2) Traumatisme majeur Transfert centre adapté But = stabiliser mère Guidelines = patientes non enceintes

54 Evaluation et prise en charge Maternel Stabilisation ABC Tilt G O 2 Biologie Accès périphériques Hémato coagulation - groupe sanguin RAI Test Kleihauer Examen urinaire (exclure hématurie)

55 Evaluation et prise en charge Maternel Imagerie Echographie AG, localisation placenta, liquide intraabdominal) CT abdo (< 0,05 Gy) 1 IRM Traitements Perfusions >< vasopresseurs Rhogam si Rh D nég Laparotomie SN Feliciano(ed), Trauma, 2008

56 Evaluation et prise en charge Fœtal < 24 semaines Vérifier RCF (doptone, US) > 24 semaines Monitoring fœtal continu (! RC maternel) Min 4 heures 1 Celestone (maturation pulmonaire fœtale 34 semaines) Mendes-Figueroa H et al, Am J Obstet Gynecol, 2013

57 Evaluation et prise en charge Césarienne Mort maternelle imminente Echec de réanimation > 4 minutes 1 Patiente stabilisée ET monitoring pathologique Per-laparotomie 1 Katz V et al, Am J Obstet Gynecol 2005

58 PRESENT - ABC - O2 - Tilt G si AG > 20 semaines - Voies d accès périph - Labo: EHC-Coag-Groupe-RAI- Kleihauer - Monitoring fœtal continu si viable - Tocométrie - Césarienne si échec réa > 4 min Patiente stabilisée - US fœtal - Examens complémentaires (EMU-Ctabdo- ) Evaluation état maternel - Arrêt cardiaque et/ou respiratoire - Inconsciente - TA<80/40 mmhg ou RC <50 ou >140 bpm - RCF <110 ou >160 bpm Laparotomie Césarienne Surveillance avec/sans monitoring continu - Voies d accès périph - Labo: EHC-Coag- Groupe-RAI- Kleihauer - Monitoring fœtal continu si viable - Tocométrie Trauma maternel > trauma mineur PRESENT ABSENT ABSENT < 15 sem: rien < 24 sem: RCF > 24 sem: - US foetal - Monitoring fœtal - (Kleihauer)

59 Modifications physiologiques modifient la prise en charge But = stabiliser mère Aucun examen ou traitement postposé Rassuré si absence de douleurs/contractions absence de saignement monitoring normal

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